职业伤害保障跨省异地就医（康复）备案表_第1页
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附件13职业伤害保障跨省异地就医（康复）备案表编号：新就业形态人员基本信息姓名性别公民身份号码受伤部位联系电话联系地址备案信息备案类别□新增□变更人员类别□异地长期居住就医人员□异地长期居住康复人员□异地转诊转院就医人员□异地转诊转院康复人员申请人基本信息□本人□新就业形态人员近亲属近亲属姓名近亲属公民身份号码联系方式申请人：（指印）年月日就医地省（自治区、直辖市）市（县、区）参保地经办机构意见□同意□不同意（理由）备案有效期：年月日至年月日（经办机构盖章）经办人：年月日备注：1.本表一式二份，经办机构留存一份，申请人留存一份；2.本表供新就业形态人员及其近亲属申请备案使用，新就业形态人员近亲属申请的，另须提供其有效身份证件和与新就业形态人员的关系佐证材料，新就业形态人员委托他人申请的，另须提供授权委托书；3.转诊转院新就业形态人员另须提供协议机构转诊转院意见；4.异地长期居住新就业形态人员，居住地为户籍所在地的另须提供户籍相关材料

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