成人慢性气道疾病流行性感冒临床管理实践指南总结2026

成人慢性气道疾病流行性感冒临床管理实践指南总结2026呼吸道感染是诱发慢性气道疾病急性加重最重要的原因，而流行性感冒病毒感染作为常见致病原，在流行季节占比显著上升。慢性气道疾病患者作为流行性感冒的高风险人群，一旦感染，其临床表现、诊治和预防均有特殊之处，临床规范化管理需求迫切。近年来，这方面的循证医学证据不断增加，本指南聚焦流感预防、临床识别与筛查、抗感染治疗、基础病协同管理及中医药应用等12个临床核心问题，基于循证医学证据提出11条推荐意见，明确慢性气道疾病患者年度流感疫苗接种指征、流感暴露前/后抗病毒预防、早期病原学检测、规范抗病毒治疗方案、抗菌药物及糖皮质激素合理使用等关键临床要点，旨在为从事慢性气道疾病临床实践的全科、专科医务人员提供指引。慢性呼吸系统疾病是重要慢性病之一，在我国具有高患病率、高死亡率、高疾病负担的特点。慢性气道疾病主要包括慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）、支气管哮喘（简称哮喘）、支气管扩张症（简称支扩）等。慢阻肺病是全球第三大死因，我国40岁及以上人群中患病率达13.7%，全国患病总人数接近1亿［1］。我国哮喘患病人数达4500万［2］，支扩患者超1600万［3］。呼吸道感染是诱发慢性气道疾病急性加重最重要的原因，约78%的慢阻肺病急性加重患者有确切的细菌或病毒感染依据，其中鼻病毒占30%~50%，其次是流行性感冒（简称流感）病毒，后者在流行季节占比显著上升［4］。慢性气道疾病患者感染流感病毒是导致其预后不佳的重要原因。研究显示，流感活动与慢阻肺病住院率显著相关且感染呈季节性，冬季达峰值［5］；我国约42.3%的哮喘急性发作与呼吸道感染相关，呼吸道感染亦是支扩患者病情加重的重要危险因素［6］。此外，我国约30.4%的慢性气道疾病患者曾因流感住院，60岁及以上患者流感相关呼吸系统疾病超额死亡率高达38.5/100000［6］，此类患者合并流感后，还易出现肺功能快速下降，显著增加急性加重、呼吸衰竭及死亡风险。同时，慢性气道疾病患者合并流感时症状不典型，易引发急性加重，其疾病识别与临床用药具有独特诊疗要点。本指南将聚焦慢性气道疾病这一流感高风险人群的临床特殊性，提供精准适配、便于临床落地的专属流感防治依据与分层管理方式，以解决临床关键问题、具备临床实用性为目标，结合慢性气道疾病患者特点及流感防诊治策略，面向医务工作者，对主要诊疗问题提出推荐意见。指南证据质量和推荐强度的分级标准采用GRADE方法（表1），证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级，分别用A、B、C和D表示，同时对于缺乏高质量证据的诊疗方法、管理策略，在循证医学原则指导下，充分考虑慢性气道疾病患者诊治现状并结合相关专家的诊疗经验，推荐意见分为“强推荐、弱推荐、GPS（良好实践主张，goodpracticestatement）”三个级别。推荐强度根据证据质量、利弊平衡、专家意见等因素综合确定。指南制订工作组召开4次全体会议，对基于PICO原则提出的每个具体临床问题和干预措施进行了充分的讨论。所有推荐意见通过Delphi法进行投票表决，投票需遵守以下规则：对存在分歧的内容，推荐或反对某一建议至少需要获得50%的参与者认可，且持相反意见的参与者比例需低于20%，未满足此项标准将不产生推荐意见；推荐意见被列为强推荐需要得到至少70%的参与者认可。一、慢性气道疾病合并流感的病理生理机制慢性气道疾病患者感染流感病毒后，病理生理变化是一个从局部上皮屏障破坏到炎症级联反应放大的复杂过程。首先，流感病毒通过血凝素蛋白与气道上皮细胞唾液酸受体结合入侵，在原有慢性炎症基础上破坏紧密连接蛋白（如Claudin-4），导致上皮通透性增加、黏膜纤毛清除功能受损、气道屏障完整性丧失［7］。其次，流感病毒在不同疾病背景下触发特异性炎症级联反应。在慢阻肺病和支扩中，流感病毒放大中性粒细胞、巨噬细胞等活化，驱动IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1β等促炎因子大量释放，在慢阻肺病中加剧气道水肿、黏液过度分泌及肺实质损伤等［8,9］，在支扩中可与定植细菌产生协同作用，使中性粒细胞弹性蛋白酶显著增加，加速支扩“恶性循环”及结构性破坏［10］。在哮喘中，流感病毒激活肺泡巨噬细胞释放IL-33，其激活2型固有淋巴细胞释放IL-5和IL-13，从而诱发严重的气道高反应性和嗜酸性粒细胞炎症［11］。另外哮喘患者常存在干扰素分泌缺陷，导致病毒复制持续放大及清除时间延长［12］。最后，流感病毒显著增加了继发性感染的风险。病毒神经氨酸酶能上调上皮细胞表面细菌受体表达，促进细菌粘附与定植。这种共感染亦是导致慢性气道疾病患者发生急性加重的重要原因［13］。二、慢性气道疾病人群流感的预防策略问题1：慢性气道疾病患者预防流感的一般措施有哪些？慢性气道疾病患者流感流行季节建议保持良好的卫生习惯和生活方式以阻断呼吸道传染病传播：勤洗手、保持环境清洁通风、尽量避免前往人群密集场所、远离呼吸道感染患者；咳嗽、打喷嚏时用上臂或纸巾遮挡，事后及时洗手，避免触摸眼、鼻、口；出现流感样症状需注意休息及自我隔离，外出或就医时规范佩戴口罩。慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者需权衡防护需求与呼吸负荷，优先选择医用外科口罩，避免长时间佩戴高阻力口罩（如N95口罩）。问题2：慢性气道疾病患者是否应该接种流感疫苗？【推荐意见1】对于慢阻肺病患者和哮喘患者，建议每年接种季节性流感疫苗。对于支扩患者，建议在个体化评估后接种季节性流感疫苗。（证据等级A，强推荐）稳定期慢阻肺病患者接种流感疫苗获益明确、耐受性好，可有效预防流感感染，降低流感相关重症、并发症风险，且当季疫苗防护效果最佳，同时能显著减少急性加重频次及住院风险，缩短急性加重持续时间，重度患者获益更为突出。研究证实，接种流感疫苗可降低慢阻肺病患者全因死亡率及呼吸系统疾病死亡率，减少急性加重相关住院费用。稳定期慢阻肺病患者接种流感疫苗安全性较好，不会增加短期内急性加重风险，不影响肺功能、呼吸系统症状及运动能力［14,15,16,17,18,19］。疫苗不良反应以局部症状为主，如接种部位红肿、疼痛、硬结、瘙痒，通常持续时间短于48h，全身不良反应包括发热、肌肉酸痛、头痛、过敏反应等。综上，建议慢阻肺病患者每年接种流感疫苗，尤其是老年和重度患者。哮喘患者接种流感疫苗可有效预防感染，减少急性发作与住院频次，安全性良好，且不增加急性发作风险，未出现肺功能受损及医疗资源消耗增加，具有较好的安全性［20,21,22,23,24,25,26］。哮喘患者流感疫苗相关的不良反应以局部反应为主，如接种部位红肿、疼痛、肌肉疼痛等，大多无需治疗，短时间即可恢复，通常不会发生严重的全身不良反应［20］。哮喘患者需在疾病稳定期接种，急性发作期暂缓；仅推荐接种灭活流感疫苗（注射型），禁用鼻喷减毒活疫苗，避免呼吸道刺激诱发哮喘症状。流感感染是支扩急性加重的重要诱因，因此推测，接种流感疫苗可降低急性加重风险［9，27］。但目前缺乏直接的有效性和安全性证据，相关推荐主要参照慢阻肺病人群证据。我国支扩指南仅推荐反复急性感染的支扩患者接种流感疫苗［28］，英国胸科协会为弱推荐建议［29］。安全性方面，合并免疫缺陷的支扩患者接种风险升高，禁用减毒活疫苗。综上，流感疫苗对于支扩患者的有效性和安全性仍需进一步研究，建议支扩患者充分考虑个体因素（急性加重频次、是否合并慢阻肺病、是否合并免疫缺陷和专家意见等），酌情接种季节性流感疫苗。【推荐意见2】建议慢性气道疾病患者在流感流行季前完成接种。若处于疾病急性加重期、出现发热或需急诊住院时，建议待病情稳定后，由医生评估是否适合接种流感疫苗。（证据等级B，GPS）我国流感流行存在地域差异：北方冬春季高发，南方冬春季、夏季均有高峰［30,31］。疫苗免疫力随时间衰减，最佳接种时机需贴合本地流行高峰。北方省份参照北半球标准，每年10月底前完成接种；南部省份夏季高峰为4~6月，每年4月底前完成接种［32,33］；流感季内未接种者均鼓励补种。疾病急性期、发热患者应暂缓接种，建议疾病稳定后由医生评估是否适合接种。感冒痊愈后仍应尽快接种，避免因症状非特异性及流感多型别而遗漏防护。问题3：慢性气道疾病合并用药对接种流感疫苗的有效性和安全性有哪些影响？1.糖皮质激素：吸入糖皮质激素（ICS）不会显著削弱流感疫苗的免疫效果。大多数临床研究表明，长期使用ICS的患者在接种流感疫苗后，产生的保护性抗体滴度与不使用激素的健康人群没有显著差异，且安全性良好。口服糖皮质激素的影响和剂量、疗程有关。慢阻肺病、哮喘的稳定期维持治疗均不推荐长期口服糖皮质激素，且研究提示泼尼松等效剂量小于10mg/d的患者在接种流感疫苗后血清学反应和血清转化方面基本不受影响，耐受性好，可正常接种。长期使用泼尼松等效剂量大于20mg/d时可能会削弱对疫苗的免疫反应，但这类患者同时是流感的高风险患者，且接种灭活疫苗安全性好，因此仍推荐接种［34］。接种前应尽量降低糖皮质激素的剂量或短期停用，使机体免疫能力恢复。2.针对T2型炎症反应的单克隆抗体：这方面研究较少。抗IgE的奥马珠单抗不干扰疫苗效力与安全性［35］。接受度普利尤单抗的患者如要接种活疫苗，应在治疗开始前4周进行疫苗接种［36］。应用美泊利珠单抗、本瑞利珠单抗和度普利尤单抗的患者接种mRNA疫苗后特异性抗体的生成和活力较对照组下降［37］。使用特泽利尤单抗的患者接种流感疫苗后未见抗体反应受到抑制［38］。总体上，应用上述单克隆抗体的慢性气道疾病患者可正常接种灭活疫苗，但应避免接种当天进行单抗治疗。3.茶碱：接种疫苗后茶碱的血药浓度无显著改变［39］。但若接种疫苗后持续发热、发生急性炎症，可能是因抑制了茶碱的肝脏代谢导致血药浓度升高，此时需监测药物浓度并酌情减量。4.细菌溶解产物：接种流感灭活疫苗无需停用口服混合细菌裂解物OM-85BV（Broncho-vaxom，ViforPharma，Geneva，Switzerland），联合使用不降低疫苗保护效果，还可减少呼吸道急性事件，安全性良好［40］。问题4：慢性气道疾病患者，在流感高发地区或有明确流感密切接触史，是否需要使用抗病毒药物预防？【推荐意见3】存在流感疫苗接种禁忌证、无法获得流感疫苗或预计接种流感疫苗后效力低下的患者，如果所在地区处于流感高发季、所在集体出现聚集性病例或其他原因导致需接触流感患者，可以考虑进行暴露前预防用药。如果与确诊或疑似流感患者密切接触48h内，可以考虑进行暴露后预防用药。（证据等级A，弱推荐）。接种疫苗是预防流感最有效的措施，抗病毒药物不可代替流感疫苗接种，不应用于常规预防或广泛用于暴露前预防。但是当季节性流感疫苗未能有效发挥作用时，抗病毒药物对于特殊人群的保护有重要补充作用。当前研究表明，抗病毒药物如奥司他韦和玛巴洛沙韦在预防流感病毒感染方面具有一定疗效，但其效果因人群异质性、病毒耐药性等因素而存在差异［41］。目前针对慢性气道疾病患者的抗病毒预防直接证据不足，但是鉴于慢性气道疾病属于重症流感的高危因素，本指南基于整体高危人群（包括老年、免疫缺陷人群、心血管疾病、慢性气道疾病等人群）的间接证据对慢性气道疾病患者做出建议。暴露前预防方面，目前仅部分药物（奥司他韦、扎那米韦）有相关证据。一项RCT研究显示，在流感流行高峰期，未接种疫苗的成人口服6周奥司他韦预防流感发生的有效性为74%［42］。一项纳入接受造血干细胞移植和实体器官移植者的RCT显示，口服12周奥司他韦组可显著降低流感发病率［43］。另一项纳入有流感重症风险成人的RCT研究显示，吸入4周扎那米韦预防流感发生的有效性达83%［44］。因此，未接种流感疫苗、或存在疫苗接种禁忌证、或接种疫苗后难以获得有效免疫力的慢性气道疾病患者，社区出现流感暴发时可以考虑暴露前预防用药。未接种流感疫苗但符合疫苗接种适应证的患者，应尽快接种流感疫苗，同时用药持续至接种疫苗后2周。暴露后预防方面，目前仅部分药物（奥司他韦、玛巴洛沙韦、扎那米韦）有相关证据。流感确诊患者的家庭接触者接受7d奥司他韦暴露后预防的总体有效性为89%［45］。对流感患者的家庭接触者随机分配接受玛巴洛沙韦或安慰剂进行暴露后预防，结果显示玛巴洛沙韦组确诊流感的比例显著低于安慰剂组（1.9%和13.6%），保护效果明确［46］。最新荟萃分析系统评价了各种抗流感病毒药物对于重症高危人群的流感病毒暴露后预防效果，结果提示，流感重症高危人群暴露后48h内使用奥司他韦、玛巴洛沙韦、扎那米韦，均可有效预防流感的发生（风险比：奥司他韦0.40，玛巴洛沙韦0.43，扎那米韦0.35）［41］。基于以上证据，结合我国多项流感诊治专家共识及WHO指南［47,48,49］，建议未接种流感疫苗或存在疫苗接种禁忌证或接种疫苗后难以获得有效免疫力或接种疫苗时间不足2周的慢性气道疾病患者，在与确诊或疑似流感患者密切接触后48h内进行暴露后预防用药。奥司他韦、扎那米韦应用药至推荐时长，玛巴洛沙韦单次用药。未接种流感疫苗但符合疫苗接种适应证的患者，首先应尽快接种流感疫苗，其次用药持续至接种疫苗后2周。接种疫苗时间不足2周的患者应用药持续至最后1次密切接触后1周。三、慢性气道疾病合并流感的临床识别与筛查问题5：慢性气道疾病患者出现流感样症状，初诊时是否即进行流感病原学检测？常用流感病原学检测方法有哪些？【推荐意见4】慢性气道疾病患者出现流感样症状时，应考虑接受流感病原学检测，在流感高发季节应更加重视（证据等级D，GPS）；居家建议选择流感病毒抗原检测，院内建议检测流感病毒核酸（证据等级C，GPS）。流感样症状是指发热、头痛、肌肉关节酸痛、咽喉痛、干咳、鼻塞、流涕，以及畏寒、寒战、乏力、食欲减退等全身症状［47］，因基础条件及疾病严重程度不同表现存在差异。慢性气道疾病患者合并流感起病时流感样症状可能不典型，且流感病毒感染可导致基础疾病加重。因此流感流行期间，所有出现流感样症状或咳嗽、咳痰、呼吸困难较前加重者，均推荐进行流感病原学检测。另外，非流感季节有时也会出现流感散发病例，非流感季节出现流感样症状、或急性加重病原不明的慢性气道疾病患者，也建议常规检测。流感病毒抗原检测是一种免疫学快速检测手段，成本低、操作简便、出结果快，特异度超过90%，适合居家早期筛查［50］；缺点为敏感度偏低、无法分型［51］，存在假阴性漏诊风险。2020年一项研究发现，流感病毒免疫荧光检测对甲型和乙型流感的敏感度分别可以达到87.9%和92.5%，可作为居家便捷初筛手段。流感病毒核酸检测用于检测呼吸道样本中流感病毒核酸，包括鼻拭子、咽拭子或痰液等；机械通气患者上呼吸道标本阴性时，应采集气管内抽吸样本或支气管肺泡灌洗液送检。通过逆转录PCR或实时荧光定量PCR扩增病毒核酸可实现病毒的定量检测，敏感度与特异度高，可明确病毒型别与亚型、发现新型病毒株［52］，是临床确诊与流行病学调查首选［50］，推荐作为门急诊及住院患者首选检测方法。病毒分离培养是流感诊断的金标准，但传统方法费时费力，需要7~10d，改进后快速培养仍需24~48h，仅用于科研与耐药检测，不推荐常规临床使用。病毒血清学检测是流感诊断的传统方法，通过检测流感病毒IgM抗体诊断近期感染［50］，通常在临床发病后7d才出现阳性，且IgM抗体可存在4~8周，无法有效区分既往感染或急性期感染，不推荐用于急性期临床诊断。问题6：慢性气道疾病患者出现流感样症状后，哪些患者应进行影像学检查？【推荐意见5】慢性气道疾病患者出现流感样症状，如果症状轻微且短期恢复，不需要影像学检查；如为重症或症状持续不缓解甚至加重，应及时进行影像学检查，高危人群尤其需要重视。（证据等级C，GPS）单纯上呼吸道病毒感染所致流感样症状多在1周内好转，通常无需影像学检查。住院的慢性气道疾病患者若出现流感样症状，易发展为重症病例，需引起高度重视。出现影像学表现异常的患者通常与年龄较大、合并症数量增多、住院率、重症监护病房入院率及死亡率增加相关［53］。慢性气道疾病患者，出现流感样症状，如症状较轻（如轻度咳嗽、无明显呼吸困难加重等），且无高危因素者（如年龄≥65岁、肥胖者、合并多种慢性疾病者、长期居住于护理院或养老院者，以及免疫功能抑制等），通常不需要进行影像学检查。高危患者若症状持续不缓解超过2~3d或进展迅速，应尽早进行影像学检查，明确有否肺炎或其他并发症［54］，更准确地评估病情和指导治疗。研究发现已接种流感疫苗的老年慢阻肺病患者在感染病毒后，其临床表现可能并不显著［55］。若患者出现流感样症状，短期未恢复、咳嗽咳痰加重、咳黄脓痰、气短加重，需行影像学检查甄别是否出现急性加重或合并肺炎［56］。哮喘患者出现流感样症状迁延不愈，甚至引起原有症状（如喘息、咳嗽）持续加重，建议行影像学检查以便及时发现潜在病变。支扩患者以反复细菌感染为特点，可表现为咳脓痰或咯血，也可出现呼吸困难。若流感样症状轻微且无呼吸困难等并发症，可暂不行影像学检查；若咳痰、咯血、气短症状加重，尤其是出现血氧下降，需及时进行影像学检查。相较于胸部X线，计算机断层扫描（CT），特别是高分辨率计算机断层扫描（HRCT）能够区分较小的病变，如局灶实变、磨玻璃影，有助于流感病毒相关性肺炎的诊断［57］。问题7：如何早期识别合并流感的慢性气道疾病患者出现急性加重/发作？【推荐意见6】慢性气道疾病患者合并流感可以通过临床表现、氧饱和度、血气分析、简易问卷等识别是否出现流感诱发的急性加重。（证据等级C，强推荐）慢性气道疾病患者合并流感时，急性加重识别要点包括：①症状评估：慢阻肺病急性加重的主要症状是气促加重，常伴喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变及发热等，可伴心动过速、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。②居家指脉氧监测：患者可通过居家自测指脉氧饱和度是否有明显下降辅助判断，指脉氧饱和度<88%则高度提示需要氧疗［58］。③血气分析：可识别有无新发/恶化的低氧血症、呼吸衰竭、高碳酸血症等，辅助判断有无急性加重。④问卷评估：已有学者开发出可辅助识别急性加重的简易临床工具，例如慢阻肺病急性加重识别工具（COPDexacerbationrecognitiontool，CERT）、慢阻肺病急性加重诊断临床预测模型（developmentofAECOPDidentificationtool，DETECT）等［59,60］，患者通过回答简易问卷即可判断是否处于急性加重高风险状态。哮喘患者在发生流感后，急性加重识别要点包括：①症状评估：短时间内出现的或迅速加重的气促、咳嗽、喘息或胸闷症状为核心信号；②峰流速（PEF）监测：定期监测PEF的患者出现PEF下降也提示急性发作。流感病毒感染诱发支扩急性加重时，患者可通过以下方式自我识别：①症状评估：出现痰量增加或脓性痰、呼吸困难加重、咳嗽增加、肺功能下降、疲劳乏力加重上述症状中至少一种，或新发发热、胸痛、咯血，提示急性加重，需尽快就医。②问卷评估：可使用支气管扩张症急性加重与症状评估工具（BEST）来辅助判断［61］。四、慢性气道疾病合并流感的治疗原则与方案（一）治疗原则慢性气道疾病患者罹患流感的治疗应遵循“早期抗病毒、维持基础治疗、动态评估急性加重、强化对症支持”的总体原则，主要措施包括：①及时抗病毒治疗，以降低重症风险；②识别流感继发细菌/真菌感染，合理使用抗菌药物；③维持慢性气道疾病的稳定期治疗方案，避免治疗药物意外撤停；④动态监测呼吸道症状，识别流感诱发的急性加重，并根据病情及时调整支气管舒张剂或糖皮质激素的使用；⑤加强祛痰治疗、气道廓清、呼吸支持、液体平衡、营养支持等综合管理，保障重要脏器功能。（二）抗感染治疗问题8：慢性气道疾病患者出现流感样症状/确诊流感后的抗病毒治疗时机和药物选择？【推荐意见7】慢性气道疾病患者临床诊断流感或病原学确诊流感后，应尽早使用抗病毒药物，优先选择神经氨酸酶抑制剂或RNA聚合酶抑制剂，尤其是在症状出现后48h内进行治疗。（证据等级B，强推荐）尽早启动抗病毒治疗是改善慢性气道疾病患者预后的核心。慢性气道疾病患者是流感重症高危人群，气道结构破坏和免疫失衡导致病毒清除延迟、继发感染及基础病急性加重，基础的通气功能下降使患者更易出现高碳酸血症及呼吸衰竭，甚至死亡。国内外研究证实，慢性气道疾病患者在出现流感症状的早期（通常指症状出现后48h内开始）抗病毒治疗，例如口服奥司他韦、玛巴洛沙韦、昂拉地韦、玛舒拉沙韦、阿比多尔，可减轻症状、缩短住院时间、降低死亡率［62,63,64,65,66］。一项回顾性研究显示，入院后6h内给予抗病毒药物，与缩短住院时间、降低院内死亡风险独立相关［67］。最近研究表明，在流感诊断前进行经验性治疗有助于改善结局［68］。重症流感患者症状出现4d内给予治疗可降低死亡率，2d内给予治疗能缩短住院时间并减少氧疗时间［69］。对于临床诊断为流感而欠缺病原学依据的慢性气道疾病患者，应在采样送检后尽早抗病毒治疗，避免因等待病原学结果而延误用药时机。对于基础疾病严重、症状持续加重或就诊较晚的患者，即使发病超过48h，仍应积极抗病毒治疗，抑制病毒复制、阻止病情恶化。针对慢性气道疾病合并流感的患者，抗病毒药物的选择应综合考虑药物机制、给药途径、依从性及潜在的气道刺激性。目前临床首选神经氨酸酶抑制剂（NAIs）或RNA聚合酶抑制剂（表2）。奥司他韦是临床应用最广泛的口服抗病毒药物，安全性良好。RNA聚合酶抑制剂（如玛巴洛沙韦、玛舒拉沙韦、昂拉地韦）可有效缩短流感症状持续时间［63,64,65］，可缩短病毒排毒时间，单次给药依从性更高，适合合并多种用药的慢病患者。其他抗病毒药物包括血凝酶抑制剂（如阿比朵尔）、M2离子通道阻滞剂（主要包括金刚烷胺和金刚乙胺）。国外的一项回顾性研究评估阿比多尔和奥司他韦抗病毒治疗疗效，显示总病程、发热和卡他症状可缩短2~3.3d，两者效果相当［70］。M2离子通道阻滞剂仅对甲型流感有效，且对目前流行的流感病毒株耐药，不建议使用［71,72］。NAIs及RNA聚合酶抑制剂耐药性较低［64,65，73,74］，但当抗病毒治疗7~10d症状无改善且核酸持续阳性时，需考虑耐药问题，应检测耐药基因并调整治疗方案。慢性气道疾病患者合并流感时，抗病毒药物治疗剂量与其他高危人群一致，不建议相同机制抗病毒药物联用［75,76］，重症可适当延长疗程，不建议增加药物剂量。奥司他韦、玛巴洛沙韦与茶碱无明显相互作用，联用时无需常规监测药物浓度或调整剂量。目前暂无针对慢性气道疾病人群开展的流感药物临床试验，有必要针对该人群进行相关研究。【推荐意见8】在流感流行季节，对于有流感样症状但流感抗原阴性的慢性气道疾病患者，应进行更详细的病原学检测，同时早期积极抗病毒治疗。（证据等级D，弱推荐）有流感症状但抗原阴性的可能原因包括：（1）抗原检测敏感性不足导致假阴性；（2）病毒处于潜伏期或低复制状态导致抗原检测敏感度降低；（3）不同流感病毒株可能对常规抗原检测呈阴性结果。此类患者建议采集多种呼吸道标本（例如咽拭子、痰）进行流感核酸检测。高度怀疑流感、基础病较重者，应尽早启动经验性抗病毒治疗，同时需排查其他病原体感染，综合判断并采取相应治疗措施。问题9：慢性气道疾病患者合并流感，是否需要使用抗菌药物？【推荐意见9】对于罹患流感的慢性气道疾病患者，建议综合评估病情严重程度、合并症、影像学表现决定是否使用抗菌药物。轻症患者避免盲目抗菌治疗，建议动态监测症状，根据病情及时进行影像学、病原学检查。对合并肺炎需要住院和/或病情危重的患者或抗病毒治疗效果不佳的患者，推荐经验性抗菌治疗。（证据等级B，强推荐）慢性气道疾病患者，尤其是反复急性加重的重度慢阻肺、支扩症患者，下气道屏障显著受损、细菌定植率高，罹患流感后继发细菌或真菌感染风险显著升高，重症流感患者合并细菌感染率可达26%~34%［78,79］；因此对于呼吸衰竭和/或血流动力学不稳定、或抗病毒治疗及支持治疗3~5d后仍无好转或临床恶化的慢性气道疾病合并流感患者，应在留取痰液或支气管肺泡灌洗液等标本送检病原学后，根据当地病原谱和患者病史尽快给予经验性抗菌治疗，同时完善血清真菌G、GM试验等［80］。对轻症住院患者，应密切监测症状，及时开展影像学和病原学检查。轻症门诊患者无感染征象时，可动态监测症状，及时完善影像学与病原学检查，不推荐常规使用抗菌药物。胸部CT在检测继发感染的早期病变时较X线胸片更敏感，超声检查有助于并发肺炎的床旁诊断。（三）慢性气道疾病基础病的协同治疗流感期间维持基础病稳定期治疗是预防急性加重的核心，患者应规律使用原有维持治疗药物。若患者因流感导致呼吸困难加重、吸气流速不足，难以有效使用粉雾吸入剂（DPI），应考虑临时转换为加压定量吸入剂（pMDI）结合储雾罐或雾化吸入给药，以确保药物递送至下呼吸道。吸入糖皮质激素（ICS）是哮喘、慢阻肺病等慢性气道疾病稳定期和急性加重期的常规治疗。对于长期接受ICS治疗的慢性气道疾病患者，罹患流感时无需调整常规ICS治疗方案［81］。一项回顾性研究显示，规范ICS治疗的慢阻肺患者，流感季急性加重住院时间更短、病死率更低，提示持续ICS治疗可降低流感相关风险。问题10：慢性气道疾病患者合并流感，是否需要口服或静脉使用糖皮质激素治疗？【推荐意见10】慢性气道疾病患者合并流感时，不建议因为流感而增加口服或静脉糖皮质激素治疗。（证据等级B，弱推荐）【推荐意见11】流感诱发中重度慢阻肺病急性加重或哮喘发作时，或处于急性期的慢阻肺病或哮喘患者罹患流感时，建议在有效抗病毒治疗的前提下，小剂量、短程按需给予口服或静脉糖皮质激素治疗。（证据等级A，强推荐）应谨慎使用口服或静脉糖皮质激素激素治疗流感。多数临床研究结果显示，在流感的治疗中使用糖皮质激素会增加院内感染风险，进而增加病死率［82］，其原因在于其可能抑制抗病毒免疫反应、延迟病毒清除并增加继发感染风险。美国感染疾病学会于2018年发布的季节性流感诊治和预防指南中明确建议，除非临床存在需要应用糖皮质激素的其他适应证，对于疑似或确诊的流感、流感相关性肺炎、流感导致的呼吸衰竭或ARDS，临床医生均不应该常规使用糖皮质激素进行治疗［80］。近年来，学者们对糖皮质激素治疗流感的相关临床研究进行了系统的分析和总结。荟萃分析显示，激素治疗组流感患者病死率、ICU住院时长、继发感染率均更高［83,84］。但在流感诱发的重症肺炎或ARDS患者中，仍需个体化评估后决定是否使用糖皮质激素。研究显示，使用糖皮质激素可降低流感诱发的重症社区获得性肺炎患者机械通气使用率、缩短ICU住院时长及整体住院时长［85］。在另一项包含流感诱发的ARDS研究中发现，使用糖皮质激素可以降低患者死亡率［86］。另一方面，如流感诱发中重度慢阻肺病急性加重或哮喘发作，应在有效抗病毒治疗的前提下，按需使用口服或静脉糖皮质激素以控制流感激发的剧烈气道炎症反应。优先选择口服给药（如泼尼松30~40mg/d），疗程应尽量缩短（通常建议5~7d），避免大剂量、长疗程使用。雾化吸入糖皮质激素有助于减少口服或静脉用量，可考虑联合或序贯使用。处于急