残疾军人安宁疗护服务流程、筛查工具、临终生存期评估、安宁疗护整体服务知情告知书

STYLEREF标准文件_文件编号T/XXXXXXX—XXXXSTYLEREF标准文件_文件编号错误!文档中没有指定样式的文字。

（规范性）

临终生存期评估临终生存期评估见表D.1。表D.1临终生存期评估排序号评估病情项目级差比例评估时间100%50%30%20%10%入院天入院天入院天1摄入平时正常量18平时半量以下9少量流质5少量啜饮3*仅口唇囫动12体能生活自主行走全自理18搀扶走

大部分自理

9大多卧床

自行用餐

5卧床能坐靠能交流

3*仅能肢体徐动、吞咽

13年龄（岁）<501050-69

570-79

380-90

2>90

14呼吸（次/分）正常10活动后气促5平卧时气促

3*>30或<10

2#张口或点头样15神志正常10淡漠眼神呆滞5嗜睡或烦躁

3*浅昏迷

2#深昏迷或见“回光返照”

16血压（收缩压）正常6<平时值20%3<100mmHg2*<80mmHg1#<70mmHg0.57脉搏（次/分）正常6>100或不齐3>120或<60

2*>160或<501#<45

0.58营养状态无消瘦6略有消瘦体重下降>10%

3轻度消瘦体重下降>20%

2中度消瘦体重下降>30%1重度消瘦体重下降>40%

0.59脏器状况无损伤4非重要脏器损伤2一个重要脏器损伤1.5二个重要脏器损伤1三个以上重要脏器损伤0.510体温（℃）正常4>37.1

2>38

1.5*>39或<36.21#>40或<35.70.511尿量（ml/日）正常4略减>700

2减少>400

1.5*少尿<4001#无尿<1000.512水肿无4下肢水肿

2全身水肿

1.5伴胸、腹水1胸、腹水版呼吸限制

0.5共计

表D.1临终生存期评估（续）注1：上表中含有“*、#”格为限定警示内容，符合“*”内容3项以上或者符合“#”2项以上者，可确定病情已进入濒临死亡阶段，预计生存期约在3天。注2：重要脏器针对说明延续有明显影响的脏器，如心、肝、肺、肾、脑，损伤包括脏器转移和/或功能衰（减）竭。注3：血压的平均值指发病以前，血压在同样条件下的平均（3次以上）测值。注4：“回光返照”指患晚期癌症或其他衰竭性疾病的病人，在临终弥留时，出现短期的“食欲增加、精神亢奋、神志转清、开口说话、思维清晰、肢体徐动”等现象，约1-3天后病情急转，出现死亡。注5：“下肢水肿”指腿、足部任一侧、段的水肿，“胸腹水伴呼吸限制”指大量胸、腹水时引起的呼吸困难。注6：某些出入院病人，病情尚不稳定，如颅内压增高、严重感染、高热，需待急症病况得到控制，方能比较准确的评估，本评估所得结果建立在安宁护理和缓和医疗的基础之上。

（规范性）

安宁疗护整体服务知情告知书安宁疗护整体服务知情告知书见表E.1。表E.1安宁疗护整体服务项目知情告知书科室性别年龄病历号我们通过与医护人员的详细沟通，已充分知晓并接受执行下列内容：1.姑息医学/安宁疗护服务是尽可能缓解患者的身心痛苦，并提高患者的生存质量。2.姑息医学/安宁疗护服务团队包括执业医师、执业护士、康复技师等，团队成员将会尽可能地满足患者及近亲属的照护需求。3.在姑息医学/安宁疗护患者及家属享有的特殊服务项目有：芳香治疗心理慰藉音乐疗法哀伤支持尊严治疗姑息性镇静治疗技术难治性癌痛综合治疗技术姑息医学/安宁疗护专科整体评估4.以上治疗的目的是改善患者的痛苦症状，舒缓患者及家属的心理压力，让患者及家属得到来自“心身灵社”的五全服务。患者签字签名日期年月