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职业健康与职业病诊断与治疗协议甲方（以下简称“甲方”）：地址：________________联系人：______________联系电话：______________乙方（以下简称“乙方”）：地址：________________联系人：______________联系电话：______________鉴于甲方从事的职业可能存在职业病危害，乙方为具备相应资质的职业病诊断与治疗机构，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方职业病诊断与治疗事宜达成如下协议：一、协议标的1.甲方在乙方提供的职业病诊断与治疗服务范围内，按照本协议约定进行职业病诊断与治疗。2.乙方为甲方提供职业病诊断与治疗所需的设施、设备和专业技术支持。二、双方权利义务1.甲方权利：（1）享有乙方提供的职业病诊断与治疗服务。（2）对乙方提供的诊断与治疗方案有知情权和选择权。（3）对乙方在诊断与治疗过程中所收集的个人健康信息保密。2.甲方义务：（1）如实提供自己的职业史、工作场所、接触职业病危害因素等情况。（2）遵守乙方的各项规章制度，积极配合诊断与治疗工作。（3）按时缴纳诊断与治疗费用。3.乙方权利：（1）根据甲方提供的信息，进行职业病诊断与治疗。（2）对甲方在诊断与治疗过程中所收集的个人健康信息保密。（3）在符合法律法规和政策要求的前提下，调整诊断与治疗方案。4.乙方义务：（1）按照国家有关职业病诊断与治疗的法律法规和政策要求，为甲方提供规范的诊断与治疗服务。（2）为甲方提供符合国家标准的职业病诊断与治疗设施、设备和专业技术支持。（3）在诊断与治疗过程中，尊重甲方的知情权和选择权。三、诊断与治疗费用1.诊断与治疗费用按照国家规定的收费标准执行。2.甲方应在接受诊断与治疗服务前支付诊断与治疗费用。3.乙方根据实际情况，可向甲方提供分期付款或免费治疗等服务。四、违约责任1.甲方未按时缴纳诊断与治疗费用的，应向乙方支付违约金，违约金按未缴纳费用的一定比例计算。2.乙方未按照国家规定和本协议约定提供诊断与治疗服务的，应向甲方退还相应费用，并承担相应的法律责任。3.因不可抗力导致本协议无法履行的，双方互不承担责任。五、争议解决1.双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决。2.协商不成的，可向合同签订地的人民法院提起诉讼。六、其他1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）：________乙方（盖章）：________法定代表人（签字）：______

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