病历书写基本规范实施细则

病历书写基本规范实施细则一、总则（一）目的依据。为规范病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗质量和医疗安全，依据《病历书写基本规范》制定本细则。（二）适用范围。本细则适用于各级各类医疗机构及其医务人员，包括医师、护士、药学人员、检验人员、影像人员等所有参与病历书写的人员。（三）基本原则。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，确保病历内容真实反映患者病情和诊疗过程。二、病历书写基本要求（一）书写规范。病历书写应当使用中文，文字工整，表达准确，语句通顺，无错别字。使用外文缩写应当注明中文全称，不得直接使用外文缩写。（二）时间记录。病历书写应当使用阿拉伯数字记录日期和时间，日期采用年月日格式，时间采用24小时制。急诊记录应当及时书写，普通病历应当在当日完成书写。（三）签名规范。病历书写者应当亲笔签名，并注明签名日期。医师签名应当注明执业医师资格证号，护士签名应当注明护士执业证号。（四）修改要求。病历书写过程中出现错字、错项时，应当用双线划在错字上方，保持原字清晰可辨，并在划线错字上方写明正确内容，修改处由书写者签名并注明修改日期。（五）电子病历。医疗机构应当建立电子病历系统，确保电子病历数据安全、完整、可追溯。电子病历书写应当符合本细则要求，并具备防篡改功能。三、门（急）诊病历书写规范（一）一般项目。门（急）诊病历一般项目包括患者姓名、性别、年龄、民族、出生地、籍贯、职业、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、病史可靠程度、病情摘要等。（二）主诉记录。主诉应当简明扼要地记录患者就诊的主要症状或体征，以及持续时间。主诉内容应当具体，避免使用模糊不清的描述。（三）现病史记录。现病史应当详细记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗过程及目前状况。包括发病时间、地点、起病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过、病情变化、目前状况等。（四）既往史记录。既往史应当记录患者既往的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。过敏史应当详细记录过敏药物、反应时间、反应表现等。（五）个人史记录。个人史应当记录患者的出生地、居住史、职业史、生活习惯、嗜好等。职业史应当记录患者从事的职业及接触有害物质的情况。（六）家族史记录。家族史应当记录患者直系亲属的疾病史，特别是遗传性疾病、传染病等。四、住院病历书写规范（一）入院记录。入院记录应当在患者入院后24小时内完成书写，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。（二）病程记录。病程记录应当每日书写，记录患者病情变化、诊疗过程、医嘱执行情况等。病程记录应当及时、连续、完整，反映患者病情动态。（三）会诊记录。会诊记录应当在会诊进行后24小时内完成书写，包括会诊时间、会诊医师、会诊目的、会诊内容、会诊意见等。（四）手术记录。手术记录应当在手术结束后24小时内完成书写，包括手术时间、手术名称、手术方式、手术过程、手术并发症、术后处理等。（五）麻醉记录。麻醉记录应当在麻醉结束后24小时内完成书写，包括麻醉时间、麻醉方式、麻醉过程、麻醉并发症、术后恢复情况等。（六）出院记录。出院记录应当在患者出院前完成书写，包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情好转情况、出院诊断、出院医嘱等。五、特殊病历书写规范（一）儿科病历。儿科病历应当记录患者生长发育情况、喂养史、预防接种史等。对于婴幼儿，应当记录母孕期情况、出生情况等。（二）妇产科病历。妇产科病历应当记录患者月经史、婚育史、孕产史等。对于妊娠患者，应当记录孕期检查情况、产程情况等。（三）老年病病历。老年病病历应当记录患者合并症情况、功能状态、社会支持情况等。（四）传染病病历。传染病病历应当记录患者传染病的诊断依据、隔离措施、消毒措施等。（五）急诊抢救病历。急诊抢救病历应当及时、连续记录抢救过程，包括抢救时间、抢救措施、病情变化等。六、病历保管与归档（一）保管要求。病历应当妥善保管，确保病历数据安全、完整、可追溯。医疗机构应当建立病历保管制度，明确病历保管责任人和保管期限。（二）归档要求。病历应当在患者出院后30日内归档，归档病历应当完整、有序，便于查阅。电子病历应当定期备份，确保数据安全。（三）借阅管理。病历借阅应当经过医疗机构负责人批准，借阅人应当妥善保管借阅病历，不得损毁、涂改。借阅病历应当在规定时间内归还。七、监督管理与责任追究（一）监督管理。医疗机构应当建立病历书写监督管理制度，定期检查病历书写质量，发现问题及时整改。医疗机构负责人是病历书写管理第一责任人。（二）责任追究。对于违反本细则规定的医务人员，医疗机构应当给予批评教育，情节严重的应当给予行政处分。对于造成医疗事故的，应当依法追