医学26年：糖尿病肾病多学科协作 查房课件

1本次MDT查房核心病例汇报演讲人2026-05-02

本次MDT查房核心病例汇报01糖尿病肾病MDT查房的核心协作内容02糖尿病肾病诊疗现状与单学科诊疗的局限性03糖尿病肾病MDT查房的实践价值与推广思考04目录

医学26年：糖尿病肾病多学科协作查房课件我从事临床肾脏病与内分泌代谢病诊疗工作已满26年，亲眼见证了我国疾病谱的转变：糖尿病从少见的“富贵病”变成了患病率超过11%的常见病，糖尿病肾病也从肾内科的少见病因，一跃成为我国新发终末期肾病的第一致病因素。在行医生涯早期，我遇到过很多遗憾的病例：糖尿病肾病患者辗转内分泌、肾内科、心血管科多个科室，每个科室制定的方案各有侧重，甚至存在分歧，患者折腾不说，还错过了最佳干预时机，肾功能进展速度远快于预期。近十年来，多学科协作（MDT）查房模式逐渐成熟，彻底改变了我们对糖尿病肾病的诊疗思路，今天我就结合临床实践，通过本次MDT查房的完整过程，和大家分享糖尿病肾病多学科协作的核心价值与实践经验。01ONE本次MDT查房核心病例汇报

本次MDT查房核心病例汇报本次查房以我们病区近期收治的一例典型中晚期糖尿病肾病患者为核心讨论对象，具体病例信息梳理如下：

1病例基础临床信息患者男性，52岁，机关工作人员，本次因“发现2型糖尿病12年，泡沫尿5年，肌酐升高1年”入院，入院BMI22.3kg/m²，血压152/94mmHg，身高172cm，体重66kg。

2病史与体格检查患者12年前体检发现空腹血糖升高，确诊2型糖尿病，最初口服二甲双胍治疗，血糖长期控制不佳，5年前出现间断泡沫尿，尿常规提示蛋白(+)，未规律复查肾功能，1年前单位体检发现血清肌酐186μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）32mlmin⁻¹(1.73m²)⁻¹，在外院诊断为“慢性肾脏病G3b期，糖尿病肾病”，给予降糖、降压治疗，本次为进一步评估调整诊疗方案，来我院就诊收入院。既往史：高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，目前口服缬沙坦80mgqd控制血压；冠心病病史2年，冠脉CTA提示前降支中段狭窄70%，钙化明显，长期口服阿司匹林、阿托伐他汀治疗，偶有活动后胸闷，未行冠脉介入治疗；糖尿病视网膜病变病史3年，已行激光治疗，目前病情稳定；无烟酒嗜好，直系亲属无慢性肾脏病病史。体格检查：双下肢轻度凹陷性水肿，双足背动脉搏动减弱，其余无阳性体征。

3辅助检查结果汇总实验室检查：空腹血糖8.6mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；尿常规蛋白(3+)，尿隐血(-)，尿白蛋白肌酐比3260mg/g；肝肾功能：血清白蛋白35g/L，血清肌酐212μmol/L，尿素氮11.2mmol/L，血钾4.6mmol/L，尿酸438μmol/L；血常规：血红蛋白101g/L，红细胞比积31%；全段甲状旁腺素168pg/ml；血脂：总胆固醇4.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.7mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L。影像学检查：肾脏超声提示双肾体积正常，皮质回声增强，结构欠清，无肾动脉狭窄；眼底检查提示糖尿病视网膜病变（增殖期，术后稳定）。

4初始诊疗方案与核心讨论困境入院后初始给予二甲双胍0.5gtid联合缬沙坦80mgqd降压降糖，目前我们梳理出四个核心待解决问题：第一，患者eGFR已经降至32ml/min，二甲双胍是否需要停用，新型降糖药物SGLT2i是否可以使用，血糖控制目标应当如何个体化设定？第二，患者大量蛋白尿合并肌酐升高，RAS阻断剂是否需要加量，加量后肌酐进一步升高该如何处理，是否需要进行肾活检排除合并非糖尿病肾病？第三，患者合并冠脉70%狭窄，是否需要行介入治疗，造影检查会不会加重肾损伤？第四，患者白蛋白偏低，已经存在营养不良风险，如何调整蛋白质摄入，既不加重肾脏负担，又不会诱发或加重营养不良？这些问题涉及多个学科的专业判断，单靠我科很难给出最优的一体化方案，这也是我们今天开展MDT查房讨论的核心原因。

4初始诊疗方案与核心讨论困境以上就是本次讨论的完整病例，从这个病例的核心困境不难看出，糖尿病肾病本身的疾病特点决定了它绝不是单一器官的病变，传统单学科诊疗模式存在难以避免的局限性，接下来我先梳理当前糖尿病肾病诊疗的现状与单学科模式的核心问题。02ONE糖尿病肾病诊疗现状与单学科诊疗的局限性

1我国糖尿病肾病的流行病学特征根据最新的全国流调数据，我国18岁以上成年人糖尿病患病率为11.9%，其中约30%~40%的糖尿病患者会进展为糖尿病肾病，目前糖尿病肾病占我国终末期肾病病因的39.5%，超过慢性肾小球肾炎成为第一致病病因。同时糖尿病肾病的预后远差于其他原发性慢性肾脏病，进展至终末期肾病的速度是其他慢性肾病的2~3倍，50%以上的糖尿病肾病患者死于心血管并发症，早诊早治、规范干预对改善预后至关重要。

2糖尿病肾病的疾病本质：累及多系统的全身性疾病糖尿病本身是全身性代谢疾病，长期高血糖不仅会损伤肾脏肾小球血管，还会同时损伤眼底视网膜、冠状动脉、下肢血管、周围神经，随着肾功能进展，还会继发肾性贫血、肾性骨病、电解质紊乱、营养不良、心血管损伤进一步加重，形成恶性循环。从疾病早期筛查到终末期管理，整个过程涉及内分泌代谢、肾脏、心血管、营养、心理等多个学科的专业内容，没有一个学科可以独立覆盖全部诊疗环节。

3传统单学科诊疗模式的核心困境我行医26年，前14年都遵循单学科诊疗模式，我最深的体会就是三个核心困境：第一，学科信息不对称，内分泌科医师对慢性肾脏病分期下的降糖药物肾安全性把握不足，往往担心降糖药加重肾损伤，不敢使用新型有明确肾保护的药物；肾内科医师对糖尿病领域最新指南更新不及时，对GLP-1RA、SGLT2i的肾保护作用认识不足，经常直接停用这类获益明确的药物；心血管科处理冠心病需要造影时，往往过度担心肾功能问题不敢干预，或术后不重视肾功能监测诱发造影剂肾病。我刚工作时遇到过一个41岁的病人，就是这种情况，各个科室都怕担风险不敢定方案，最后拖了不到一年肌酐就从200μmol/L升到500多，不得不提前透析，现在想起来都觉得遗憾。第二，患者诊疗连续性差，患者辗转多个科室，每次都要重新讲病史、重复做检查，不同科室给出的方案不一致，患者依从性大幅下降，很多病人跑几次就失去信心，放弃了规范治疗。第三，整体预后差，我们中心十年前的回顾性数据显示，单学科管理的G3期糖尿病肾病，5年进展至终末期肾病的比例是42%，而现在MDT管理后这一比例降到了27%，这个差距是非常直观的。

3传统单学科诊疗模式的核心困境正是因为传统单学科诊疗存在这些无法解决的问题，多学科协作查房才成为糖尿病肾病规范化诊疗的核心载体，接下来我们结合今天的病例，逐一拆解各个协作学科的核心职责，以及我们达成的诊疗共识。03ONE糖尿病肾病MDT查房的核心协作内容

1内分泌代谢科：血糖与代谢紊乱的分层个体化管理血糖管理是糖尿病肾病所有治疗的基础，核心原则是分层管理、兼顾肾保护。

1内分泌代谢科：血糖与代谢紊乱的分层个体化管理1.1基于肾功能分期的降糖药物选择根据2023年中国2型糖尿病防治指南，无论糖尿病肾病分期如何，都优先推荐有明确肾保护证据的GLP-1RA或SGLT2i。针对本例患者，eGFR32ml/min，目前指南推荐eGFR≥30ml/min即可保留使用SGLT2i，因此不需要停用，我们调整方案：停用二甲双胍，保留达格列净10mgqd，联合德谷胰岛素16uqn，加用利拉鲁肽从0.6mgqd起始滴定，既可以平稳控糖，又可以发挥心肾保护作用。

1内分泌代谢科：血糖与代谢紊乱的分层个体化管理1.2个体化血糖控制目标的设定对于合并中重度慢性肾脏病的糖尿病患者，我们不追求严格控糖，优先避免低血糖风险。本例患者我们将糖化血红蛋白目标定在7.0%~7.5%，空腹血糖定在6.0~8.0mmol/L，餐后2小时定在8.0~10.0mmol/L，既可以减少高糖对肾脏的持续损伤，又避免低血糖诱发急性心血管事件。

1内分泌代谢科：血糖与代谢紊乱的分层个体化管理1.3合并代谢异常的协同管理本例患者合并无症状高尿酸血症，目前血钾、肾功能稳定，我们推荐先通过饮食调整控制尿酸，暂时不启用降尿酸药物，定期监测，如果尿酸持续超过480μmol/L再加用对肾功能影响小的非布司他。

2肾内科：肾脏损伤评估与慢性肾损伤的延缓肾脏损伤的评估和延缓进展是糖尿病肾病管理的核心。

2肾内科：肾脏损伤评估与慢性肾损伤的延缓2.1糖尿病肾病的鉴别诊断与肾活检指征把握本例患者糖尿病病程12年，合并明确的糖尿病视网膜病变，蛋白尿缓慢进展，尿中无镜下血尿，不符合合并非糖尿病肾病的特点，同时患者合并冠心病，肾活检出血风险高，因此讨论后决定暂时不行肾活检，先按照原发性糖尿病肾病规范治疗，定期复查，如果出现蛋白尿快速进展、肾功能急性恶化，再考虑肾活检明确诊断。

2肾内科：肾脏损伤评估与慢性肾损伤的延缓2.2肾保护治疗方案的优化本例患者目前使用缬沙坦80mgqd，血压未达标，大量蛋白尿，我们讨论后将缬沙坦加到160mgqd，联合氨氯地平5mgqd，目标血压控制在130/80mmHg以下，用药后两周监测肌酐和血钾，如果肌酐升高不超过基础值的30%就继续用药，不需要停药——这也是我们总结的经验，很多单科室看到肌酐轻度升高就直接停用RAS阻断剂，反而不利于长期控制蛋白尿、延缓肾功能进展。

2肾内科：肾脏损伤评估与慢性肾损伤的延缓2.3慢性肾脏病并发症管理与肾脏替代治疗术前准备本例患者目前血红蛋白101g/L，甲状旁腺素168pg/ml，属于早期肾性贫血合并继发性甲状旁腺功能亢进，我们给予口服铁剂纠正贫血，活性维生素D调节钙磷代谢；同时现在就开始评估患者血管条件，提前做好自体动静脉内瘘成型术的术前准备，避免将来需要透析时再紧急插管，增加患者痛苦和感染风险。

3心血管内科：大血管并发症的筛查与风险管控80%的糖尿病肾病患者死于心血管并发症，因此大血管管理是改善患者长期生存的关键。

3心血管内科：大血管并发症的筛查与风险管控3.1血压目标设定与降压方案优化讨论后同意内分泌、肾内科的方案，目标血压控制在130/80mmHg以下，RAS阻断剂联合钙拮抗剂是糖尿病肾病合并冠心病患者的最优降压方案，不需要调整。

3心血管内科：大血管并发症的筛查与风险管控3.2冠心病的风险评估与干预策略选择本例患者冠脉前降支狭窄70%，钙化明显，目前没有频繁心绞痛发作，心功能正常，讨论后决定暂时给予强化药物治疗，不需要紧急介入治疗，如果后续出现明确心绞痛症状、心肌缺血加重，再评估介入干预；介入围术期做好水化防护，术前停用二甲双胍，术后24小时监测肾功能，不会明显增加肾损伤风险。

3心血管内科：大血管并发症的筛查与风险管控3.3调脂治疗的肾功能适配调整本例患者合并冠心病糖尿病，LDL-C目标应当降到1.4mmol/L以下，目前使用阿托伐他汀20mgqd后LDL-C为2.7mmol/L，未达标，因此加用依折麦布10mgqd，同时联合PCSK9抑制剂每两周一次皮下注射，这类药物不经过肾脏代谢，对肾功能没有影响，适合糖尿病肾病患者使用。

4临床营养科：营养评估与膳食干预营养干预是很多单科室容易忽略的环节，实际上规范营养干预可以有效延缓肾功能进展，降低不良预后风险。

4临床营养科：营养评估与膳食干预4.1不同肾功能分期的蛋白质摄入方案制定本例患者为G3b期糖尿病肾病，推荐蛋白质摄入0.6g/kgd，其中优质蛋白质占60%以上，折算成日常饮食大概是每天1个鸡蛋、1袋牛奶、1两瘦猪肉，剩余热量由碳水化合物和脂肪提供，同时加用复方α-酮酸，避免营养不良。

4临床营养科：营养评估与膳食干预4.2合并代谢异常的膳食调整本例患者目前血钾正常，合并高尿酸、高血压，推荐每天盐摄入不超过3g，避免高嘌呤食物如海鲜、动物内脏，避免高钾食物如香蕉、橙子、紫菜，定期监测血钾和体重。

4临床营养科：营养评估与膳食干预4.3营养不良的早期筛查与干预本例患者白蛋白35g/L，BMI22.3kg/m²，属于中度营养不良风险，因此推荐保证每天30~35kcal/kg的热量摄入，避免热量不足导致肌肉分解，每周监测体重变化，根据体重调整摄入。

5护理与心理学科：长期管理的支撑5.1患者依从性提升与健康教育护理团队已经完成患者自我监测培训，教会患者自我监测血糖、血压并记录，指导患者正确识别药物不良反应，定期复查相关指标。

5护理与心理学科：长期管理的支撑5.2焦虑抑郁状态的筛查与干预筛查发现患者因担心将来透析存在轻度焦虑，心理科已经完成认知干预，告知规范治疗可以有效延缓肾功能进展，明显缓解了患者的焦虑情绪。

6本例患者MDT讨论后最终诊疗方案整合所有学科意见，我们最终确定了一体化诊疗方案：降糖方案为达格列净10mgqd+德谷胰岛素16uqn+利拉鲁肽（滴定至1.2mgqd），糖化血红蛋白目标7.0%~7.5%；降压方案为缬沙坦160mgqd+氨氯地平5mgqd，血压目标<130/80mmHg；调脂方案为阿托伐他汀20mgqd+依折麦布10mgqd+PCSK9抑制剂1支/2周；肾保护方案为口服铁剂+骨化三醇+复方α-酮酸；营养方案为优质低蛋白饮食0.6g/kgd；心血管方案为继续药物保守治疗，每6个月复查冠脉CTA；心理状态定期随访。整个方案一次确定，患者不需要再转科，后续MDT团队每三个月随访一次，根据病情调整方案。我们中心从2011年开始开展常规糖尿病肾病MDT查房，到现在已经12年，累计管理了超过2000例各期糖尿病肾病患者，这么多年的实践，我们对MDT查房的价值有非常深刻的体会，接下来分享我们的实践经验与思考。04ONE糖尿病肾病MDT查房的实践价值与推广思考

1MDT查房对患者的核心价值1.1缩短诊疗周期，提升就医体验原来患者辗转多个科室，平均需要2~3周才能确定最终方案，现在MDT查房一次就可以确定一体化方案，患者不需要多次往返医院，我们做过患者满意度调查，MDT查房的患者满意度达到96%，远高于单学科诊疗的82%。

1MDT查房对患者的核心价值1.2规范诊疗方案，改善长期预后我们中心的随访数据显示，MDT管理的G3期糖尿病肾病患者，5年进展至终末期肾病的比例从42%降到27%，主要不良心血管事件发生率从38%降到19%，差异有统计学意义，预后改善非常明确。

1MDT查房对患者的核心价值1.3降低整体医疗负担很多人认为MDT会增加医疗费用，实际上我们统计发现，MDT管理的患者，避免了不必要的检查和住院，进展至终末期肾病的时间平均推迟2.3年，整体10年医疗费用反而降低了15%左右，对个人和医保都有明显获益。

2MDT查房对学科发展与医师能力提升的价值2.1促进学科间知识更新，形成统一诊疗共识每次MDT查房，不同学科都会分享本领域最新的指南进展，比如新型降糖药的肾保护作用，最早是内分泌科带来新的指南证据，逐步被肾内科接受，现在已经成为我们的常规方案，这种面对面的知识共享，比自己看书学习印象深刻得多，也更容易形成统一的诊疗共识。

2MDT查房对学科发展与医师能力提升的价值2.2培养年轻医师的整体诊疗思维过去年轻医师在专科轮转，只关注本专科的问题，比如肾内科年轻医师只关注肌酐，不关心血糖和心血管情况，通过MDT查房，年轻医师学会了从全身角度看待疾病，综合判断病情，诊疗能力提升非