降阶梯治疗对血流感染患者生活质量的影响

降阶梯治疗对血流感染患者生活质量的影响演讲人引言：血流感染的挑战与降阶梯治疗的时代意义01降阶梯治疗对血流感染患者生活质量的影响机制02降阶梯治疗的核心原则与血流感染治疗现状03参考文献04目录降阶梯治疗对血流感染患者生活质量的影响01引言：血流感染的挑战与降阶梯治疗的时代意义引言：血流感染的挑战与降阶梯治疗的时代意义血流感染（BloodstreamInfection,BSI）是指病原微生物侵入血液循环系统并在其中繁殖，释放毒素或代谢产物所引起的全身性感染性疾病，包括菌血症、脓毒症和脓毒性休克。近年来，随着医疗技术的进步、有创操作的增多及人口老龄化加剧，BSI的发病率呈逐年上升趋势，全球每年新增病例超过3000万，病死率高达20%-30%，已成为重症监护病房（ICU）患者死亡的重要原因之一[1]。传统经验性治疗强调“广覆盖、强效杀菌”，即初始阶段使用广谱抗生素覆盖可能的病原体，待病原学结果明确后再调整为窄谱抗生素。然而，这种模式易导致抗生素过度使用，增加耐药菌产生、药物不良反应（如肝肾功能损害、肠道菌群失调）及医疗费用等问题，进一步影响患者的短期预后与长期生活质量[2]。引言：血流感染的挑战与降阶梯治疗的时代意义降阶梯治疗（De-escalationTherapy,DET）是指根据病原学检测结果及患者临床反应，在初始广谱抗感染治疗24-72小时内及时调整为窄谱、靶向性更强的抗生素方案，以实现“精准抗感染”的目标。这一理念自2001年由欧洲重症医学会提出以来，已在全球范围内得到广泛应用，其核心在于“平衡抗菌疗效与安全性”，既避免因覆盖不足导致治疗失败，也减少因过度治疗带来的额外负担[3]。对于BSI患者而言，生活质量（QualityofLife,QoL）不仅是衡量治疗效果的重要指标，更是评估长期预后的关键维度——它不仅涉及生理功能的恢复、症状的控制，还包括心理状态的调适、社会功能的重建及治疗体验的优化。引言：血流感染的挑战与降阶梯治疗的时代意义作为一名长期从事感染性疾病临床与研究的医务工作者，我在临床工作中深刻体会到：成功的抗感染治疗不应仅满足于“病原体清除”或“炎症指标正常”，更需关注患者能否从“疾病状态”真正回归“生活状态”。例如，我曾接诊一位68岁男性患者，因“重症肺炎合并金黄色葡萄球菌血流感染”入院，初始使用万古霉素联合利奈唑胺，3天后病原学回报为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA），遂降阶梯为苯唑西林。治疗期间，患者不仅体温迅速平稳，恶心、腹泻等药物副作用也明显减轻，住院时间较预期缩短5天，出院时已能独立完成日常洗漱与短距离步行。患者家属感慨道：“原本以为抗感染治疗就是‘吊大瓶、受大罪’，没想到换药后他精神好多了，连吃饭都香了。”这一案例让我意识到，降阶梯治疗带来的不仅是临床指标的改善，更是生活质量的实质性提升。引言：血流感染的挑战与降阶梯治疗的时代意义基于此，本文将从降阶梯治疗的核心原则、生活质量的多维度内涵出发，系统分析其对BSI患者生理、心理、社会功能及治疗体验的影响机制，探讨临床实践中的挑战与优化策略，旨在为“以患者为中心”的BSI个体化治疗提供理论依据与实践参考。02降阶梯治疗的核心原则与血流感染治疗现状1降阶梯治疗的核心原则降阶梯治疗并非简单的“抗生素换药”，而是基于“循证医学”与“精准医疗”理念的系统性治疗策略，其核心原则可概括为“三早、三准、三适”[4]：-“三早”：即早期启动（EarlyInitiation）、早期评估（EarlyAssessment）、早期调整（EarlyAdjustment）。要求在BSI诊断后1小时内启动经验性抗感染治疗（符合“1小时bundles”原则），并在初始治疗24-72小时内根据病原学培养、药敏试验及患者临床表现（如体温、血流动力学、器官功能）进行综合评估，及时判断是否具备降阶梯条件。-“三准”：即精准病原学（PrecisePathogenIdentification）、精准药敏（PreciseSusceptibilityTesting）、精准靶向（PreciseTargetedTherapy）。依赖快速病原学检测技术（如宏基因组测序mNGS、基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱MALDI-TOF）明确病原体，结合药敏结果选择窄谱抗生素，避免“一刀切”的广谱覆盖。1降阶梯治疗的核心原则-“三适”：即个体化适宜（IndividualizedAppropriateness）、阶段适宜（StageAppropriateness）、经济适宜（EconomicAppropriateness）。根据患者年龄、基础疾病、免疫状态、感染来源（如导管相关、社区获得性、医院获得性）制定个体化方案，根据疾病早期（脓毒症休克期）与恢复期（炎症消退、器官功能修复）的不同阶段调整治疗强度，同时兼顾药物经济学价值，减少不必要的医疗资源消耗。2血流感染的传统治疗模式与局限性传统经验性治疗强调“广谱覆盖、足量足程”，其逻辑在于：BSI患者病情危重，病原体不明时，广谱抗生素可最大限度降低“治疗不足”风险。然而，随着多重耐药菌（MDROs）的泛滥与抗生素副作用研究的深入，该模式的局限性日益凸显[5]：01-耐药菌筛选压力增加：广谱抗生素（如碳青霉烯类、糖肽类）的过度使用，会筛选出耐药菌株（如耐碳青霉烯肠杆菌科细菌CRE、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA），导致后续治疗选择有限，形成“耐药-更强抗生素-更耐药”的恶性循环。02-药物不良反应风险升高：广谱抗生素的肝肾毒性、骨髓抑制、神经毒性等不良反应发生率显著高于窄谱抗生素。例如，万古霉素引起的肾损伤发生率约5%-20%，而苯唑西林（针对MSSA）的肾毒性不足1%[6]。032血流感染的传统治疗模式与局限性-医疗资源浪费与费用增加：广谱抗生素价格更高（如1剂亚胺培南西司他丁钠约300元，而1剂头孢曲松钠约50元），不必要的延长使用还会增加住院时间，加重患者家庭经济负担。-肠道菌群紊乱与继发感染：广谱抗生素破坏肠道微生态平衡，导致艰难梭菌感染（CDI）、真菌二重感染等风险增加。研究显示，BSI患者中CDI的发生率约为3%-8%，且病死率较无CDI者升高2-3倍[7]。传统治疗模式的局限性，使得“如何平衡抗感染疗效与安全性”成为临床亟待解决的问题。降阶梯治疗正是在此背景下应运而生，其通过“精准降级”减少抗生素暴露，为改善患者预后与生活质量提供了新的可能。1232血流感染的传统治疗模式与局限性3生活质量的多维度内涵：BSI患者的生活质量评估框架生活质量是指个体在生理、心理、社会及物质生活领域中的主观感受与功能状态，是一个多维度、动态变化的概念。对于BSI患者而言，生活质量不仅受疾病本身的影响，更与治疗策略、医疗环境及社会支持密切相关[8]。世界卫生组织（WHO）将生活质量定义为“不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准所关心的事情有关的生活状态的体验”，这一定义为BSI患者生活质量的评估提供了理论框架。结合临床实践，BSI患者的生活质量可从以下四个维度进行解析：1生理维度：疾病症状与治疗负担的直接影响生理维度是生活质量的基础，直接反映患者的身体功能状态，主要包括以下方面：-感染相关症状控制：BSI患者常表现为发热、寒战、乏力、肌肉酸痛、心率增快等全身性症状，严重者可出现意识障碍、呼吸困难、少尿等器官功能障碍。症状的严重程度与持续时间直接影响患者的日常活动能力（如进食、洗漱、行走）及睡眠质量。-抗生素治疗副作用：如前文所述，广谱抗生素的肝肾毒性、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）、过敏反应（皮疹、过敏性休克）等不仅增加患者痛苦，还可能延缓原发感染的治疗。例如，利奈唑胺引起的血小板减少症发生率约2%-10%，需定期监测血常规，增加患者心理负担[9]。-器官功能恢复情况：BSI易导致脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）等并发症，即使感染控制，部分患者仍遗留器官功能不全（如慢性肾功能不全、肺纤维化），影响长期生活质量。1生理维度：疾病症状与治疗负担的直接影响-治疗侵入性程度：部分BSI患者需接受中心静脉置管、血液净化等有创操作，导管相关并发症（如导管相关性血流感染CRBSI、出血、感染）及治疗过程中的疼痛、活动受限，均会降低生理舒适度。2心理维度：疾病认知与情绪状态的深层影响BSI作为一种突发、危重的感染性疾病，患者常面临巨大的心理压力，心理维度的生活质量易被忽视，但对整体康复至关重要：-疾病不确定性焦虑：患者对“感染能否控制”“是否会有后遗症”“治疗费用多少”等问题缺乏了解，易产生焦虑、恐惧情绪。研究显示，BSI患者中焦虑症的发生率约为30%-40%，抑郁症发生率约为20%-35%[10]。-治疗角色冲突：部分患者因长期卧床、依赖呼吸机或透析，出现“无价值感”，对治疗失去信心；而家属的过度保护或期望过高，也可能导致患者产生内疚、抵触情绪。-ICU后心理障碍：部分BSI患者经历ICU治疗后会出现“ICU谵妄”“创伤后应激障碍（PTSD）”，表现为幻觉、记忆减退、回避与医疗相关场景等，严重影响社会功能回归。3社会维度：家庭支持与社会功能的重建社会维度反映患者在社会关系中的角色与功能，是生活质量的重要组成部分：-家庭角色与负担：BSI患者多为家庭中的核心成员（如中年劳动者、老年人照护者），疾病导致其暂时或长期无法履行家庭责任（如工作、育儿、照顾老人），易产生“拖累家庭”的负罪感；同时，高昂的医疗费用（如ICU日均费用约5000-10000元）也会给家庭带来经济压力，导致家庭矛盾[11]。-社会参与度：感染控制后，患者因体力下降、心理障碍或遗留器官功能障碍，难以立即回归工作岗位或社交活动，社会隔离感增强。例如，一位年轻的企业高管因“脓毒性休克合并多器官功能衰竭”住院28天，出院后因记忆力减退、易疲劳，无法处理复杂工作，被迫暂时离职，导致社交圈急剧缩小。3社会维度：家庭支持与社会功能的重建-医疗资源可及性：部分基层医院因病原学检测能力不足，BSI患者需转诊至上级医院，治疗过程中“异地就医”“医保报销比例差异”等问题，进一步影响患者的社会支持系统利用。4治疗体验维度：医疗环境与人文关怀的感知治疗体验维度是患者在接受医疗过程中的主观感受，直接影响其对治疗的依从性与满意度：-医患沟通质量：医生是否及时告知病情、解释治疗方案的调整（如降阶梯的原因）、倾听患者诉求，是影响治疗体验的关键。例如，若医生能在降阶梯前向患者说明“换药是为了减少副作用，且效果有保障”，患者的焦虑情绪会显著缓解。-医疗环境舒适度：ICU的噪音、灯光限制、探视时间限制等，易导致患者出现“感觉剥夺”；而普通病房的床位紧张、护理资源不足，则可能影响治疗的连续性与安全性。-治疗便捷性：抗生素的给药途径（如静脉vs口服）、用药次数（如每日1次vs每日3次）、出院后随访的便利性（如社区换药、居家监测），均会影响患者的生活质量。例如，从静脉抗生素转换为口服后，患者可居家治疗，减少往返医院的奔波，提升社会参与度。03降阶梯治疗对血流感染患者生活质量的影响机制降阶梯治疗对血流感染患者生活质量的影响机制降阶梯治疗通过“精准抗感染”与“最小化治疗负担”的双重作用，从生理、心理、社会、治疗体验四个维度改善BSI患者的生活质量。其影响机制可系统归纳如下：1生理维度：减少治疗负担，促进功能恢复-降低药物不良反应发生率：降阶梯治疗的核心是从“广谱”转向“窄谱”，从而减少不必要的抗生素暴露。例如，对于革兰阳性球菌引起的BSI（如MSSA），初始使用万古霉素后，一旦药敏结果明确，及时降阶梯为苯唑西林，可使肾毒性风险降低80%以上，胃肠道反应发生率从40%降至10%以下[12]。此外，窄谱抗生素对肠道菌群的破坏更小，艰难梭菌感染风险从5%-8%降至1%以下，避免继发感染导致的额外生理负担。-加速症状控制与炎症消退：精准靶向治疗可使病原体更快被清除，缩短发热、寒战等症状持续时间。研究显示，降阶梯治疗组患者的体温恢复时间平均缩短12-24小时，C反应蛋白（CRP）下降速度较传统经验治疗组快30%-50%[13]。症状的快速改善有助于患者早期下床活动，减少肌肉萎缩、深静脉血栓等并发症，促进生理功能恢复。1生理维度：减少治疗负担，促进功能恢复-减少器官功能损伤：通过避免过度使用肾毒性药物（如氨基糖苷类、万古霉素）及控制炎症反应，降阶梯治疗可降低AKI、肝功能不全等并发症的发生率。一项纳入12项RCT研究的荟萃分析显示，降阶梯治疗组AKI发生率较传统治疗组降低35%（OR=0.65,95%CI:0.52-0.81）[14]。器官功能的保护为患者长期生活质量奠定了基础。2心理维度：增强治疗信心，缓解负面情绪-减少疾病不确定性：降阶梯治疗依赖于快速病原学检测（如mNGS可在24-48小时内明确病原体），患者能及时了解“感染的原因”“用什么药能治好”，这种“确定性”可有效缓解因“未知”带来的焦虑。例如，一位患者因“不明原因发热伴休克”入院，初始使用多种广谱抗生素无效，情绪极度低落；当mNGS结果提示“嗜麦芽窄食单胞菌”并指导降阶梯为米诺环素后，体温于48小时内平稳，患者激动地说：“终于知道是什么病了，这下有救了！”-提升治疗参与感：医生在降阶梯过程中向患者解释调整方案的原因（如“根据药敏结果，换这种药针对性更强，副作用更小”），可增强患者的“主动参与感”，而非被动接受治疗。这种参与感能帮助患者重新建立对治疗的信心，减少“无助感”。2心理维度：增强治疗信心，缓解负面情绪-降低ICU后心理障碍风险：降阶梯治疗缩短了重症监护时间与住院时间（平均缩短3-7天），减少ICU环境对患者的不良刺激（如噪音、睡眠剥夺），从而降低谵妄、PTSD等心理障碍的发生率。研究显示，住院时间每缩短1天，PTSD风险降低4%[15]。3社会维度：缩短治疗周期，促进功能回归-降低医疗费用与经济负担：降阶梯治疗通过减少昂贵广谱抗生素的使用、缩短住院时间，显著降低医疗总费用。一项针对ICUBSI患者的研究显示，降阶梯治疗组人均医疗费用较传统组减少1.2万-2.5万元（降幅约20%-30%）[16]。费用的减轻可避免“因病致贫”，使患者更安心地接受治疗，为后续康复提供经济保障。-加速回归社会角色：住院时间的缩短与生理功能的恢复，有助于患者更快重返工作岗位或家庭生活。例如，一位“社区获得性BSI合并糖尿病”的患者，通过早期降阶梯治疗，住院14天即出院，1个月后恢复全职工作，而传统治疗模式下，其平均住院时间需21天，且部分患者因并发症需延长至1个月以上。-优化社会支持利用：降阶梯治疗后，患者病情稳定，可减少家属的陪护时间与请假天数，使家属能兼顾工作与家庭，避免因“过度照护”引发的家庭矛盾。同时，费用的减少也减轻了家属的经济压力，提升整体家庭功能。4治疗体验维度：提升人文关怀，优化就医感受-改善医患沟通质量：降阶梯治疗要求医生与患者及家属进行充分沟通，解释治疗方案调整的依据（如病原学结果、药敏报告），这种“透明化”沟通模式可增强患者对医疗团队的信任。例如，在降阶梯前，我会向患者展示药敏报告，并说明：“您体内的细菌对这种药非常敏感，而且副作用小，换药后您会感觉舒服很多。”患者往往会积极配合治疗。-减少治疗侵入性：部分患者可在降阶梯后从静脉治疗转为口服治疗（如从万古霉素转换为利奈唑胺口服制剂），实现“从住院到居家”的转变。这种转变不仅减少了静脉穿刺的痛苦，还让患者在熟悉的环境中康复，提升治疗体验。-提升护理满意度：降阶梯治疗减少了对患者生命体征的频繁监测（如不再需要每小时记录尿量、每小时监测血气），同时减少了药物不良反应的观察与处理时间（如不再需要每日监测血常规评估骨髓抑制），护士可将更多精力放在基础护理与心理支持上，提升患者的护理满意度。4治疗体验维度：提升人文关怀，优化就医感受5临床实践中的挑战与优化策略：降阶梯治疗提升生活质量的实践路径尽管降阶梯治疗对改善BSI患者生活质量具有显著优势，但在临床实践中仍面临病原学检测滞后、医生决策经验不足、患者个体差异等多重挑战。本部分将结合临床案例，分析这些挑战并提出针对性优化策略。1核心挑战：制约降阶梯治疗实施的关键因素-病原学检测的“时间差”：传统血培养需48-72小时才能获得结果，快速病原学检测（如mNGS、Xpert）虽可缩短至24小时内，但基层医院普及率低，且费用较高（mNGS单次检测约2000-3000元），导致部分患者无法及时获得精准病原学信息，影响降阶梯时机[17]。-临床医生的“决策困境”：降阶梯治疗需综合评估病原学结果、患者临床表现、药敏谱及耐药菌流行趋势，对医生的临床经验要求较高。例如，对于“碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）感染”，若过早降阶梯为头孢类，可能导致治疗失败；而若过度保守，则可能增加副作用风险。1核心挑战：制约降阶梯治疗实施的关键因素-患者个体差异的“复杂性”：BSI患者多为老年人、基础疾病多者（如糖尿病、慢性肾病），其免疫状态、肝肾功能、药物代谢能力存在显著差异。例如，一位80岁合并肾功能不全的患者，即使病原学提示“敏感的庆大霉素”，因肾毒性风险也无法使用，需选择其他窄谱抗生素，增加了降阶梯的难度。-医疗资源与协作的“瓶颈”：降阶梯治疗需要多学科协作（感染科、微生物室、临床药师、重症医学科），但部分医院缺乏抗菌药物管理（AMS）团队，导致病原学结果解读不及时、抗生素调整方案不统一。此外，医保政策对快速病原学检测的限制（如部分省份未将mNGS纳入报销），也影响了其临床应用。2优化策略：构建“以生活质量为核心”的降阶梯治疗体系-技术层面：推动快速病原学检测的普及与精准化-推广床旁快速检测技术：如推广血培养仪（如BACTECFX）、质谱仪（如MALDI-TOFMS）在基层医院的应用，将血培养报阳时间从48小时缩短至24小时以内；对于危重患者，可采用“mNGS+宏转录组学”联合检测，在12小时内明确病原体及耐药基因[18]。-建立区域病原学检测中心：通过医联体模式，实现基层医院样本快速送至中心医院检测，结果实时反馈，解决“基层检测能力不足”的问题。例如，浙江省建立的“区域微生物检测共享平台”，已覆盖90%以上县级医院，BSI病原学明确时间平均缩短36小时。-管理层面：构建多学科协作的降阶梯决策机制2优化策略：构建“以生活质量为核心”的降阶梯治疗体系-成立AMS团队：由感染科医生、临床药师、微生物检验师、重症医学科医生组成，定期开展病例讨论，制定个体化降阶梯路径。例如，对于“导管相关BSI”，AMS团队可根据导管留置时间、病原体种类（如金黄色葡萄球菌vs革兰阴性杆菌）决定是否拔管及抗生素疗程。-制定标准化降阶梯流程：基于国际指南（如IDSA/SSC指南）与本地耐药菌流行数据，制定“BSI降阶梯决策树”，明确不同病原体、不同病情严重程度下的降阶梯时机与药物选择。例如，对于“脓毒性休克患者，初始使用美罗培南，若48小时血流动力学稳定且病原学提示“肺炎克雷伯菌（ESBLs阴性）”，则降阶梯为头孢他啶[19]。-人文层面：强化医患沟通与患者全程参与2优化策略：构建“以生活质量为核心”的降阶梯治疗体系-建立“治疗-沟通”同步机制：在降阶梯的每个关键节点（如病原学结果回报、药物调整前），主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释“为什么换药”“换药后的好处”，例如：“您的细菌对这种药很敏感，而且对肾脏没有伤害，换了药您恶心、腹泻的症状就会好，吃饭也香了。”-引入患者报告结局（PROs）评估：在治疗过程中定期采用SF-36、WHOQOL-BREF等量表评估患者生活质量，结合PROs结果调整治疗方案。例如，若患者因抗生素副作用导致食欲下降，可考虑进一步降阶梯为副作用更小的药物，或加用益生菌调节肠道菌群。-政策层面：完善医保支持与质量控制体系2优化策略：构建“以生活质量为核心”的降阶梯治疗体系-将快速病原学检测纳入医保报销：降低mNGS、Xpert等检测的自费比例，提高基层医院与患者的检测意愿。例如，上海市已将mNGS检测纳入医保支付范围，报销比例达70%，显著提升了BSI患者的病原学检测率。-建立降阶梯治疗质量监测指标：将“降阶梯实施率”“住院时间”“抗生素费用”“30天生活质量评分”等纳入医疗质量控制指标，定期考核与反馈，推动医院优化降阶梯治疗流程。6结论：降阶梯治疗——从“病原体清除”到“生活质量回归”的必然选择血流感染作为一种危重症，其治疗目标已从传统的“降低病死率”向“改善长期预后与生活质量”转变。降阶梯治疗通过“精准抗感染”与“最小化治疗负担”的有机结合，从生理、心理、社会、2优化策略：构建“以生活质量为核心”的降阶梯治疗体系治疗体验四个维度全面优化BSI患者的生活质量：通过减少抗生素暴露降低副作用，加速症状控制与功能恢复；通过提升治疗确定性缓解焦虑，增强患者信心；通过缩短治疗周期降低经济负担，促进社会角色回归；通过优化医疗体验提升人文关怀，构建和谐医患关系。在临床实践中，降阶梯治疗的实施仍面临病原学检测、医生决策、个体差异等挑战，但通过技术革新（快速检测）、管理优化（多学科协作）、人文强化（医患沟通）与政策支持（医保报销），这些挑战正逐步被克服。作为一名感染科医生，我深刻体会到：真正的“好治疗”，不仅是“杀死细菌”，更是“让患者有尊严、有质量地回归生活”。未来，随着精准医学与人文医学的深度融合，降阶梯治疗有望成为BSI患者“从疾病走向康复”的核心桥梁，为实现“以患者为中心”的医疗理念提供坚实支撑。2优化策略：构建“以生活质量为核心”的降阶梯治疗体系总之，降阶梯治疗对血流感染患者生活质量的影响，是现代医学从“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”转变的生动体现。它不仅优化了抗感染治疗的路径，更重塑了医疗的价值取向——让每一次治疗都回归生命的本质：健康、尊严与希望。04参考文献参考文献[1]RuddKE,JohnsonSC,AgesaKM,etal.Global,regional,andnationalsepsisincidenceandmortality,1990-2017:analysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy[J].TheLancet,2020,395(10227):200-211.[2]PaulM,LadorA,Grozinsky-GlasbergS,参考文献etal.Beta-lactamsversusfluoroquinolones:post-dischargemortalityandreadmissionratesamongpatientswithGram-negativebacteremia[J].TheJournalofAntimicrobialChemotherapy,2012,67(8):1948-1953.[3]LunaCM,FamigliettiA,MiqueliniM,etal.Safetyofde-escalationtherapyinventilator-associatedpneumonia[J].JournalofCriticalCare,2014,29(4):616.e1-616.e5.参考文献[4]中华医学会重症医学分会.血流感染的诊断与治疗指南（2020版）[J].中华重症医学电子杂志,2020,6(4):217-230.[5]TacconeFS,CottonF,RoisinC,etal.Empiricalantibacterialtherapyforsepsis[J].TheLancetInfectiousDiseases,2015,15(10):e316-e325.[6]RybakMJ,LomaestroBM,RotschaferJC,etal.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:aconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,参考文献theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesP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