26年老年心动过速应急流程课件

26年老年心动过速应急流程课件演讲人课程基础认知与核心原则01不同类型老年心动过速的针对性应急处置02初始评估与分流应急流程03老年心动过速应急处置的特殊注意事项与风险防控04目录各位同道，大家好，我是从事老年心血管急诊临床工作18年的主治医师，从业这么多年，我见过太多因老年心动过速应急处置不规范导致的不良预后，也积累了不少一线实操的经验教训。近年来我国老龄化进程不断加快，60岁以上老年人群心动过速的急诊接诊量年增长超过12%，由于老年人生理代偿能力差、合并基础疾病多，心动过速发作后短时间内即可诱发急性心衰、心源性休克甚至猝死，规范清晰的应急流程是保障患者安全、改善预后的核心支撑。接下来我将从基础认知、初始评估、分类处置到风险防控，由浅入深为大家梳理完整的应急处置流程。01课程基础认知与核心原则1老年心动过速的定义与流行病学成人心动过速的定义为安静状态下心率超过100次/分，本课程讨论的核心人群为年龄≥65岁，满足上述心率标准的快速性心律失常患者。流行病学数据显示，我国65岁以上老年人群心动过速的发病率约为27.8%，其中最常见的类型为房颤伴快心室率，占比超过45%；其次为窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、室性心动过速。室性心动过速虽然临床占比不高，但猝死率超过30%，是临床应急的重点关注对象。2老年心动过速的临床特殊性和中青年人群相比，老年心动过速的临床特点存在显著差异，这也是我们应急处置需要特殊调整的核心原因。第一是症状不典型，我刚工作第三年就碰到过一个78岁的男性患者，发作房扑伴150次/分心室率，全程没有明显心慌症状，只是主诉乏力、走路喘，子女一开始以为是老慢支犯了，在家拖了一天才送过来，进来的时候已经出现轻度心衰了。很多老年患者因为神经传导功能退化，对心率增快的敏感性下降，首发症状往往是头晕、乏力、跌倒、喘憋，很少有典型的心悸表现，非常容易漏诊。第二是基础疾病重叠率高，80%以上的老年心动过速患者合并高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺等一种以上基础疾病，发作后代偿能力差，心率增快会显著增加心肌耗氧，短时间内就会加重原有病情。第三是药源性诱发占比高，老年患者平均每天服用5种以上药物，氨茶碱、喹诺酮类抗生素、部分复方感冒药、甚至部分保健品都可能诱发心动过速，临床上经常碰到隐匿性药源性发作的案例。3老年心动过速应急处置的核心原则结合多年临床经验，我们把老年心动过速应急的核心原则概括为三句话：第一是先评估后处置，永远不要上来就推药降心率；第二是先保命后治病，优先稳定血流动力学，再处理心律失常本身；第三是个体化干预，不照搬中青年人群的处置方案，根据老年人的肝肾功能、基础疾病调整用药和处置强度。明确了基础认知和核心原则后，我们接下来进入应急流程的第一个核心环节，也就是院前或急诊接诊时的初始评估与分流，这一步直接决定后续处置方向，绝对不能出错。02初始评估与分流应急流程1第一阶段：10秒快速初始识别接诊老年心动过速可疑患者后，我们首先要在10秒内完成核心生命体征的判断，核心顺序是先看意识、再摸脉搏、再测血压，不要先问病史耽误时间。1第一阶段：10秒快速初始识别1.1意识与循环状态判断首先判断患者意识是否清楚，有没有呼之不应、烦躁不安的表现，观察口唇有没有发绀、有没有呼吸困难，触摸桡动脉或者颈动脉搏动，判断脉搏是否齐整，初步计数心率。我去年急诊值夜班，凌晨两点接诊了一个76岁的女性患者，子女说老人在家胸闷大半天，以为是胃病，过来的时候老人已经出冷汗，我一摸颈动脉搏动快且弱，测血压只有82/46mmHg，立刻安排进抢救室，一做心电图是室速，马上处置，才把人救过来，要是先问病史做检查，耽误几分钟后果不堪设想。1第一阶段：10秒快速初始识别1.2快速病史采集要点初步生命体征稳定后，1分钟内完成核心病史采集，重点问四个问题：第一，这次发作多久了，之前有没有类似发作，原来有没有心律失常病史；第二，最近有没有停药，比如原来吃的控制心率的药有没有自行停用；第三，最近有没有加用新药，有没有发烧、拉肚子、进食量减少的情况；第四，原来有没有冠心病、心衰、慢阻肺这些基础疾病。1第一阶段：10秒快速初始识别1.35分钟内完成12导联心电图检查不管是什么情况，只要怀疑心动过速，必须5分钟之内做完12导联心电图，必要的时候加做后壁导联或者右胸导联，排除心肌梗死诱发的心动过速。只有心电图才能明确心动过速的类型，单纯靠摸脉搏绝对不能确诊，我刚工作的时候就犯过这个错，把一位老人的室速当成了室上速，还好及时做了心电图纠正了处置方向，现在我只要碰到老年心率快的患者，第一件事就是安排做心电图，绝对不拖延。2第二阶段：分层分流处置根据初始评估的结果，我们把患者分为血流动力学不稳定型和稳定型，分别走不同的处置流程。2第二阶段：分层分流处置2.1血流动力学不稳定的判定标准只要符合以下任意一条，就判定为不稳定：第一，收缩压＜90mmHg，或者比基础血压下降超过40mmHg，且伴随组织灌注不足的表现；第二，出现意识障碍，比如嗜睡、谵妄、昏迷；第三，伴随持续胸痛、急性心肌缺血；第四，出现急性左心衰、肺水肿；第五，伴随血氧饱和度下降，吸氧不能纠正。2第二阶段：分层分流处置2.2不稳定型老年心动过速的即刻应急流程一旦判定为不稳定，按照以下流程立即处置：①立即给予高流量吸氧，建立至少两路通畅的静脉通路，连接持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度；②立即推备除颤仪、抢救车，确认除颤仪同步功能正常；③若无禁忌症，立即行同步电复律，起始能量根据心律失常类型调整：房扑100J，房颤、室上速150J，室速150-200J，一次复律不成功可以升高能量再次复律；④复律成功后立即评估生命体征，复查心电图，同时静脉给予维持用药，查找诱发因素，收入监护病房进一步治疗。我去年处理过一位81岁的冠心病老爷子，急性心梗后出现室速发作，血压掉到大半个，一次同步电复律就转复了窦性心律，后续调整药物后病情稳定出院，这个就是规范流程的效果。2第二阶段：分层分流处置2.3稳定型老年心动过速的处置路径血流动力学稳定的患者，不需要紧急电复律，我们接下来先明确心动过速的类型，查找诱发因素，再给予针对性的药物处置，这个过程中也要持续心电监护，一旦出现血流动力学不稳定，立刻转按不稳定型流程处置。完成初始评估分流后，接下来就是针对不同类型心动过速的针对性处置，这是应急流程的核心内容，我们分不同类型逐一梳理。03不同类型老年心动过速的针对性应急处置1窦性心动过速窦性心动过速是老年人群非常常见的类型，绝大多数都是继发性的，原发窦性心动过速非常少见。3.1.1临床特点：心率大多在100-140次/分，很少超过150次/分，多由明确的诱因诱发，比如感染发烧、脱水、心衰、贫血、甲亢、疼痛。3.1.2处置流程：第一，优先纠正诱因，这是核心，我上个月接诊一个78岁的肺炎老太太，发烧39度，心率125次/分，我们先给抗感染、补液降温，体温下来之后心率自己就降到80多次/分，根本不需要用降心率的药。如果诱因纠正后心率还是快，患者伴随明显胸闷症状，可以给予小剂量的选择性β1受体阻滞剂，比如比索洛尔1.25mg口服，或者美托洛尔缓释片12.5mg口服，绝对不要用大剂量，避免血压下降或者心动过缓。第二，避免使用对老年患者不良反应大的药物，比如大剂量维拉帕米、地尔硫卓这类非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，容易诱发低血压和心衰。2心房颤动伴快心室率这是老年人群急诊最常见的心动过速类型，占所有老年心动过速急诊的一半左右。3.2.1临床特点：心率多在120-180次/分，脉搏绝对不齐，很多患者合并血栓栓塞风险，应急处置的核心是控制心室率，评估转复指征，预防血栓并发症。3.2.2处置流程：第一，血流动力学不稳定的立即行同步电复律，和我们之前讲的流程一致。第二，血流动力学稳定的，根据基础疾病选择控制心室率药物：合并心衰、左室收缩功能不全的，首选西地兰，0.2mg缓慢静脉推注，老年患者肾功能减退，2小时后如果心率还是快，才可以再追加0.2mg，24小时总量不超过0.4mg，避免洋地黄中毒；合并冠心病、没有心衰的，可以选择小剂量β受体阻滞剂静脉推注；这里要特别提醒一个特殊情况，预激综合征合并房颤的患者，绝对不能用洋地黄、β受体阻滞剂，这些药物会加速旁路传导，导致心率更快，甚至诱发室颤，2心房颤动伴快心室率这种情况我们首选胺碘酮静脉滴注控制心率。我五年前碰到过一个预激合并房颤的患者，基层医院给了西地兰，转过来的时候心率已经到220次/分，血压开始掉，我们马上给胺碘酮，后来电复律才转过来，这个教训我一直记到现在。3阵发性室上性心动过速3.3.1临床特点：心率多在150-250次/分，节律规则，突发突止，很多患者既往有发作史。3.3.2处置流程：第一，首先尝试迷走神经刺激，这里要特别提醒老年患者的注意事项：禁止双侧同时按压颈动脉窦，容易导致脑缺血、晕厥，一定要单侧按压，按压5秒不行换另一侧，绝对不能同时按；咽部刺激诱发恶心的时候，要让老人头偏向一侧，避免呕吐误吸，不要刺激太剧烈。第二，迷走神经刺激无效的，给予药物处置，首选腺苷6-12mg快速静脉推注，起效快，代谢也快，但是老年患者容易出现一过性房室传导阻滞，推完之后要严密监护；也可以选择维拉帕米，但是合并心衰、低血压的老年患者不能用。4室性心动过速室性心动过速是最危险的老年心动过速类型，多数合并器质性心脏病，预后差。3.4.1临床特点：持续性室性心动过速（发作超过30秒）不管血流动力学是否稳定，都要立即处置，非持续性可以全面评估后再处理。3.4.2处置流程：第一，血流动力学不稳定的立即同步电复律，流程同前；第二，血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，150mg加入20ml生理盐水，10分钟缓慢推注，10-15分钟后如果没有转复，可以再推150mg，转复后以1mg/min的速度维持6小时，之后减量为0.5mg/min维持18小时，老年患者尤其是肾功能不全的，要适当减量，避免蓄积。第三，特殊类型尖端扭转型室速，绝对不能用胺碘酮，胺碘酮会延长QT间期，加重病情，要立即停用所有延长QT间期的药物，静脉补镁补钾，把血钾维持在4.5-5.0mmol/L，必要的时候用异丙肾上腺素或者临时起搏提升心4室性心动过速率。以上我们梳理了不同类型心动过速的处置流程，但是老年人群有其特殊的生理病理特点，应急处置中还有很多容易忽略的细节，这些细节直接决定预后，我们接下来梳理这些注意事项。04老年心动过速应急处置的特殊注意事项与风险防控1用药环节的个体化调整老年患者肝肾功能普遍减退，药物清除率下降，所以所有药物都要遵循“小剂量起始，缓慢加量”的原则，比如西地兰，中青年可以一次给0.4mg，老年初始就是0.2mg；胺碘酮维持量也要比中青年减少三分之一左右，绝对不能按说明书的全量给，非常容易出现药物不良反应。2常见不良事件的预防第一是跌倒，老年心动过速发作时心输出量下降，脑灌注不足，容易头晕跌倒，我科室十年前有过一个教训，一位72岁的室上速患者，发作后起来上厕所，跌倒导致股骨颈骨折，后来做了手术，恢复了半年才好，所以我们只要接诊心动过速发作的老年患者，一律要求卧床，拉起床栏，交代家属不能让患者自己起身活动。第二是误吸，刚才我们提到迷走神经刺激的时候，容易诱发呕吐，老年患者咳嗽反射差，非常容易误吸，所以操作的时候一定要头偏向一侧，准备好吸引器，一旦有呕吐立刻吸引。第三是血栓事件，房颤发作超过48小时的，复律前要评估血栓风险，没有紧急情况的话先抗凝再复律，避免脑栓塞。3隐匿性诱因的排查处置完心动过速之后，一定要仔细排查诱因，不能转复了就不管了。第一要排查药源性诱因，很多老人自己加用保健品、偏方、平喘药，都可能诱发心动过速，一定要仔细问用药史；第二要排查器质性诱因，我前年碰到一个79岁的老爷子，心动过速130次/分，没有胸痛，我们常规查了肌钙蛋白，结果明显升高，造影发现是后壁心梗，及时放了支架，要是只降心率不找诱因，就会耽误病情。老年很多急性心梗、心衰都是以心动过速为首发表现，一定不能漏。4转运过程的应急准备需要转往上级医院或者监护病房的患者，转运前一定要做好准备：建立好静脉通路，持续心电监护，带好除颤仪和抢救药物，转运途中密切监测生命体征，一旦出现病情变化立刻