D08讲焦虑症治疗及其元认知治疗

第7讲元认知干预技术的临床应用——兼讨论惊恐焦虑症的治疗技术新突破临床实例及其发生的背景2006年10月22日-29日，于北京《中国心理网》举办第三期临床技术培训班。班上学员共带来5个案例需要辅导。并且有两名母亲带的是高中生的案例。每天早八点到晚八点半，极少能够抽出时间来解决问题。而又惊恐不安，焦虑不止，十分痛苦。只要一下课或一到食堂用餐就立刻追上前来，要求“救救我！救救我！如果我焦虑症好不了，我将失去爱我的丈夫和可爱的女儿。”我们只能抽出极少的时间来为她进行诊断和治疗。而且她本人惊恐焦虑发作十分痛苦；一旦发作，立刻失态。于是，23日晚21时至22时30分，接待了她。我们称当时的治疗为“紧急控制”。一、焦虑症的基本含义与诊断㈠什么是惊恐焦虑症？

焦虑症可分为以下两种类型：(1)惊恐障碍：其基本特征是反复发作的严重焦虑(惊恐发作)，发作不限于某一特殊情境或特殊场合，因而难以预料。主要症状因人而异，但常有突发的心悸、胸闷、窒息感和眩晕感。几乎所有惊恐发作患者都继发出现对死亡的恐惧，或害怕失去控制，害怕发疯。部分患者有出冷汗、手抖、站立不稳。根据CCMD—3，《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版。㈡常见的焦虑症状。发病者至少经历了四种症状，可视为理论上的焦虑症：１气短或情绪激动。２眩晕，感觉不适或晕厥。３心脏剧烈跳动或心速加快。４哆嗦或颤抖。５出汗。６憋气。７恶心或不正常地忧虑。８“非本人”或“非现实感”。９麻木或疼痛感。１０脸发热（热潮）或寒颤。１１胸口疼或不舒服。１２害怕死亡。１３害怕发疯或行为失去控制。随着时间的推移，老的症状会经常被新的症状所代替。㈢情绪制约思维的原理及其临床意义⒈在高度激活的消极情绪推动下的思维判断个体情绪状态与其一致的认知判断和评价。恶梦醒来时的恐惧情绪思维说明什么？当惊恐情绪发作时，害怕死亡、害怕发疯……无尽无休地担心，来自高度的焦虑情绪。医生：“吃上药就通人气”，将药的功能神秘化。⒉分辨和调控激情条件下思维，是一种元认知能力。一位成功克服恐惧性情绪思维而自愈的被害妄想患者。用每天早晨锻炼后情绪最好的时候，把自己家里发生的事想一遍，以帮助自己克服恐惧思维袭击仍然保持清醒思维，并以此为自豪在家中这种恐惧情绪油燃而生时，她做一下身体的肌肉放松动作，使情绪降下去；……二、虑症、产生背景与紧急控制治疗㈠来访者患焦虑症的背景来访者（化名），女某省市某著名大研究生。原工作单位为某高校。家有事业成功的丈夫；学习成绩优异的女儿。四个月前因婚外恋事件使个人处于极度危机当中。在短短两里，她整天担心自己可能会因此而导致丈夫离婚，女儿拒绝和不清白的母亲在一起生活，幸福家庭极可能会瞬间消失。她每天为此坐卧不宁，惶恐万分。两件渐渐真相大白，她属被欺骗。丈夫很宽容地原谅了她。并且表示很爱她。绝不会因为此事影响家庭和感情。家庭危机过去。暑假来临，全家人在一起度过一个快乐的假期。她每天都感到很快乐，幸福。一切都过去了。㈡来访者焦虑症的发作及其表现不知什么时候莫名奇妙地就发作一次；也会莫名奇妙地又好了。经过调查，都是有S刺激源的。1、有一天，一位在危机期间接受过她倾述并且帮助过她的大学同学，借了她的书没有想还的意思。她以为她是在要挟自己。于是，回家后惊恐不安。并且如实告诉丈夫。丈夫告诉她今后不来往就行了，不要放在心上。她还是一连三天严重失眠，坐卧不宁。到心理咨询机构、医院等单位求助，说法不一，无济于事。到医院诊断为焦虑症。考虑到长期服药负作用会有碍健康，于是，拒绝服药。2、在此期间，有过丢顺利事件，她只是感到心情有些不好，但并没引起那种焦虑感觉。3、每一天早晨醒来，会心情非常不好。即使没有什么不好的事，也要两、三个小时以后才会好起来。4、想到自己如此状态会学位。感到特别地焦虑和恐惧。5、老公不同意她看心理咨询，她还是坚持看了心理咨询。于是，向老公坦白了自己病情。接连续三天没有给她打电话。这天听说老公要回家来了，情绪又极度下降，焦虑不止。6、某天因为睡得很晚，早晨她没有起床。发现女儿没有和妈妈打招呼就悄悄地走了。想到女儿是不是大了，就不再和妈妈关系好了？于是，再度陷入痛苦达两天两夜。㈢临床诊断分析1、一次重大事件引发极度水平焦虑。从此获得高焦虑能力。在特定意义的S刺激下，便立刻产生高焦虑体验。2、旧S的重复刺激会重新引发旧的高焦虑水平发作。⑴同学如果要挟自己，可能会和丈夫、女儿、邻里传播；（痛苦时面对同学倾述时，痛情绪与同学建立反射；或一见同学有了安慰感，则会反复见同学感到安慰）当消极情绪反射出现时，灾难男nan性想法（思维）就会出现。于是怀疑同学会要挟自己或有一天会要挟自己。⑵每天早晨醒来时，要面对新的一天，要面对领导、同事、家人解决危机的情绪，留下的条件性情绪反射。3、隐蔽的S刺激的——使幸福家庭面临被拆散的威胁或可能威胁事件或情境。⑴“想到自己如此状态会学位。感到特别地焦虑和恐惧”：引伸意义：自己虽然有缺点学位，会增加自己在丈夫和女儿心中的地位。⑵“老公不同意她看心理咨询，她还是坚持看了心理咨询。于是，向老公坦白了自己病情。接连续三天没有给她打电话。这天听说老公要回家来了，情绪又极度下降，焦虑不止。”还有控制临床症状后，要去天津见老公时的焦虑担心等。⑶“发现女儿没有和妈妈打招呼就悄悄地走了。”⑷焦虑症一旦发作，就会恐惧不止，不停地在心中对自己说：“我好不了了，我好不了了，丈夫会看不上我，女儿会瞧不起我……我将一无所有……”㈣临床技术杠杆解设计与实施处理1、用生理练习法直接控制焦虑的全部生理症状焦虑发作时，生理上表现：⑴双手擅抖不止；⑵胸闷难受；⑶呼吸困难；⑷两手两臂肌肉僵硬。这只是4个症状的身体部分。每天锻炼这四个躯体部位。每天深呼吸80-100次。在1天内完全被控制住。从第2天起，她的焦虑再没有往高水平程度发作过。2、运用系统脱敏或情感组织者策略，对每一个引发焦虑情绪的显性和隐性S刺激点进行脱敏训练。⑴一想到焦虑学位学习就害怕；⑵一到早晨醒来时，就会……⑶一听人谈起孩子长大后学习不好的事情就焦虑起来；（没有条件，未做训练）⑷一想到老公对某事可能不满意……（未做训练）3、一旦发现某种措施有效，就立刻肯定并且高兴得手舞足蹈。4、认知调整。在焦虑基本得到控制以后，再加大认知调整的力度：⑴焦虑症没有任何危险，只是麻烦；只要不怕就会高焦虑（失态）；就不会妨碍日常交往和工作。（但是她要学习会妨碍些）⑵焦虑和恐惧本质上是一种生理变化，哪儿焦虑就长期练习哪儿。⑶居高临下看焦虑症，参加听课多懂得一些基本原理，并且建立一定的理论优势。（做得不够好）⑷根据用进废退原理，短期危机事件导致内分泌得到锻炼而形成的功能，必会在长期的积极情绪锻炼时，丧失高焦虑的能力。㈤取得的基本效果1、初步取得效果2006年10月23日至27日来北京中国心理网培训班上接受治疗。27日晚从北京离开去天津丈夫那里。治疗5天。28日早晨从天津丈夫那里来次可能性发作。面对几次可能引发极度焦虑情绪的S点均未引起；或只有很弱的反应便消退了。非常高兴。11月1日，因女儿上学未打招呼，再度引发焦虑。未控制住。但仍然处于中低焦虑状态，只是学习不进，再度让她担心学业事情。用电子邮件咨询。建议用药同时，继续自己完成几种其它指标的训练——优势观念的强化训练；女儿刺激的脱敏训练。11月15日，同意用药，但已经平稳。坚持在药物控制下练习半年到一年。2、效果分析：如学位事，低中焦虑袭来时，做些工作或家务即可；要完成学业学习，只好用药保证更平稳。三、元认知干预技术的临床含义与临床应用㈠元认知干预技术是一种体现在治疗目标中的心理治疗思想元认知实质上是意识系统对自身心理系统的自觉认知。元认知策略是意识运用知识对自身的认知、情绪、行为等进行评价、监控、调节、指导的方式。1、元认知干预技术是使人人能够自觉控制潜意识行为的技术

——知识前提：潜意识就是未被意识到的意识；是一种条件反射。（车文博，1987）把对心理障碍的理论解释和干预技术转化为元认知智慧，明显地提升患者的自觉意识能力，促进其潜意识行为自觉化。

意识是不会凭空工作的，意识对心理的监控作用，是以有效的科学知识为工具来实现目标的。心理学知识通过临床训练与练习，可以转化为智慧技能。学习、掌握、运用心理学新技术的临床训练与练习，在最短时间内获得自我评价、自我监控、自我调适和指导的智慧技能，即心理保健与治疗的元认知策略。2、元认知干预技术是从知识层面迅速培养一种意识能力的技术（皮连生释能力，1998年）☆要迅速培养一个人的一种能力，必须找到解释这种能力的高效层面。元认知干预技术高效的原因，在于它扬弃低效知识，寻找高效知识，训练成为元认知策略。有些人有某些知识比无知更可怕！简捷、高效的知识为患者领悟，才有彻底治愈作用。而繁琐、低效的知识，错误的知识，不利于患者彻底治愈。实例：强迫症患者毕业于医学院，深强迫症是某种尚未发现的体内神经解剖异常，于是，尽管个人素质很高，却不能治愈。不吃桔子的母亲听医生说自己体内缺铁、锌或体质与众不同；吃肉呕吐后不吃肉的人，听中医说是脾伤了，终身不吃肉；同性恋的人听说自己基因本身有问题……。这些知识使他们不能治愈。3、元认知干预技术是通过塑造心理技术信念而使其不再复发的技术当年第一个启发我们想到临床元认知能力临床培养原型案例，启发我们明白了一个道理：当患者的症状得到临床控制以后，还应该有一个临床技术干预后的继续干预阶段。这个后继干预阶段主要有两大任务：一是帮助一部分患者再建一种类似重点大学学习成绩拔尖学生的积极的人格。二是帮助患者将所学知识、技能转化为心理技术信念。其途径包括：通过临床辅导、参加特定的心理技术培训、参加案例分析或心理治疗实践等，促进其大脑某著名企业立起来的这套心理治疗技术理论升化为心理技术信念。高效心理技术的信念形成，是防止复发的关键性因素之一。高效心理技术的信念形成，

是防止复发的关键性因素之一将心理技术转化为心理技术信念的途径：在临床心理治疗过程中进行元认知技术辅导；组织其参加特定的心理技术培训等；参加案例分析或心理治疗实践等；促进其大脑某著名企业立起来的这套心理治疗技术理论升化为心理技术信念。*：回兵的典型治疗过程及其效果性质：本案例为一名伴有躯体障碍的焦虑症患者。指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧为主，病人终日惶惶不安，顾虑自己的工作、健康；担心亲人的安危、唯恐不测，并常伴有躯体不适感，如晕眩、出汗、心悸、胸痛、全身有针刺感、作呕等。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。病程：时间为2006年8月——2007年8月，患病长达一年。治疗历史：2006年8月10日就诊于大连铁路医院，诊断为神经性呕吐；2006年8月24日就诊某省市中心医院心理门诊，诊断为神经症（以焦虑为主），路伏泰0.3一日三次，生物反馈治疗，舒乐安定1粒；2006年9月8日就诊某省市七院，诊断为焦虑症，赛乐特1粒/天。上述治疗均无明显效果曾经有自杀念头。临床干预的技术路线：来访者本人很信任我们的咨询和技术，在治疗过程中，来访者主动停药配合心理训练。经过我们的治疗后，用一辈子药的负担卸下了，活的很轻松。治疗结束后经常发信息报告好消息。2007.8.24，25日帮助来访者进行分析患病的原因，并进行认知调整。2007.8.26——2007.9.4对各种引起焦虑的刺激S进行脱敏训练。主要针对吃饭恶心，生病，担心，吵架，不升职等进行训练，其中穿插场景如害怕接电话，和同事关系紧张，积极人格等。2007年9月6日、12日、17日，间隔巩固治疗三次，其中包括认知调整和放松训练。本案例基本疗程为7天，为带药效治疗在有药物控制条件下同时做行为训练，效果特别明显，但当第七天药效完全消失时，出现严重反复。症状反应强烈。每一次症状的出现都利用行为疗法控制住了，干呕和胸闷的感觉没有了，只是麻。不能吃饭，一吃饭就恶心，但还是坚持吃了一些。自我心理暗示，也是反复的一个原因。从第一天停药起，给自己暗示：七天后药效消失，反复怎么办？能够控制住的原因是，在此之前，我们已经做了预测，并且交给来访者方法和信心，如果复发了怎么办。虽然来访者症状发作但没有怕，情绪没有循环起来，症状得到了很好的控制，也让来访者更加的相信技术。元认知心理行为干预技术是要讲清问题产生的原理机制，在咨询的过程中尽可能的向来访者传授元认知技术的心理学知识，把来访者培养成自己的心理学家。在我们做案例的过程中，咨询师要对自己、对技术、对来访者百分百的信任；来访者要对自己、对技术、对咨询师百分百的信任，才能有百分百的效果。元认知技术辅导：在做咨询的过程中不断的教给来访者自我调整情绪，减轻压力的方法和一些解决问题的策略。1．深呼吸每天早中晚各20次，其它时间不限，增强抗焦虑能力。2．情绪是大脑对生理状态的感知，情绪和躯体是相互推动，相互影响的，所以每天要坚持30分钟以上的体育运动，如跑步等。3．认知调整快乐不快乐是一种能力，学会调节控制自己的情绪，当遇到烦心的事时，要知道是自己在烦，调整自己。这个可以通过放松训练的方法将其观念进行系统的巩固4．回家自己做放松训练，解决新的条件性情绪反射问题，巩固积极人格。5．每天做总结，总结自己一天之中进步的地方，并以日记的形式记录下来，只要有进步就鼓励自己。经过治疗后，躯体症状基本消失，即使发生症状也很轻，自己能够调节，已经不影响正常的工作和生活。食欲，睡眠恢复正常，有觉得生活有了希望。人格有很大的改变，由悲观到积极乐观。2007年10月6日通过电话回访以前是莫名的不开心，现在会莫名的开心，但有时还有焦虑感觉，但能很好控制，躯体症状减轻2007年11月8日通过电话回访状态不是很好，工作和家庭的压力比较大，所以自我训练没有坚持，放松了警惕。进行了认知的调整，并一起做了计划。2007年11月12日通过电话回访状态很好，每日坚持自我训练，出现问题时可以自行调整。2007年12月11日信息反馈状态很好，并且最近有一个小手术，也停过去了。4、元认知干预技术是一种完整的心理治疗程序

——焦虑症治疗以回兵的疗程为典型㈢对心理技术元认知辅导的主要内容1、观心：让它来而不怕，观察它，认识它。它不会有任何危险。不怕就足以使其不再发展得那么高。2、对最容过敏性情绪的S情境刺激点进行脱敏训练，或长期自我训练。3、深呼吸；让焦虑情绪“皮之不存，毛将焉伏？”失去生理之本。每天九十至一百多次，效果明显。4、生理练习法：一旦焦虑出来，必有其它伴随生理症状。对所有的生理状态表现部位坚持平时练习。5、对自己的克服效果立刻积极自我评价。一旦控制住焦虑便积极高兴起来。就高兴起来；学会表现高兴。6、每天坚持体育锻炼（跑步）或参加文体活动。然后观心，用一副好心情在大脑中巩固积极观念；积极评价自己能够为自己治疗焦虑症多么了不起！7、认知调解。读书、听课、记笔记，居高临下看焦虑症。四、本治疗的技术创新之处与问题思考㈠技术创新1、焦虑症不是“原因不明”，“无源无故”，“来无影去无踪”的焦虑；是刺激条件（S）的。所以我们的临床控制是强而有效的。2、焦虑症患者不全是认知上有毛病导致高焦虑的；而主要是当高焦虑发作以后，焦虑情绪推动着思维进入奔逸状态的。3、惊恐性焦虑症的惊恐认知评价是高焦虑的惊恐状态产生的根本原因之一。一旦对焦虑症不再害怕，便可以不再产生过敏性恐惧焦虑。4、生理训练法高焦虑反应效果明显。5、对患者进行的自我元认知疗法效果明显。五、对咨询师治疗行为与效果的评价本诊断的明显缺点、错误、遗憾和问题㈠主导观念系统的优势化训练未得机会实施通过自信训练，培养她能够治好的信念，以抗击灾难性思维。培养、巩固信念——自己可以在长期控制高焦虑发作的条件下，让焦虑再也没有机会高水平发作起来。久而久之，一种能力必能消退下去。让焦虑的能力丧失！㈡针对主要S刺激点的系统脱敏训练强度不够其中包括：