工伤职工解除劳动关系协议书（表格样本）

工伤职工解除劳动关系协议书（表格样本）协议双方基本信息甲方（用人单位）单位名称：____________________

法定代表人：__________________

通讯地址：____________________

联系电话：____________________乙方（员工）姓名：________性别：____身份证号：____________________

岗位：________________

通讯地址：____________________

联系电话：____________________工伤事实确认1.工伤发生时间：年____月____日。

2.工伤认定情况：乙方于______年____月____日经[]人力资源和社会保障局认定为工伤（认定书编号：______）。

3.劳动能力鉴定：乙方于______年____月____日经[]劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残____级；

☐无护理依赖/☐有护理依赖；

☐停工留薪期确认为：______个月。解除前状况确认1.最后工作日：乙方正常工作至______年____月____日。

2.停工留薪期工资：甲方已支付乙方工资至____年____月____日，金额共计人民币：元（大写：）。

3.社保缴纳：甲方将为乙方缴纳社会保险（含工伤保险）至______年____月。协议主要内容详细约定一、劳动关系解除1.双方协商一致，自______年____月____日起正式解除双方的劳动关系。

2.乙方应于解除当日办理完毕离职交接手续。二、工伤待遇结算与赔偿（此为关键条款，请根据伤残等级勾选并填写）

☐（如未评上伤残）甲方同意支付给乙方一次性工伤待遇补助金合计人民币：________元。

☐（如有伤残等级）双方确认，甲方应支付/协助申领的工伤待遇如下：

1.一次性伤残补助金：由社保基金/甲方支付，金额：________元。

2.一次性工伤医疗补助金：由社保基金/甲方支付，金额：________元。

3.一次性伤残就业补助金：由甲方支付，金额：____元。

4.其他费用（医疗费、护理费、伙食费等）：元。

以上所有款项合计：人民币__________元（大写：）。

上述款项包含法律规定的因本次工伤及劳动关系解除所应支付的全部补偿/赔偿。三、其他劳动报酬结算1.工资：甲方支付乙方______年____月工资计人民币：________元。

2.未休年假工资：双方确认折算后共计人民币：________元。

3.其他应付款：如报销、奖金等共计人民币：________元。四、支付时间与方式甲方将于年____月____日前，将上述所有款项（合计：元）通过银行转账方式支付至乙方以下账户：

户名：开户行：__账号：________________五、离职交接1.乙方需归还甲方所有公司财物（如电脑、文件、工服、钥匙等）。

2.甲方为乙方出具《解除劳动合同证明》，并协助乙方办理社保减员及档案转移手续。六、免责声明乙方确认：收到上述款项后，就本次工伤事故及劳动关系的建立、履行、解除过程中产生的所有争议（包括但不限于工资、加班费、经济补偿金、工伤待遇、社会保险等）全部了结，互不追究。乙方自愿放弃向甲方主张任何其他权利（包括仲裁、诉讼、投诉等）的权利。双方签字确认甲方（盖章）：____________________

代表签字：____________________

日期：______年____月____日乙方（签字按手印）：____________________

日期：______年____月____日重要注意事项（供您参考）：关于赔偿金额：如果工伤发生在社保参保期间，一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金通常由社保基金支付，表格中的金额应指实际到账金额。如果未参保，则所有工伤赔偿款项均由公司（甲方）承担。请务必按照当地最新的工伤保险条例计算金额，建议咨询当地社保局或律师。关于一次性补助金的条件：根据《工伤保险条例》，只有5-10级伤残的职工，在主动提出解除或合同到期终止时，才能领取“一次性工伤医疗补助金”和“一次性伤残就业补助金”。1-4级伤残原则上不能解除劳动关系。关于“其他约定”：如果存在职业病、后续取钢板等医疗费用，建议在协议中明确约