医学26年：嗜铬细胞瘤诊疗要点 查房课件

202X演讲人2026-05-021疾病概述与临床意义疾病概述与临床意义01嗜铬细胞瘤的诊断与定位规范02嗜铬细胞瘤的临床表现识别要点03嗜铬细胞瘤的治疗核心要点04目录医学26年：嗜铬细胞瘤诊疗要点查房课件各位青年医师、规培医师，今天我们教学查房的病例是昨天新收入院的32岁男性患者，因“阵发性头痛伴血压升高半年”入院，外院按原发性高血压换药三次仍控制不佳，入院后我们筛查血浆甲氧基去甲肾上腺素明显升高，高度怀疑嗜铬细胞瘤。从我从医26年的临床经历来看，这类疾病是为数不多可完全治愈的继发性高血压，但漏诊误诊率长期居高不下，哪怕是近些年诊疗技术进步，我们临床仍时不时遇到踩坑的病例。今天我们就系统梳理嗜铬细胞瘤的全流程诊疗要点，从疾病认知到诊断治疗，逐层展开，供大家参考。本次内容分为四个部分，我们先从疾病基础认知讲起，再谈临床识别，再梳理诊断规范，最后总结治疗核心要点。01PARTONE疾病概述与临床意义1疾病定义目前国际上统一将起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤、以及起源于肾上腺外交感神经链嗜铬细胞的副神经节瘤，统称为嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGL），二者均分泌过量儿茶酚胺，引发以血压异常、代谢紊乱为核心的临床表现，我们临床习惯将肾上腺来源的直接称为嗜铬细胞瘤，今天我们也沿用这个习惯，涵盖副神经节瘤一并讲解。2流行病学与发病特点嗜铬细胞瘤占所有高血压人群的0.1%~0.6%，在30岁以下难治性高血压人群中，占比可达10%左右，发病高峰集中在20~50岁，男女发病率无明显差异。目前随着腹部影像学普及，无症状偶然发现的嗜铬细胞瘤占比已经从十年前的不足20%上升到现在的40%左右，疾病谱发生了明显变化。3临床漏诊误诊现状我刚参加工作第三年，遇到过一例45岁男性患者，长期头晕按原发性高血压治疗，突发脑出血抢救无效死亡，尸检才发现肾上腺1.5cm的嗜铬细胞瘤，这个病例我记到现在，也让我对这个疾病始终保持警惕。从我这些年的临床统计来看，哪怕是在我们三甲医院，不典型嗜铬细胞瘤的漏诊误诊率仍能达到25%左右，漏诊的核心原因不是检查手段不够，而是临床医师没有想到这个病。我们必须明确：嗜铬细胞瘤是极少数可通过手术治愈的继发性高血压，早诊断早治疗可以完全逆转高血压并发症，预后和漏诊误诊后进展为严重心脑血管并发症的情况天差地别，临床思维里必须始终给这个病留一个位置。02PARTONE嗜铬细胞瘤的临床表现识别要点嗜铬细胞瘤的临床表现识别要点刚才我们谈了疾病的基础认知，为什么漏诊率高？核心原因就是很多病例没有典型表现，我们接下来从典型到不典型，梳理临床识别的核心要点。1典型临床表现：儿茶酚胺增多症候群1.1高血压症候群高血压是最核心的临床表现，分为两种类型：①阵发性高血压：这是嗜铬细胞瘤的特征性表现，约占所有病例的40%，发作时血压骤升，可达到200/120mmHg以上，同时伴随头痛、心悸、多汗“三联征”，这个三联征的诊断敏感性超过90%，特异性超过80%，临床遇到有三联征的高血压，必须首先排查嗜铬细胞瘤。发作诱因常为情绪激动、体位改变、按压腹部、妊娠分娩，发作间隔从数天一次到一天数次不等，间歇期血压完全正常，很容易被误认为是功能性高血压。②持续性高血压：约占50%左右，容易误诊为原发性高血压，如果持续高血压合并体位性低血压，一定要高度警惕——体位性低血压是嗜铬细胞瘤的重要提示点，长期儿茶酚胺升高导致血管收缩、有效循环容量不足，站立后血压下降，这个特点在原发性高血压里很少见。1典型临床表现：儿茶酚胺增多症候群1.2代谢紊乱儿茶酚胺会促进肝糖原分解、对抗胰岛素，所以约半数患者合并糖耐量异常，甚至新发糖尿病，同时儿茶酚胺提升基础代谢率，患者会出现怕热、多汗、体重下降，容易误诊为甲状腺功能亢进症，少数肿瘤会分泌醛固酮，导致低血钾，出现乏力、心律失常。2不典型临床表现：临床最容易踩坑的部分2.1无症状性嗜铬细胞瘤正如我们刚才提到的，现在腹部CT、B超普及，很多患者是体检发现肾上腺占位，进一步筛查才确诊嗜铬细胞瘤，没有任何高血压和不适症状，我每年都会遇到三四例这样的病例，这里给大家强调一条铁规则：所有肾上腺占位，无论血压是否升高，都必须常规筛查嗜铬细胞瘤，哪怕是直径1cm以下的小结节也不能漏，我遇到过0.8cm的无症状嗜铬细胞瘤诱发高血压危象的病例，绝对不能掉以轻心。2不典型临床表现：临床最容易踩坑的部分2.2以并发症首诊的不典型病例嗜铬细胞瘤可以因儿茶酚胺过量分泌诱发急性并发症，直接以并发症首诊，非常容易误诊：我十年前遇到过一例38岁女性，因持续上腹痛、血淀粉酶升高，外院误诊为急性胰腺炎，转入我院后发现患者血压波动大，最高到210/110mmHg，最低只有90/60mmHg，筛查血浆NMN升高10倍，CT提示肾上腺3cm占位，手术切除后腹痛完全缓解，这个病例就是儿茶酚胺诱发肠系膜血管痉挛，表现为急腹症。除此之外，还有不少患者以急性左心衰、心源性休克、脑出血、妊高症先兆子痫首诊，如果遇到难以解释的血压波动，一定要记得排查嗜铬细胞瘤。2不典型临床表现：临床最容易踩坑的部分2.3特殊人群的不典型表现儿童嗜铬细胞瘤多表现为持续性高血压，家族性、多发、肾上腺外副神经节瘤的比例远高于成人，所以儿童高血压必须常规筛查嗜铬细胞瘤；妊娠合并嗜铬细胞瘤非常容易误诊为妊高症，漏诊后母儿死亡率可以超过50%，所以妊娠早期发现高血压，一定要常规排查，不要直接按妊高症处理。03PARTONE嗜铬细胞瘤的诊断与定位规范嗜铬细胞瘤的诊断与定位规范识别出可疑病例后，规范的定性、定位诊断是治疗的前提，我们现在有很多先进的检查手段，但合理选择才能避免漏诊误诊。1定性诊断：把握生化检查的核心要点1.1检查项目的选择目前指南首选血浆游离甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN），这个指标的敏感性和特异性都能达到98%以上，远优于传统的24小时尿香草基杏仁酸（VMA），VMA的敏感性只有70%左右，已经不作为首选检查，仅作为补充。1定性诊断：把握生化检查的核心要点1.2检查前的注意事项很多假阳性结果都是因为检查前准备不到位：第一，检查前需要停用影响结果的药物，包括对乙酰氨基酚、三环类抗抑郁药、β受体阻滞剂、ACEI/ARB类降压药，至少停用1周，如果不能停药，要结合结果综合判断，不能仅凭一次轻度升高就确诊；第二，抽血需要空腹、静卧15分钟以上，剧烈活动后马上抽血会导致结果假性升高；第三，对于发作不频繁的患者，可以在发作后1~3小时抽血，阳性率远高于间歇期抽血。1定性诊断：把握生化检查的核心要点1.3结果判读规则如果MN/NMN超过正常上限3倍以上，基本可以临床确诊；如果是轻度升高（不足2倍），首先要排除药物、运动等干扰因素，重复检查，不要直接下诊断做手术，我遇到过一例就是因为体检发现肾上腺占位，查MN轻度升高就直接切了肾上腺，最后发现是药物导致的假阳性，非常可惜。2定位诊断：合理选择影像学手段定性确诊后必须立刻做定位检查，明确肿瘤位置、数量、有没有转移：2定位诊断：合理选择影像学手段2.1常规影像学选择首先做肾上腺CT平扫+增强，对1cm以上的肾上腺肿瘤敏感性接近100%，分辨率高、费用低，是首选；怀疑肾上腺外副神经节瘤、或者怀疑转移的，做全身核磁或者生长抑素受体显像；¹⁸F-FDGPET-CT对怀疑恶性转移、SDHB基因突变的嗜铬细胞瘤敏感性很高，优先推荐。2定位诊断：合理选择影像学手段2.2功能显像的应用目前生长抑素受体显像的敏感性已经明显优于传统的¹³¹I-间碘苄胍（MIBG）扫描，对多发、肾上腺外、转移病灶的定位准确性更高，¹³¹I-MIBG的优势是可以同时用于后续的核素治疗，所以对于转移性病灶还是会常规做。3常规推荐遗传筛查现在研究已经证实，约40%的嗜铬细胞瘤和胚系基因突变相关，所以目前指南推荐所有嗜铬细胞瘤患者都可以做遗传筛查，以下人群必须做：①发病年龄小于40岁；②多发肿瘤、双侧肾上腺肿瘤；③肾上腺外副神经节瘤；④有嗜铬细胞瘤家族史；⑤怀疑恶性转移性嗜铬细胞瘤。常见的突变基因包括VHL、RET、SDHB、SDHD等，其中SDHB突变的患者转移风险超过30%，预后差，所以遗传筛查不仅可以指导患者的治疗方案，还可以对家系成员做早筛，实现早诊早治。04PARTONE嗜铬细胞瘤的治疗核心要点嗜铬细胞瘤的治疗核心要点确诊之后，规范治疗是改善预后的核心，绝大多数嗜铬细胞瘤是良性，手术切除是首选，治疗中最核心的风险就是术前准备不充分诱发的术中危象，我们逐层梳理各个环节的要点。1术前准备：决定手术成败的核心从我从医26年的经验来看，术前准备充分的嗜铬细胞瘤手术，死亡率不到1%，准备不充分的死亡率可以超过10%，这个环节绝对不能偷懒。1术前准备：决定手术成败的核心1.1α受体阻滞剂的规范使用术前必须先用α受体阻滞剂阻断儿茶酚胺的缩血管作用，常用的有两类：非选择性的酚苄明，以及选择性α₁受体阻滞剂多沙唑嗪、哌唑嗪，酚苄明价格便宜、作用稳定，我们临床最常用，起始剂量10mg每日两次，每2~3天加量10mg，直到血压达标。加量过程中出现鼻塞、轻度体位性低血压，都是药物起效的表现，说明α受体已经充分阻断，不用停药。术前准备的目标是：坐位血压控制在130/80mmHg以下，立位收缩压不低于90mmHg，原有头痛心悸多汗的症状完全消失，患者体重增加2~3kg，达到这个标准才可以安排手术。1术前准备：决定手术成败的核心1.2术前常规扩容长期儿茶酚胺升高会导致患者血管收缩，有效循环容量比正常人减少20%~30%，肿瘤切除后儿茶酚胺突然下降，血管扩张，非常容易出现严重的低血压休克，所以我们在用α阻滞剂的同时，要求患者每天增加食盐摄入3~5g，术前1周开始补充晶体或胶体，补足血容量，这个步骤不能省。1.3β受体阻滞剂的使用时机这里我必须再强调一个禁忌：绝对不能在使用α受体阻滞剂之前单独用β受体阻滞剂！我刚工作的时候，有个年轻医师遇到患者心率快，直接给了大剂量β受体阻滞剂，结果α受体没有阻断，β受体阻断后血管收缩失去对抗，诱发了严重高血压危象、肺水肿，抢救了三天才救过来，这个教训我一直记着。正确的用法是：先用α受体阻滞剂把血压控制好之后，如果心率仍然超过100次/分，再从小剂量开始加用β受体阻滞剂控制心率，这样才安全。2手术治疗与术中管理对于直径小于6cm的良性嗜铬细胞瘤，腹腔镜肾上腺切除术是首选，创伤小、恢复快；对于直径大于6cm、怀疑恶性侵犯周围组织的肿瘤，优先选择开放手术，保证切除完整。术中必须常规监测有创动脉血压和中心静脉压，操作挤压肿瘤时会出现血压骤升，提前备好酚妥拉明、硝普钠随时降压；肿瘤血管结扎后，立刻关注血压变化，提前补足容量，必要的时候用去甲肾上腺素维持血压，避免低血压休克。3转移性/不可切除嗜铬细胞瘤的治疗约10%的嗜铬细胞瘤是恶性（转移性），对于无法完全切除的病灶，可以选择¹³¹I-MIBG治疗或者肽受体放射性核素治疗（PRRT），治疗反应率可以达到50%以上，能够有效控制肿瘤进展；无法做核素治疗的，可以选择舒尼替尼等靶向药物控制肿瘤进展，同时用α+β受体阻滞剂控制血压，改善生活质量。4术后长期随访很多临床医师觉得肿瘤切了就治愈了，不用再随访，这是错误的：良性嗜铬细胞瘤术后也有5%~10%的复发率，恶性的复发率超过50%，所以必须长期随访。随访规则是：术后第一年每3~6个月复查一次血浆MN/NMN，之后每年复查一次，至少随访10年，有基因突变、恶性嗜铬细胞瘤的患者需要终身随访，每年做一次影像学检查，排查复发转移。总结：嗜铬细胞瘤诊疗核心回顾以上我们从疾病认知、临床识别、诊断规范、治疗要点四个方面，系统梳理了嗜铬细胞瘤的全流程诊疗要点，回到我们今天的核心主题，从我从医26年的临床体会来看，嗜