镇痛评估与治疗

镇痛评估与治疗演讲人：医学生文献学习疼痛评估01一、评估范围疼痛强度评估疼痛病因、相关生命体征变化评估治疗效果与药物副作用评估患者满意度评估二、疼痛强度评分方法数字评价量表法（NRS）采用0~10数字划分疼痛等级，医护询问判定，或患者自行圈选对应疼痛数值。视觉模拟评分（VAS）使用10cm标尺，两端分别对应无痛、剧痛，患者标记自身疼痛对应位置，依据标记判定疼痛程度。面部表情评分共六类表情图示，适配儿童、老人、意识障碍等无法言语表达人群，评估结果易受情绪、环境干扰。二、疼痛强度评分方法常用镇痛药物

02一、镇痛药物分类对乙酰氨基酚作用机制：抑制中枢神经系统前列腺素合成，阻断痛觉神经末梢冲动适应证：轻中度疼痛不良反应：肝毒性；长期大量用药可致肾衰竭（肾功能低下者风险更高）NSAIDs类（非甾体抗炎药）代表药物：布洛芬、双氯芬酸、氯诺昔康、氟比洛芬、帕瑞昔布等作用机制：抑制环氧合酶（COX）活性，减少前列腺素合成适应证：轻中度疼痛，或中重度疼痛的多模式镇痛治疗不良反应：消化道损伤、心脑血管疾病、肝毒性、肾毒性、肺毒性，以及神经系统、皮肤不良反应；选择性NSAIDs仍存在消化道不良反应风险一、镇痛药物分类阿片类药物弱阿片类代表药物：曲马多等作用机制：抑制5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取，同时与阿片受体结合适应证：中重度急慢性疼痛强阿片类代表药物：吗啡、芬太尼等作用机制：作用于中枢与外周神经的阿片受体适应证：中重度慢性疼痛共同不良反应：恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留、镇静及认知功能障碍、便秘等；其中呼吸抑制为最严重不良反应，恶心呕吐发生率较高一、镇痛药物分类抗抑郁药代表药物：阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等作用机制：抑制去甲肾上腺素及5-HT再摄取，影响内啡肽介导的疼痛调节通路适应证：中枢性/外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛；同时可改善心情及睡眠不良反应：心脑血管、消化系统、内分泌系统等相关不良反应一、镇痛药物分类抗惊厥类药物加巴喷丁、普瑞巴林作用机制：钙通道调节剂，调节电压门控通道α2δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素、P物质释放适应证：神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛、烧灼痛不良反应：嗜睡、头晕卡马西平、奥卡西平作用机制：钠通道阻断剂适应证：三叉神经痛的一线用药不良反应：头晕、步态异常、肝酶增高、低钠血症等一、镇痛药物分类糖皮质类固醇代表药物：地塞米松作用机制：抗炎适应证：可作为联合用药，用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理不良反应：感染、代谢紊乱、体重增加、出血倾向、骨质疏松、股骨头坏死等复方镇痛药代表药物：氨酚曲马多、氨酚羟考酮、氨酚待因等作用机制：对乙酰氨基酚/NSAIDs与阿片类药物制成的复方制剂适应证：中重度疼痛不良反应：肝毒性，消化道、心脑血管事件等二、常用强阿片类镇痛药物药代动力学药物名称给药方式起效时间达峰时间作用维持时间代谢排泄吗啡静脉15～30min45～90min4～6h肝脏肾脏芬太尼静脉1～2min3～4min30min肝脏肾脏氢吗啡酮静脉5min20min5h肝肾尿纳布啡肌注15min30～60min4～6h肝脏粪便、尿液纳布啡静脉2～3min30min2～4h肝脏粪便、尿液布托啡诺肌注10min30min3～4h肝脏胆汁三、阿片类药物常见副作用及处理便秘预防：保证充足饮水与纤维素饮食；使用番泻叶、麻仁丸等缓泻药治疗：评估便秘原因及程度，适量增加刺激性泻药剂量重度便秘使用硫酸镁、乳果糖、山梨醇等强泻药，必要时灌肠三、阿片类药物常见副作用及处理恶心、呕吐预防：初用阿片类药物的第一周内，预防性联用胃复安治疗：轻度选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度按时使用止吐药，必要时联用5-HT3受体拮抗剂持续超过1周时，减少阿片用量、换药或调整给药途径三、阿片类药物常见副作用及处理呼吸抑制临床表现：呼吸频率＜8次/分、潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔；嗜睡至昏迷皮肤湿冷、心动过缓、低血压等严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏解救治疗：通畅呼吸道，辅助通气使用阿片拮抗剂：纳洛酮0.4mg+NS10mliv，以0.5ml/2min速度推注，或纳洛酮0.8mg+NS250mlivgtt，呼吸稳定后减量或逐渐停用纳洛酮镇痛模式03一、WHO“三阶梯”癌痛治疗方案核心原则：根据患者疼痛程度，针对性选用不同性质、不同作用强度的镇痛药物。轻度疼痛选用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）。中度疼痛选用弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物，可联合应用非甾体类抗炎药物，以及镇静剂、抗惊厥类、抗抑郁类等辅助镇痛药物。重度疼痛首选强阿片类药，可合用非甾体类抗炎药物，以及镇静剂、抗惊厥类、抗抑郁类等辅助镇痛药物。一、WHO“三阶梯”癌痛治疗方案补充说明阿片类药物+NSAIDs联合使用，可提升阿片类药物止痛效果，同时减少其用量。若镇痛效果良好、无严重不良反应，轻中度疼痛也可使用强阿片类药物。神经病理性疼痛：首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物。癌症骨转移疼痛：联合使用双膦酸盐类药物，抑制溶骨活动。神经压迫相关疼痛：加用激素。二、多模式镇痛方案核心定义：联合使用作用于疼痛通路不同靶点、不同作用机制的镇痛药物/镇痛技术，获得相加或协同镇痛效果，减少药物剂量，降低相关不良反应，实现最大效应/风险比，是最常见的术后镇痛方式。二、多模式镇痛方案预期术后疼痛程度手术类型多模式镇痛方案重度开胸术、开腹术、大血管手术、全膝/髋关节置换术①单独超声引导下外周神经阻滞，或配合NSAIDs/阿片类药物PCEA②对乙酰氨基酚+NSAIDs药物和局麻药切口浸润③NSAIDs（无禁忌症）与阿片类药物（或曲马多）联合④硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEA中度肩背部手术、子宫切除术、颌面外科手术①超声引导下外周神经阻滞，或与局麻药局部阻滞配伍②方案①+对乙酰氨基酚/NSAIDs药物③硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEA④NSAIDs药物与阿片类药物联合PCIA轻度腹股沟疝修补术、腹腔镜手术①局部局麻药切口浸润和/或外周神经阻滞，或全身应用对乙酰氨基酚/NSAIDs药物/曲马多②方案①+小剂量阿片类药物③对乙酰氨基酚+NSAIDs药物三、其他常见疼痛的镇痛选择炎症反应所致头痛、牙痛、关节痛：多选NSAIDs。胆结石、尿路结石所致内脏平滑肌痉挛：多选哌替啶+阿托品，或单用阿托品。外周神经性疼痛（三叉神经痛、舌咽神经痛等）：多选卡马西平等。偏头痛：非特异性药物：NSAIDs、阿片制剂等特异性药物：麦角胺、双氢麦角胺等镇痛药物治疗原则

04使用原则