D07讲临床诊断技术以神经症为例

不能只满足于知道世界什么样；还要知道如何表征它更有效：七百年前，在欧洲能够完成百万位数字除法工作任务的，只有极少数几位极其著名的数学家才能办到。当阿位伯数字传到欧洲并被使用以后,一名小学三年级学生便可以轻松完成这一任务。第七讲神经症诊断治疗技术的标准化与高效化1996年12月，某省市鞍山师范学院自发地运用标准临床技术思想高效治疗第一例抑郁症。2001年，神经症治疗技术被化简到本科大学生能够为患者临床治愈的程度。2005年3月，辽师大学生首例自我治愈抑郁症成功。一、神经症及其治疗的低效性神经症的一般含义神经症（neurosis）是对一组精神障碍的总称，主要表现为焦虑、烦恼、抑郁、恐怖、强迫、疑病症状或各种躯体不适感，患者深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。病程大多持续迁延或呈发作性。病程不足3个月或仅有一次短暂发症性反应（neuroticreaction）。《变态心理学》根据CCMD-3，神经症包括了以下几种类型：恐怖症、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍、神经衰弱和其他神经症。二、神经症诊断治疗技术的

高效化与标准化建设㈠标准化建设的含义标准化（standardization）的基本含义是在某一个领域需要达到的统一的标准要求。在辽宁师范大学应用心理学科在心理治疗临床基地上进行了多年的心理学临床技术标准化建设实验研究工程。这里的心理诊断治疗技术标准化建设，其基本含义是指为了避免临床心理专业人员低效诊断和低效干预，要求临床技术人员避免学派思维定势，全面理解构成心理障碍的因素及其联系，找到高效层面的理论解释和实施高效层面技术干预的统一标准工作过程。技术改造依据的第一个理论假设心理治疗技术人员常常因为热爱某一学派的诊断与治疗理论及其技术而形成某种心理定势，这种心理定势会严重地阻碍临床心理治疗专业人员临床诊断效果。该种心理定势一般常见于两个方面：一是情感定势，即在情感上喜欢一些治疗方法而排斥另外一些心理治疗方法及其理论。这种情感倾向就导致了一些深信一派理论和方法的人，在面临患者的临床表现时，下意识地只在大脑中检索一种理论与方法解释，避免向相反方向去检索另一种方法和理论中可能蕴藏的更可能高效地解决问题诊断答案和技术干预方案。二是思维定势，即在临床诊断思维过程中，一旦找到了能够解释当前症状或问题的理论假设、干预思路、处理方案等，就认为这是最后的最佳的和最后的解释、答案或方案。其实，即使最优秀的心理治疗人员，也难免至多是找到了一个学派的最好理解、答案或方案，很难想到用另一学派的深入理论解释与前者权衡，以找到更高水平的理论解释、答案和技术干预思路。技术改造依据的第一个理论假设研究小组以高年级研究生和员的学习团队，常年开展临床案例研讨。从临床高效治疗需要出发，对各类心理障碍和问题，逐一进行理论和技术上的澄清，即从审视各个学派理论与技术视角的局限和优势，澄清误解，扬长避短，择其可以进行高效临床干预的理论和技术，扬弃低效的理论解释和技术，逐步汇成一套标准化的理论、标准化的技术和标准化的临床操作程序、标准化的临床技术操作管理程序。检验这一工作的标准要求是：临床诊断治疗高效、避免负性作用、提升技术功能的临床广谱性。㈡临床诊断标准化的基本过程与原则

——找出同一症状的多层面形成机制临床心理诊断技术的标准化，是整体临床心理技术标准化的基本原则和起点，是临床技术干预高效的关键原因之一。由于人类心理自身的高度复杂性，也由于人类在解决物理、生理等自然科学问题过程中取得巨大成功而形成的自然科学思维定势，导致了人们习惯于用物理、生理等自然科学领域的成功思维方式解释和解决心理问题的现象，即对一种心理现象只做一种层面的解释，而不再去考虑其还可能同时存在其它层面的意义和联系。于是，在心理诊断治疗过程中，出现了自然科学领域极少见的智者智见仁，仁者见仁，各执一说，学派林立的现象。在物理学世界，如果一个人证明了光是一种波而另一个则证明了光是一种线，两人中就必有一伪。如果我们能够看到所有的学派所看到的，甚至还看到了各学派以外的见解和观点的可取之处，那么，我们就可以择其中最高效的那种心理机制的解释，并以此为依据制定出最高效的临床干预技术路线。放弃或忽视最低效的那种解释，避免在临床中出现我们已经知道了的低效的临床解释和干预形式。我们的心理技术标准化，就是要求技术开发者和临床工上述基本思想和原则，在临床上找到一个一个的高效临床干预技术模式，筛选出一个一个的低效思想和技术模式；并且将这一思想和原则运用于临床治疗技术培训、管理、研究和新技术开发。㈢第一个实验案例的来访者本课题组成员真正完成临床标准化技术处理的第一个临床案例，是于1996年12月于鞍山师范学院时就开始尝试的。某省市某高校二年级大学生（化名），女，在经过丹东、沈阳等两地多家医院治疗无效后，于1996年12月16日专程来某省市鞍山师范学院请求治疗。该生于半年前开始只要上课人一多，或有外班学生一同上课，或参加考试，或参加大型集会活动，都会产生欲排尿的紧，一心只想着要上厕所，并且非常焦虑。她经常不得不中断正在进行的重要学习或考试。该某省市和省会最大的两家医院诊断为抑郁症，并长期服药治疗不见效果。由于大量服抗抑郁药物，每日昏昏欲睡，不能正常学习日常生活，出现自杀行为。症状形成与治疗过程该生是在一次乘长途公共汽车途中，要求停车上厕所，被司机粗暴拒绝，从此形成了一乘公共汽车便产生尿急反应。后来这一过敏性反应泛化到上课和参加各种考试及参加大型集会。由于时值学期末面临复习考试，治疗时间只有一，如果不在一星期内赶回母校参加复习考试就面临学籍处理的危机，其抑郁症更加难以治愈。将精神分析、认知疗法、行为疗法、催眠疗法、人本主义治疗理念、当代认知学习论原理……都一齐放在治疗方案的考虑范围之内，制定了一个不属于任何一派心理治疗方法的方案，在一星期内便完成了治疗过程。《当代认知学习技术运用于学生心理治疗的效果与理论基础──兼评“弗洛伊德热”背后的繁琐治疗方法与神奇故事》的研究报告，发表于《鞍山师范学院学报》1997年第1期（3月版）]。实际上只用了16、17、18、19日共4天时间。每次实施谈话和行为训练时间在90—120分钟之间。其中前3天进行了认知辅导兼行为临床训练，最后一天做了一次回学校如何自我调适的指导性谈话。患者完全消除了所有的社会功能缺陷——能够正常进教室听课，乘公共汽车，还参加了从来不敢参加的活动——新年联欢晚会……。2007年3月中旬，在新学期开始两长时期后，门发一封信过来，告知一切均好，只是乘长途公交车还会有一点点不舒服，但是她说自己知道怎么办。总结起来，一共考虑过以下几个层面的诊断和治疗：1、视其为一个由于“童年经验”情结导致神经性尿急案例该来访者的家庭背景、早期生活经历等使我们看到了其症状、成长背景中间蕴藏着一个可做精彩精神分析的联系和思路——用弗洛伊德学说解释临床案例，其临床领悟效果常常是非常特殊的，可以感动患者，迷住患者，让患者极其信服。这个临床诊断的解释是这样的：精神分析的理论观点是：神经症是当事人由于童年恋父欲望没有得到充分满足而产生焦虑。长大成人后一遇到困难，自我调整能力减弱，童年恋父的挫折焦虑便会伪装成神经症的某种症状——会表现出“退行”（regression）现象，即退回到童年阶段才有的不合逻辑的行为。例如上课、一乘车或者一开会时就急着想上厕所，就什么也做不下去，恰恰表现出“退行”回到童年的幼稚行为。实际上就是一个小女孩退回到早期人生阶段，享受哪时的利比多……行为表现出婴孩的行为方式：害怕汽车、害怕陌生人、害怕人多，一到遇到这些困难的时候，便通过上厕所的方式逃避。接下来的任务便是使其领悟自己的症状形成的原因，将潜意识中压抑的早期未满足的欲望浮现在意识中来。我们可以帮助她做如下分析：中有经商的父亲和当小学教师的母亲，还有一个当司机的哥哥。在童时代，司机在中国公有制社会是一种倍受尊重的职业。像样的家庭里出了一名司机倍受村里人羡慕。农村那种重男轻女的文化环境和父母对哥哥的关爱过度，在她的潜意识当中，充满了当司机的哥哥夺走母爱父爱的创伤。在她的潜意识中，汽车及其司机是她哥哥地位的象征，是夺走她的父爱母爱的情敌。她与哥哥争夺母爱父爱的最得力、最现实途径是尽量博得父母的欢心，功课学习成绩优异。所以她努力学习，考上了大学。假如我们当时的分析精彩、迷人的话，症状的确会有少数几天内得到轻度的缓解。但是，治愈的可能性极小。其治疗都会障碍重重，遥遥无期。2、视其为一个由于不合理认知导致焦虑性躯体障碍的尿急案例从认知情绪疗法的视角出发，该案例可以诊断为由于不合理认知导致过敏焦虑情绪，过敏焦虑情绪导致神经性尿急的案例。首先，心因性尿急（膀胱胀满想去厕所的错觉）症状被视为焦虑情绪的一种躯体表现。根据詹姆斯-兰格情绪理论的解释：情绪也是一种生理状态的思想，尿急这一生理状态亦即情绪的一种体征。接下来，只要诊断患者的焦虑情绪何来即可。那么，她的过敏性焦虑情绪何来呢？从认知疗法的角度看，日常生活和学习中对各类刺激事件的认知方式上潜在的问题，足以导致她的焦虑情绪引发尿急等躯体障碍。如果通过认知指导，使她变成一个积极、乐观、开朗的大学生，在以下情境中心态总是积极、达观，不过度焦虑，她的症状就不会形成；形成了迟早也会逐渐减轻或消失。例如：1、她对司机在行车中途没有满足她要上厕所的要求，她非常明显地绝对化概括为所有的司机都是蛮不讲理的，是不管别人死活的……这一评价促使她的不能及时去厕所的焦虑情绪升至极点。在她的这一思维中明显地潜藏着她童年对哥哥的成见的影子。2、在回校上课后，她在上合班课时，教室里听课的人一多，也便会绝对他地概括——完了，今天的课肯定听不成了，又会一直想着去厕所……。3、在参加考试的时候，她绝对地概括：今天的一看就是个不通情达理的家伙……想在考试中间去厕所可能难了……。4、参加大型集会时，她总是埋怨学校的礼堂太破旧，去厕所要排队等，太不方便；自己倒霉，没能够坐到离厕所近的座位上……。尽管上述分析中提到的原因只是引起问题的一部分原因，而不是导致她产生尿急躯体反应的全部原因，但是，如果有足够时间，一直把治疗耐心地做下去，是可以被治愈的。只是从时间上计算，改变这些“信念”，不是一个星期内所能够完成的。所以，我们还是要去寻找解决问题的效果最快的临床解释层面。3、视其为一个错误条件性情绪行为学习的神经性尿急案例最后，我们选择了一个被认为是见效最迅速、最彻底、最不容的理解解释和技术干预层面——条件性情绪行为学习层面。我们解释：她的神经性“尿急”反应是经过后天习得的一种潜意识的条件性的情绪反应。而这种情绪是伴随着一种膀胱胀满紧体体验。即患者大脑中储存着一套对尿不方便场合的条件性焦虑反应，即后来我用S-E-R解释的条件性情绪反射系统。所谓“尿急”不是膀胱本身的问题，而是人们的消极情绪可以表现为各种各样的躯体化症状，例如心慌、心跳、胸闷、排汗、胃痛、腿颤等等，焦虑情绪的躯体反应则是膀胱神经呈现一种涨满时才有的那种紧兴奋体验。由于它是患者在长途公共汽车上带着膀胱真的胀满时的焦虑与乘公共汽车没有厕所的不方便条件相结合，便后天性地形成了条件性情绪反射，所以它是容行为训练解决的。这番理论解释也让她大为兴奋，大受鼓舞。表示如果短期能够完成治疗，能够使她勉强上课和考试的话，她就可以赶紧返校上课，参加学期末复习，可以不必休学了……。对于这样的患者，她的这种愿望和事关前途的动机，是不能不考虑的。于是，我们决定采用让她加大学习强度的办法，用最短时间完成治疗。她很高兴地积极配合。现在我们把症状视为一种自动产生的以焦虑情绪为核心的S-E-R反应系统。建立新系统：每当刺激（乘坐长途公共汽车、上合班课、考试、参加大型集会等）情境一出现，便产生一种新的情绪反应，即心境宁静、轻松、从容。如果她的情绪是宁静、轻松、从容的，那么她的膀胱涨满的错觉性神经兴奋也会消失。4天后基本治愈。离开鞍山返校上课。三、神经症诊断的条件性情绪学习论模型㈠临床控制的神经症形成五大主要因素：

焦虑情绪产生的基本能力强于正常人（它是一种可以用进废退的内分泌功能）

学习、生活某著名企业立的条件性情绪反射——症状。它是表层的，是随时可以学会，立刻可以迅速消除的症状。重症患者的S-E-R的建立比较广泛、复杂。S-E-R症状建立得越多，焦虑的基本能力也随之增强。

焦虑情绪对思维的强迫性制约。

对自身症状形成机制及其应付技能的反审认知能力——元认知策略。（例如学习）

与症状相互影响、增强循环的消极人格或性格。（例如要求天天坚持降低情绪练习）㈡神经症及其它心理障碍的情绪层面诊断例1、动物恐惧症、恐水症：A某：男，害怕所有的狗。在有狗的画片、狗的电视画面场合不能停留和正常做事；对猫也感到紧张；对皮毛衣物感到轻度恐惧；三次临床训练基本治愈。不再怕了，不能抱。强度为4分；危机0；迁移1+；过敏性4-0=4。偶然建立条件反射。可以立即治愈。B某；女，读小学时到公园湖中游泳，亲见一人在公园跌入湖内深水区溺水身亡。带着极度恐惧回家时已经天黑，经过湖同、楼道……。以后，怕河面、湖面等有深水场合。并且形成了害怕黑暗（一个人不敢在家）；怕走黑路；上学后过敏和害怕物理：师生、生生、亲子关系中恐惧成分多……考试过敏性紧张。情绪层面诊断：恐惧水的强度为4+分；危机1-；迁移4；过敏性4。本人是因考试过敏性紧疗。反过来检查到恐慌水症状。

动物恐惧症的临床诊断及其心理机制

情绪性质：恐惧；强度：4；危机程度：0；迁移性：1+；过敏程度：4；不适应性行为。在L某去过多家医院，先后诊断为：神经衰弱；广泛性焦虑；“恐人症”、焦虑性人格等。这是为什么？究竟为她定论哪一种心理障碍更疗？四、神经症临床诊断的整体心理结构观神经症形成究竟有多少因素及其相互联系，各因素之间是怎样的结构关系？

身心整体观：内分泌影响脑神经的记忆功能；情绪与内分泌的整体关系；动机与情绪的关系；情绪与神经症的关系……

选择积极乐观层面，放弃消极悲观层面；选择高效层面；放弃低效层面……

暂时忽视脑神经，干预心理结构；暂时忽视内分泌，干预情绪；

以条件性情绪为主，动机情绪为辅——在整体中寻找杠杆解。㈠情绪、症状与心理功能或社会功能的整体关系

一种化繁为简的诊断理念——重新理解过敏性情绪是各种心理障碍的核心因素。对心理障碍所做的新的心理机制的解释，使临床诊断治疗变得成倍地容易。生活行为障碍：基本症状，生活能力、效率、交往和广义包括：工作效率受损。学习行为障碍：学习效率受阻。厌学、分心、低效、记忆力下降和其它反常现象。性格发展限制：高焦虑状态下的人三大问题的解决=优秀：潜能开发与环境适应良好。理解和把握整体，避免“盲人摸象”效应㈡神经症与压力和性格敏感1、过敏性心理压力与神经症关系心理压力：压力源、压力感与过敏性焦虑情绪体验；焦虑、抑郁类患者都是过敏的；先从个别条件性情绪反射开始——重复刺激的泛化——从只对特定事件、情境过敏担忧或过敏压力：个别S-E-R情绪反应，发展到多个刺激点的长期过敏反应；一位中学女副校长L某从敏感性人格、过敏性压力到神经症的发展历程：展示三种心理障碍的同一机制和过程示。当事人系重点高中数学骨干教师。因教研组长买彩票发生误会，调离原重点高中到普通高中任教。提升副校长后又与原教研组长共事。L某因校长的脸色不佳，逐渐发展成为神经症。2、从过敏性心理压力到过敏型人格△心理压力的敏感反应的数量与程度正相关。由只对若干个可数的刺激点过敏到普遍过敏，如泛化地指向一切事情，在人生的几乎所有方面和事情上都是情绪过敏反的。一般称“心里搁不住事”、“小心眼”、“心路窄”等。——人格化。神经症人格与神经症是相到推动的增强循环关系。3、高度的爱和重视，也可以导致过敏性焦虑：儿出一日母担忧；恋人之间的爱导致过敏性嫉妒等——可能引发神经症或其它水平的心理异常。4、完全没有焦虑也是一种心理缺陷。四、各情绪指标及其临床诊断中的应用（经验性数据，参考·课外阅读）所有神经症、学习行为障碍、人格障碍、潜能开发障碍的临床诊断，都首先表现为某种情绪上的不适应特征。概括如下：㈠性质：焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、快乐恐惧症、焦虑症、强迫症——焦虑或焦虑性恐惧等。抑郁症——焦虑性抑郁、抑郁、或焦虑与抑郁交替。考生学习低效、过敏性考试紧张、学校恐惧症等——焦虑、焦虑性恐惧。过敏性人格、过敏压力——焦虑、焦虑性恐惧或担忧。网恋、偷窃癖、恋物癖、窥视癖、恋蛇癖等怪异性癖好——条件性快乐情绪反射。、变态或犯罪——条件性仇恨、愤怒情绪反应。

㈡强度（以焦虑为例）：1、1分：轻度心境水平的焦虑、低沉和回避情绪反应。学习、生活、交往等领域的活动明显缺乏积极情绪动力支持，勉强而为；对快乐的事不敏感，经常表现缺乏兴趣、兴致；对应该有趣的事难以觉不出兴趣。1+：学习、生活、交往等领域的活动中，经常广泛性地或针对性地对某事物感到很无聊，尽量不参与、接触或接近，否则会很累、很不舒服等。例：尽量远离宠物狗，能不看最好不看；如果桌上有其它的菜绝不会去碰豆腐，在母亲一再建议下，勉强碰一两口；数学作业总是放在最后去做，写其它作业可以埋头写上一两个小时一动不动，一气完成，写数学作业常常用1个半小时完成一个小时的任务，在此过程中间要起身三、四次饮水、登厕，可还是觉得累。2、2分：重度心境水平的焦虑、低沉、试图回避。学习、生活、交往等领域的活动中，经常广泛性地或针对性地对某事物感到一定程度的恐惧、烦躁，因而极不愿意参与、接触或接近，否则会感到一定程度的痛苦。但在必要时能够克制自己，勉强为之。例如神经衰弱。例：远离宠物狗，从来不走近，一旦走近会表现出一定的不正常，如停止正在进行的走路、交流等；数学作业总是硬着头皮去做，浑身不舒服，频频分心，效率低，磨蹭。常常需要用成倍的时间才能完成这一作来。3、3分，介于心境与激情水平之间的焦虑、低沉和试图逃避行为。日常生活行为基本维持正常，但课业学习活动中断。上课听不进，自习几乎没有效率。人际关系、性格等均显示出焦虑等消极情绪影响。例：考前复习过敏性焦虑；神经衰弱；失眠；轻度恐惧症等。4、4分，属于相对较低一些的激情水平的焦虑、抑郁、逃避、恐惧行为。痛苦勉强可忍，日常生活活动难以完全正常进行。个别关心的事情的判断失去正常。痛苦难以忍耐，连续数日几乎不能正常进食；为逃避痛苦有轻生念头或向熟悉的人求救；接陌生人电话或不熟悉的人出现时，能够短时间地勉强掩饰失态表现。例：广泛性焦虑症；抑郁症、重度强迫症等。5、5分：痛苦无法忍耐，连续数日不能正常进食，接陌生人电话或不熟悉的人出