医学26年：对比剂肾病防控要点 查房课件

202XLOGO1对比剂肾病的核心基础认知演讲人2026-05-02对比剂肾病的核心基础认知01对比剂肾病的分层防控要点02对比剂肾病术前风险分层03特殊人群的对比剂肾病防控要点04目录医学26年：对比剂肾病防控要点查房课件今天的教学查房我们重点讨论对比剂肾病的防控要点。我从事临床肾脏病与介入围手术期管理26年，见过太多原本可以避免的对比剂肾病病例：十年前我在肾内科急会诊，一位52岁的2型糖尿病患者因头痛行头颅增强CT，术前未常规筛查肾功能，术后也未做任何预防性处理，三天后肌酐从基础128μmol/L骤升到470μmol/L，先后做了三次血液透析才逐步恢复，住院时间延长了近一个月，最终还留下了永久性的肾功能减退。每次回想起来都觉得可惜——只要遵循规范防控，这类悲剧完全可以避免。近年来随着增强CT、血管造影、介入诊疗的普及，对比剂肾病已经成为院内获得性急性肾损伤的第三大病因，严重影响患者预后，今天我们就从基础认知到临床实践，逐层梳理对比剂肾病的防控核心要点。01对比剂肾病的核心基础认知对比剂肾病的核心基础认知要做好防控，首先要对疾病本身有清晰准确的认知，避免概念混淆。1定义与诊断标准目前国际通用的定义为：排除其他明确病因的情况下，血管内使用对比剂后72小时内发生的急性肾损伤，诊断标准符合任意一项即可：①血清肌酐较基础值升高≥44.2μmol/L（即0.5mg/dl）；②血清肌酐较基础值升高≥25%。近年KDIGO（全球改善肾脏病预后组织）也将其统一命名为对比剂相关急性肾损伤（CA-AKI），需要注意的是，少数患者肾损伤会延迟到术后7天出现，因此不能仅以72小时为限排除诊断。2流行病学现状从我从业26年的临床观察来看，对比剂肾病的发病率逐年升高：上世纪90年代我们医院全年增强CT不到1万例，介入手术不到1000例，一年碰到的对比剂肾病不到10例；去年我们医院增强CT完成近8万例，介入手术突破1.8万例，全年上报的对比剂肾病超过200例，其中高危人群的发病率可达15%~30%，普通人群发病率不到1%，整体预后方面，80%左右的轻症患者肾功能可完全恢复，5%~10%的重症患者会遗留永久性肾功能减退，极少数需要长期维持透析，因此绝对不能轻视。3核心发病机制对比剂肾病的发病是多因素共同作用的结果，核心机制可以分为四个层面：3核心发病机制3.1肾髓质缺血缺氧对比剂会刺激肾血管内皮细胞，导致内皮素、腺苷等缩血管物质释放增加，一氧化氮等扩血管物质合成减少，最终引起肾血管尤其是入球小动脉收缩，肾血流量下降，而本身对氧需求量极高的肾髓质会出现严重缺血缺氧，这是发病最核心的始动环节。3核心发病机制3.2直接肾小管毒性对比剂可以直接损伤肾小管上皮细胞膜，诱导细胞凋亡，高渗对比剂的毒性远高于低渗、等渗对比剂，这个毒性作用和对比剂在肾小管停留的时间直接相关，停留越久损伤越重。3核心发病机制3.3氧化应激损伤对比剂会诱导肾组织活性氧自由基大量生成，同时清除自由基的能力下降，进一步加重内皮细胞和肾小管上皮细胞的氧化损伤。3核心发病机制3.4肾小管管型堵塞对比剂会促使尿酸、Tamm-Horsfall蛋白沉淀，形成管型堵塞肾小管腔，加重肾内梗阻，进一步升高肾内压，加重肾损伤。明确了对比剂肾病的基本概念与发病机制后，临床防控的核心前提是准确的风险分层——只有识别出不同危险程度的患者，才能避免过度医疗或防控不足，接下来我们谈风险分层的核心内容。02对比剂肾病术前风险分层对比剂肾病术前风险分层我反复跟年轻医生强调，不做分层的防控都是盲目的，要么给低危患者做没必要的处理，增加医疗负担，要么漏了高危患者，导致严重并发症。1常用风险评估工具目前临床最常用的是针对冠脉介入人群的Mehran评分，以及基于CKD分期的基础分层，对于普通增强CT人群，我们只需要计算估算肾小球滤过率（eGFR），结合危险因素就可以完成分层，不需要复杂评分。2核心危险因素梳理我们把危险因素按照危险程度排序，最主要的独立危险因素就是以下几类：2核心危险因素梳理2.1基础慢性肾脏病（CKD）这是第一位的危险因素，eGFR<60ml/min/1.73m²的患者，对比剂肾病的发病风险是eGFR正常人群的5倍以上，eGFR<30ml/min/1.73m²的极高危人群，发病率甚至可以超过40%，我碰到的所有需要透析的对比剂肾病，几乎都合并基础CKD。2核心危险因素梳理2.2糖尿病合并CKD单纯糖尿病不合并CKD的患者，风险只是轻度升高，但如果糖尿病已经合并肾功能损害，风险会直接翻倍，这类患者本身肾血管条件就差，对缺血缺氧的耐受度极低，非常容易发生严重肾损伤。2核心危险因素梳理2.3有效循环血量不足这是最容易被临床忽略的危险因素，比如术前禁食禁水、心衰、低血压、脱水、肾病综合征、肝硬化腹水的患者，本身肾灌注就不足，用了对比剂后很容易诱发肾损伤，上个月我刚会诊过一个病例：腹腔镜胆囊切除术后患者，因为怀疑胆道梗阻要做增强MRCP，术前已经禁食禁水12小时，容量不足，术后第二天肌酐就从76μmol/L升到了210μmol/L，就是这个原因。2核心危险因素梳理2.4高龄（≥75岁）75岁以上的老人，即使eGFR计算出来正常，肾储备功能也已经明显下降，对损伤的耐受度差，因此本身就是中度危险因素。2核心危险因素梳理2.5对比剂用量过大对比剂用量和发病风险直接相关，对于高危人群，对比剂用量超过100ml，发病风险就会升高3倍以上，我们早年有过教训：急性心梗急诊介入，医生为了把狭窄看清楚，前前后后打了280ml对比剂，术后当天患者就出现无尿，肌酐进行性升高，最后做了一周透析才恢复，这个教训我们一直记到现在。2核心危险因素梳理2.6合并使用肾毒性药物术前1周内使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、ACEI/ARB、氨基糖苷类抗生素、两性霉素B等肾毒性药物，会叠加肾损伤，明显升高发病风险。3临床简易分层流程我们中心现在常规用的分层流程很简单，所有准备使用对比剂的患者，第一步先查血清肌酐，计算eGFR：①低危：eGFR≥60ml/min/1.73m²，无其他危险因素，发病率<1%，不需要特殊预防；②中危：eGFR30~59ml/min/1.73m²，无其他危险因素，或eGFR≥60ml/min/1.73m²合并2项以上危险因素，发病率5%~10%，需要标准预防；③高危：eGFR<30ml/min/1.73m²，或eGFR30~59ml/min/1.73m²合并糖尿病/心衰，发病率>20%，需要强化预防。完成准确的风险分层后，我们就可以针对不同风险的患者实施分层防控，这也是今天我们讨论的核心内容。03对比剂肾病的分层防控要点1术前防控术前防控是降低发病风险的核心，大部分对比剂肾病都可以通过规范的术前处理避免。1术前防控1.1严格把握对比剂使用指征首先要想清楚：这个患者有没有必要用对比剂？能不用就不用，能用其他检查替代就替代，比如核磁平扫能明确诊断的脑血管病，就不需要做增强CT；普通平扫能明确诊断的结石，就不需要做增强。对于孕妇、已经存在严重肾功能不全无残余肾功能的患者，除非救命，否则绝对不建议使用对比剂。我这些年看到很多体检机构，不管患者年龄和肾功能，所有人都做全身增强CT，其实大部分都是不必要的，完全是过度检查，也增加了不必要的风险。1术前防控1.2合理调整合并用药对于中高危患者，术前至少24小时停用NSAIDs、氨基糖苷类、两性霉素B等明确肾毒性药物；关于ACEI/ARB，目前最新的观点是：中高危患者术前1~2天暂停，术后3~5天复查肌酐正常后再恢复使用，低危患者不需要常规停用，不要过度停药也不要不停药。1术前防控1.3规范水化治疗水化是目前唯一被循证医学证实有效、廉价安全的预防措施，很多年轻医生水化做的不规范，要么水化不足要么过度水化加重心衰，这里我把我们中心的规范明确一下：1术前防控1.3.1水化的核心原则水化的作用是增加尿量，减少对比剂在肾小管的停留时间，降低毒性，核心是维持有效循环容量，不是越多越好。1术前防控1.3.2分层水化方案低危人群：口服水化即可，术前2小时到术后12小时，口服等渗生理盐水，每小时100ml，总摄入量1000~1500ml即可，不需要静脉水化。中高危人群：静脉水化，推荐使用等渗生理盐水，不推荐低渗葡萄糖，指南推荐方案为：术前3~6小时开始，以1~1.5ml/(kgh)的速度输注，术后维持12~24小时，总液体量2000~3000ml。合并慢性心衰、水肿的患者：我们中心改良了方案，采用术后6小时短时间水化，速度调整为3ml/(kgh)，术后总液体量控制在1000ml以内，对于EF<30%的超高危患者，我们常规在中心静脉压监测下进行水化，既保证足够容量，又不加重心衰，最近3年我们用这个方案处理了17例患者，没有一例发生严重对比剂肾病，也没有出现心衰加重，效果非常好。1术前防控1.3.2分层水化方案关于碳酸氢钠水化，目前循证医学证据不一致，不推荐常规替代生理盐水，只在特殊高危人群中选择性使用。1术前防控1.4合理选择对比剂种类选择：所有患者都优先选择低渗或等渗非离子型对比剂，绝对不要用高渗离子型对比剂，后者毒性是低渗对比剂的3倍以上，目前已经基本淘汰，部分基层还有库存，一定要注意；对于eGFR<30ml/min/1.73m²的极高危患者，优先选择等渗对比剂。用量控制：这是非常关键的一点，我们要求高危患者对比剂用量尽量控制在100ml以内，最大不超过公式推荐的5ml×体重(kg)/基础肌酐(mg/dl)，能少打就少打，不要为了追求影像完美无限制增加用量，我们中心现在做冠脉介入，对高危患者要求尽量控制在50ml以内，够用就好，发病率下降了近30%。2术中防控2.1维持血流动力学稳定术中一定要密切监测血压，避免长时间低血压，低血压超过30分钟，肾灌注不足，对比剂肾病的风险会升高4倍，尤其是急诊介入患者，一定要先纠正低血压，再注射对比剂，不要急着上台操作。2术中防控2.2避免短时间重复使用对比剂如果术后需要再次做造影检查，两次对比剂使用间隔至少要72小时，最好间隔1周以上，给肾脏足够的排泄时间。2术中防控2.3合理使用预防性药物目前只有N-乙酰半胱氨酸被认为可能有获益，对于中高危患者，可以给予600mg口服，每日2次，术前1天和手术当天使用，副作用很小，不需要静脉用药；其他药物比如前列腺素E1、他汀，不推荐常规临时加用，长期用他汀的患者继续维持即可；小剂量多巴胺、呋塞米绝对禁止用来预防对比剂肾病，呋塞米会加重容量不足，小剂量多巴胺也没有预防作用，反而会增加心律失常风险，这个老观点一定要改。3术后防控3.1规范肾功能监测中高危患者术后24小时、72小时必须常规复查血清肌酐，高危患者术后1周还要再复查一次，排除延迟性肾损伤，不要只查一次就不管了，我碰到过术后3天肌酐正常，术后1周才升高的病例，就是因为没有按时复查，差点耽误处理。3术后防控3.2容量管理术后继续维持容量稳定，既要避免脱水，也要避免容量负荷过重，心衰患者要量出为入，动态监测体重和水肿情况。3术后防控3.3已经发生肾损伤后的处理大部分轻症对比剂肾病只需要支持治疗，维持水电解质酸碱平衡，避免再次使用肾毒性药物，等待肾功能自行恢复；只有出现严重高钾血症、代谢性酸中毒、急性左心衰、尿毒症脑病的时候，才需要进行肾脏替代治疗，不要一看到肌酐升高就透析，大部分都是可逆的。除了普通人群的规范防控，临床工作中我们经常会碰到多种特殊人群，其防控要点有一定特殊性，需要单独强调。04特殊人群的对比剂肾病防控要点1维持性血液透析患者很多人认为透析患者已经没有残余肾功能，不需要预防，其实不对，维持性透析患者很多还有残余肾功能，保护残余肾功能对预后非常重要，而且对比剂会增加容量负荷，因此也需要防控，要点是：使用最小有效剂量对比剂，术后6小时内进行血液透析清除对比剂，避免残留毒性。2急性冠脉综合征急诊介入患者很多年轻医生说急诊没时间做术前准备，其实急诊更要重视，我们中心现在的常规是：急诊患者进门后，先采集病史快速评估风险，怀疑有基础肾病糖尿病的，开通静脉后先启动水化，不要等做完介入再水化，术中严格控制对比剂用量，术后继续维持水化，我们中心这几年急诊介入的对比剂肾病发病率从12%降到了7%以下，效果非常明显。3肝肾综合征患者这类患者本身肾功能就是因为有效循环血量不足导致的，对肾毒性损伤的耐受度极差，除非是救命的介入手术，否则绝对不建议使用对比剂，必须要用的话，要提前扩容，做好强化预防。经过我们今天从基础认知、风险分层、分层防控到特殊人群管理的逐层梳理，最后我再把今天讨论的核心内容做一个总结。总结对比剂肾病作为目前最常见的院内急性肾损伤病因，