医学26年：痛风诊疗进展解读 查房课件

1流行病学认知的26年变迁演讲人2026-05-02

流行病学认知的26年变迁01痛风诊断体系的进展02发病机制研究的核心进展03痛风治疗的进展04目录

医学26年：痛风诊疗进展解读查房课件各位规培医师、进修医师、实习同学，今天我们教学查房的主题就是痛风诊疗近26年的进展解读。我从1998年进入风湿科临床工作，至今正好26年，从我刚入行时一个月碰不到2例确诊痛风，到现在痛风占我日常门诊量的1/4，我亲眼见证了这个疾病从被忽视到被重视、从认知匮乏到手段丰富的整个发展过程。今天我会从流行病学、发病机制、诊断体系、治疗方案四个层面梳理26年来的核心进展，最后总结进展对我们日常临床工作的启示。01ONE流行病学认知的26年变迁

流行病学认知的26年变迁26年来我们对痛风疾病负担的认知发生了根本性改变，核心变化体现在两个方面：

1患病率的快速攀升我刚参加工作时，国内仅有的几项小规模流调显示，我国高尿酸血症患病率不足1%，痛风患病率不足0.5%，当时教科书甚至将痛风归为“西方发达国家的少见富贵病”，临床带教也只要求我们了解即可，不需要重点掌握。而根据2023年最新的全国多中心流调数据，我国目前高尿酸血症患病率已经达到16.7%，痛风患病率达到1.1%，总患病人数超过1700万，已经成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。我自己的临床感受非常直观：90年代末我管病房，一个季度能收3例痛风患者就已经算多，现在我们风湿科普通病房，每周都能收治5~6例初治或难治性痛风，这个增长速度超出了所有人的预期。

2疾病特征的显著转变过去我们对痛风的固有印象是“40岁以上中年男性的关节病”，但现在疾病谱已经发生了明显变化：第一是年轻化趋势显著，我们科室近年的统计数据显示，30岁以下的初治痛风患者占比已经超过30%，我上个月还收治了一例16岁的原发性痛风患者，18岁以下的青少年痛风现在已经不算罕见病例；第二是共病比例显著升高，目前80%以上的痛风患者合并至少一种代谢系统或心血管疾病，高血压、2型糖尿病、慢性肾病、冠心病的共病率超过60%。基于这些变化，我们现在已经不再把痛风当成一个单纯的关节疾病，而是需要长期管理的全身性代谢疾病，这个认知转变是26年来痛风诊疗领域第一个核心进步。02ONE发病机制研究的核心进展

发病机制研究的核心进展流行病学的变化推动了基础研究的深入，26年来我们对痛风发病机制的认知也发生了质的飞跃：

1尿酸代谢的遗传背景逐步明确26年前我们普遍认为，痛风就是高嘌呤饮食导致的“吃出来的病”，仅知道和嘌呤代谢异常有关，对遗传因素的认知几乎空白。近20年来通过全基因组关联研究，目前已经发现了至少30个和高尿酸血症、痛风相关的易感基因，其中最关键的就是尿酸转运体ABCG2和URAT1。研究证实，中国汉族人群ABCG2功能缺失突变的携带率超过30%，远高于欧洲人群，这种突变会导致肠道尿酸排泄障碍，因此同等血尿酸水平下，中国人比西方人更容易出现尿酸盐结晶沉积、诱发痛风，这个发现不仅解释了我国痛风患病率快速升高的内在原因，也为后续的个体化用药提供了遗传学依据。

2痛风性炎症的核心通路得以阐明26年前我们普遍认为，痛风急性发作就是尿酸结晶沉积在关节直接刺激组织引发的化学性炎症，这个认知停留在表面，无法解释很多临床现象：比如为什么部分患者血尿酸正常也会发作痛风，为什么炎症会自行缓解。1999年NALP3炎症小体通路被发现后，我们才明确了痛风发作的核心机制：尿酸结晶被关节内巨噬细胞吞噬后，会激活NALP3炎症小体，进一步切割产生大量IL-1β等促炎因子，触发级联炎症反应，才是引发关节红肿热痛的核心原因。这个发现不仅解释了临床的很多疑问，还直接推动了IL-1抑制剂这类新型抗炎药物的研发。同时我们也明确了，高尿酸血症不仅会损伤关节，尿酸结晶还会沉积在血管壁、肾间质、胰腺等多个组织器官，直接参与动脉粥样硬化、慢性肾病、2型糖尿病的发生发展，这也是我们现在强调积极控制高尿酸血症的核心依据。03ONE痛风诊断体系的进展

痛风诊断体系的进展机制研究的进展直接推动了诊断体系的更新，从过去漏诊误诊率高到现在早期精准诊断，26年来痛风诊断的进步有目共睹：

1分类诊断标准的更新1.1传统分类标准的局限性我刚工作时我们一直沿用1977年ACR发布的痛风分类标准，这个标准主要依靠临床症状、血尿酸升高、X线骨破坏来诊断，对早期不典型痛风、间歇期痛风、血尿酸正常的痛风灵敏度不足50%，漏诊率非常高。我工作第2年就遇到过一例48岁的男性患者，反复右膝关节疼痛5年，多次查血尿酸都在正常范围，X线也没有发现骨破坏，一直按骨关节炎、类风湿关节炎治疗，后来做关节镜探查抽液，偏振光显微镜下发现尿酸盐结晶才确诊，这种漏诊病例在当年非常常见。

1分类诊断标准的更新1.2现行分类标准的优势2015年ACR联合EULAR发布了新的痛风分类标准，首次把尿酸盐结晶沉积作为核心诊断依据，大幅提高了影像学检查的权重，新标准整体灵敏度达到92%，特异度达到89%，对早期不典型痛风的诊断效率比老标准提高了一倍以上。我国2020年发布的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》也结合中国人群特点优化了诊断路径，现在我们对疑似病例，结合临床表现、影像学检查或关节液结晶检查，大部分都能早期确诊，目前漏诊率已经降到10%以下。

2影像学诊断技术的突破26年前我们诊断痛风只有X线平片，X线能看到骨破坏的时候，痛风已经进展到慢性期，完全达不到早期诊断的要求。90年代末我们医院刚引进超声时，也只是用来观察有没有关节积液，2000年之后我们逐步发现，超声下的“双轨征”是尿酸盐沉积在关节软骨的特异性表现，灵敏度超过80%，现在超声已经成为痛风初筛的首选影像学检查。2010年之后双能CT引入国内，能够特异性识别全身各处关节的尿酸盐结晶沉积，哪怕是没有症状的隐匿性沉积也能发现。我记得我们科2015年引进第一台双能CT时，我们对100名无症状高尿酸血症患者做了筛查，发现超过40%的患者已经存在关节内尿酸盐结晶沉积，这个发现直接改变了我们对无症状高尿酸血症起始治疗时机的认知。影像学的进步把痛风的诊断时间至少提前了5~10年，让我们可以在发生不可逆骨破坏之前就启动干预。04ONE痛风治疗的进展

痛风治疗的进展诊断的进步给治疗带来了清晰的目标，26年来痛风治疗理念和药物的进展是整个领域最大的变化：

1治疗理念的根本性转变1.1治疗目标从控制发作到溶解结晶26年前我们治疗痛风的核心目标就是“终止急性发作”，患者疼痛缓解后就不再随访干预，我们也不强调常规降尿酸治疗，更没有明确的达标要求。2000年之后我们逐步明确，痛风的根本病因是体内尿酸盐结晶的沉积，因此痛风治疗的根本目标是溶解所有已经形成的尿酸盐结晶，预防新的结晶沉积，避免器官损伤，对应的达标标准也已经形成全球共识：一般痛风患者血尿酸需要长期维持在360μmol/L以下，合并痛风石、慢性痛风性关节炎的患者需要降到300μmol/L以下。我自己临床观察，只要坚持规范达标治疗5年以上，大部分患者的尿酸结晶都可以逐步溶解，发作频率会降到每年1次以下，甚至很多患者可以长期完全不发作，这个结果在26年前根本无法实现。

1治疗理念的根本性转变1.2起始治疗时机大幅提前过去我们的指南推荐，痛风每年发作2次以上才需要启动降尿酸治疗，现在我们明确，只要痛风发作1次，合并高尿酸血症就可以启动降尿酸治疗，如果已经出现痛风石、慢性关节炎、肾脏损伤，或是合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病，只要确诊就立即启动降尿酸。对于无症状高尿酸血症，过去我们不推荐常规降尿酸，现在明确：如果血尿酸超过480μmol/L，合并任意一种心脑血管疾病或慢性肾病，就需要启动降尿酸治疗，这个理念的提前，大幅降低了慢性痛风、不可逆器官损伤的发生率。

2降尿酸药物的快速更新2.1抑制尿酸生成药物的安全性大幅提升我刚工作时，国内只有别嘌醇一种抑制尿酸生成的药物，别嘌醇最严重的不良反应是超敏反应综合征，死亡率超过30%，当年没有基因检测，我们只能从小剂量慢慢加，碰到超敏反应往往无力回天。我工作第三年就碰到过一例18岁的年轻男性痛风患者，吃别嘌醇3天就出现了剥脱性皮炎，最后死于严重感染，这个病例我到现在都印象深刻。2000年之后我们明确，别嘌醇超敏和HLA-B*5801基因阳性高度相关，中国汉族人群阳性率超过8%，因此现在我们用别嘌醇之前常规做基因检测，阴性才会使用，超敏反应的发生率下降了90%以上。2013年非布司他在中国上市，它对轻中度慢性肾病的安全性优于别嘌醇，降尿酸效力更强，现在已经成为临床最常用的降尿酸药物之一，我们也结合中国人的代谢特点，推荐起始剂量从20mg/d开始，比国外推荐的40mg/d更低，不良反应发生率更低，更适合中国人群。

2降尿酸药物的快速更新2.2促尿酸排泄药物有了新选择过去国内只有苯溴马隆一种促尿酸排泄药物，用于尿酸排泄减少型痛风，近年新型高选择性URAT1抑制剂多立他班已经在国内上市，它的降尿酸效力强于苯溴马隆，对轻中度肾功能不全的患者也更安全，给尿酸排泄减少型的痛风患者提供了新的选择。

2降尿酸药物的快速更新2.3难治性痛风有了新型治疗药物过去对于常规降尿酸无效的难治性痛风，我们没有有效的治疗手段，现在聚乙二醇化尿酸氧化酶已经在国内应用，它可以直接将体内的尿酸分解为可溶性的尿囊素排出体外，对常规降尿酸无效的难治性痛风溶解痛风石的效果非常明确。我前年收治过一例62岁的男性患者，全身有12处痛风石，最大的直径超过8cm，合并慢性肾功能不全，常规降尿酸治疗血尿酸一直维持在540μmol/L以上降不下来，用聚乙二醇化尿酸氧化酶治疗6个月后，血尿酸稳定在300μmol/L以下，大部分痛风石都已经溶解吸收，患者现在已经恢复正常生活，这个效果在26年前根本无法想象。

3抗炎镇痛治疗的优化3.1治疗理念的更新过去我们一直坚持“急性期不能启动降尿酸，会诱发转移性痛风发作”，要求必须等炎症完全消退1~2周后才能开始降尿酸。现在我们已经明确：急性期如果患者已经在服用降尿酸药物，不需要停药；对于初治患者，在充分抗炎的基础上，急性期就可以启动降尿酸治疗，并不会增加严重发作的风险，还能缩短患者达标时间，减少患者的痛苦。我自己近10年来接诊的近百例急性期起始降尿酸的患者，只有不到10%出现了轻度的发作增加，调整抗炎药物后很快缓解，没有发生严重不良反应。

3抗炎镇痛治疗的优化3.2用药方案的优化过去我们急性期用秋水仙碱都是大剂量方案，首剂1mg之后每2小时追加0.5mg，直到疼痛缓解或出现腹泻，很多患者疼痛止住了也因为严重腹泻无法耐受。现在我们推荐小剂量秋水仙碱方案：首剂1mg，1小时后追加0.5mg，之后每天0.5~1mg维持，效果和大剂量方案相当，不良反应发生率降低了70%以上，安全性非常好。NSAIDs过去我们常用非选择性药物，胃肠道不良反应多，现在选择性COX-2抑制剂已经成为首选，对老年合并胃肠道疾病、心血管低风险的患者更安全。对于难治性急性发作，现在还有IL-1抑制剂，可以快速阻断炎症核心通路，效果优于全身用激素，不良反应也更少。

4难治性痛风的综合治疗突破现在我们已经明确了难治性痛风的临床定义，形成了包括新型药物、微创介入、外科干预在内的综合治疗方案。比如现在我们常用针刀镜微创清除关节内的尿酸结晶和痛风石，创伤小、恢复快，能够快速缓解关节疼痛、改善关节功能，对于体积较大的痛风石，也可以配合手术切除，术后坚持达标治疗，整体效果非常好。总结今天我们梳理了我从医26年来痛风诊疗领域的核心进展，整体来看，26年的发展过程就是我们对痛风认知不断深入的过程：从最初认为痛风是少见