病历书写质量监督管理办法

病历书写质量监督管理办法一、总则（一）目的依据。为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规制定本办法。本办法适用于各级各类医疗机构及其医务人员。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导负直接责任，医务人员对本人书写病历质量负责。（二）基本原则。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。遵循医疗规律，符合医学伦理，保护患者隐私，体现人文关怀。病历书写应当使用中文，民族自治地方可以同时使用民族通用的文字。医学术语应当使用国家统一规定医学术语。二、病历书写基本要求（一）时间规范。入院记录、首次病程记录应当在患者入院后24小时内完成。日常病程记录应当至少每日一次，手术、特殊检查前后应当记录。抢救记录应当实时书写。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。所有时间记录应当与实际时间一致，采用24小时制。（二）内容要素。门（急）诊病历应当包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医师签名等。住院病历应当包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、特殊检查（治疗）记录、会诊记录、出院记录、死亡记录等。各记录应当包含相应要素，不得缺项漏项。（三）书写规范。文字表述应当简明扼要，语句通顺，逻辑清晰。医学术语应当准确规范，不得使用缩写、代号、俗语。签名应当清晰可辨，电子病历应当符合电子签名法规定。病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素笔，计算机打印病历应当符合格式要求。三、病历书写责任主体（一）医师责任。经治医师对所管患者病历书写负主要责任。值班医师应当及时记录抢救过程和病情变化。实习、进修医师书写病历应当经带教医师审核并签名。医师应当亲自诊查，不得抄袭、伪造、涂改病历。（二）医疗机构责任。医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置专（兼）职病历管理员。定期开展病历质量检查，建立病历质量持续改进机制。对违反本办法的行为应当依法依规处理。设置病历质量监控小组，每季度至少开展一次全面检查。（三）部门协作。医务科负责病历书写规范培训，护理部负责护理记录质量监督，信息科负责电子病历系统维护。建立多部门协作机制，定期召开病历质量分析会。对重大医疗差错、事故相关病历应当立即封存，并组织专家鉴定。四、病历质量监督管理（一）检查机制。实行院、科两级检查制度。院级检查由医务科牵头，每月开展随机抽查。科级检查由科主任负责，每周进行常规检查。检查结果应当记录在案，并纳入医务人员绩效考核。（二）评价标准。制定病历质量评价标准，包括完整性、规范性、及时性、准确性等维度。采用百分制评分，总分100分。90分以上为优秀，80-89分为良好，60-79分为合格，60分以下为不合格。评价结果与医务人员的职称晋升、评优评先挂钩。（三）整改措施。对检查发现的问题应当建立整改台账，明确责任人、整改时限。医务科应当定期跟踪整改落实情况。对整改不力的科室和个人，应当进行通报批评，并责令限期整改。连续两次检查不合格的，取消当年评优资格。五、电子病历管理（一）系统规范。电子病历系统应当符合国家卫生健康委《电子病历应用管理规范（试行）》要求。具备病历书写、审核、归档、查询、统计分析等功能。设置强制校验机制，防止错别字、错填项。（二）权限管理。建立电子病历用户管理制度，实行分级授权。医师只能访问本人经治患者病历。设置操作日志，记录所有修改、删除行为。定期进行权限核查，防止越权操作。（三）数据安全。采取加密传输、存储措施，确保病历数据安全。建立数据备份机制，防止数据丢失。定期开展信息安全风险评估，及时修复系统漏洞。对违反数据安全规定的，依法依规追究责任。六、监督与考核（一）投诉举报。设立病历质量监督电话和邮箱，接受患者和社会监督。对投诉举报应当及时调查处理，并反馈结果。对查实的违规行为，依法依规处理。（二）考核机制。将病历质量纳入医疗机构等级评审、绩效考核体系。考核结果与医疗机构年度考核、医保支付挂钩。对病历质量突出的单位和个人，给予表彰奖励。（三）责任追究。对伪造、篡改、隐匿病历的，给予警告、罚款等处分。情节严重的，吊销执业证书。构成犯罪的，依法追究刑事责任。建立病历质量终身负责制，相关记录存入个人档案。七、附则（一）解释权。本办法由XX省卫生健康委员会负责解释。各医疗机构可以根据本办法制定实施细则。（二）施行日期。本办法自发布之日起施行。原相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。（三）配套措施。配套制定《病历书写基本规范》《电子病历操作指南》《病历质量评价标准》等文件。开展全员培训，确保医务人员掌握相关要求。建立病历质量信息化监管平台，实现数据实时监控。（四）动态调整。根据医疗实践和发展需要，定期对本办法进行评估修订。鼓励医疗机构探索创新病历管理模式，提升病历质量。建立行业交流机制，推广先进经验。（五）过渡期安排。现有纸质病历应当逐步转换为电子病历。过渡期内允许存在纸质病历，但应当符合本办法要求。过渡期结束后，医疗机构应当停止使用纸质病历。（六）监督机构。设立病历质量监督委员会，由医务科、护理部、信息科、院感科等部门组成。负责日常监督、检查、考核工作。监督委员会每季度召开一次会议，研究解决病历管理中的问题。（七）宣传引导。开展病历质量宣传教育，提高医务人员法律意识。制作宣传手册、视频等资料，普及病历书写规范。设立病历质量标兵，发挥示范引领作用。（八）经费保障。医疗机构应当安排专项经费，用于病历管理、培训、信息化建设等。确保病历管理工作顺利开展。将病历质量经费纳入年度预算，专款专用。（九）名词解释。本办法所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的，记录患者病情变化、诊疗过程和医疗结果的医学文书。包括门（急）诊病历和住院病历。本办法所称电子病历，是指使用电子病历系统记录、存储、传输的病历信息。（十）实施要求。各医疗机构应当将本办法纳入医疗质量管理体系，确保各项要求落实到位。建立病历质量持续改进机制，不断提升病历管理水平。定期开展自查自纠，及时发现问题并整改。（十一）法律责任。对违反本办法规定的，由县级以上卫生健康行政部门给予警告、罚款等处罚。情节严重的，依法吊