血液透析用血管通路临床指南

血液透析用血管通路临床指南引言血液透析作为终末期肾病患者赖以生存的重要治疗方式，其疗效与安全性在很大程度上取决于一条功能良好、持久通畅的血管通路。血管通路被喻为透析患者的“生命线”，其建立与维护的质量直接关系到患者的生活质量、长期存活率及医疗成本。本指南旨在结合当前最新临床证据与实践经验，为从事血液透析相关工作的临床医师、护士及技术人员提供关于血管通路建立、维护、并发症防治及长期管理的系统性指导，以期规范临床行为，优化治疗策略，最终改善患者预后。一、血管通路的选择与建立时机（一）血管通路的选择原则血管通路的选择应个体化，综合评估患者的病情、预期寿命、血管条件、凝血功能、合并症、社会经济因素及患者意愿。理想的血管通路应具备以下特点：易于建立和维护、血流量充足（通常需达到每分钟两百至三百毫升以上）、并发症少、使用寿命长、对患者生活质量影响小。当前，自体动静脉内瘘（AVF）因其长期通畅率高、并发症相对较少，仍是血液透析患者的首选血管通路，被广泛认为是血管通路的“金标准”。当患者自身血管条件不佳，无法建立AVF时，人工血管动静脉内瘘（AVG）可作为次选。中心静脉导管（CVC），包括无隧道无涤纶套导管和带隧道带涤纶套导管，一般不作为长期血管通路的首选，主要用于临时性或过渡性治疗，或在AVF和AVG均无法建立时作为最后的选择。（二）建立时机血管通路的建立应尽早规划，特别是对于慢性肾脏病患者，应在进入透析治疗前数月（通常建议至少半年）就开始评估血管条件，并有计划地进行AVF的创建，以确保其有足够的时间成熟并安全使用。对于急性肾损伤或慢性肾脏病急性加重需要紧急透析的患者，可首先采用临时性CVC过渡，但应尽可能缩短其使用时间，一旦患者病情稳定且血管条件允许，应尽快转为AVF或AVG。二、自体动静脉内瘘（AVF）（一）AVF的建立1.术前评估：详细询问病史，包括既往血管手术史、中心静脉置管史、糖尿病史等。全面的体格检查重点评估上肢动脉和静脉的搏动、弹性、走行、有无狭窄或闭塞。必要时可行血管超声、CT血管造影或磁共振血管造影等影像学检查，明确血管内径、血流量、有无解剖变异及中心静脉情况，以选择最佳的吻合部位和手术方式。2.常用部位与术式：前臂AVF是首选，如桡动脉-头静脉内瘘。当前臂血管条件不佳时，可考虑上臂AVF，如肱动脉-贵要静脉内瘘、肱动脉-头静脉内瘘等。手术方式多采用端侧吻合或侧侧吻合，具体取决于血管直径和解剖情况。术者应具备丰富的血管吻合经验，力求一次手术成功，减少对患者血管资源的消耗。（二）AVF的成熟与使用1.成熟标准：AVF术后需要一定时间的成熟期，通常为4至8周，少数患者可能需要更长时间。成熟的AVF应具备以下特征：物理检查可见瘘体明显扩张、充盈，触诊可及震颤，听诊可闻及清晰的血管杂音；血管内径足够（通常建议静脉内径≥5mm），皮下深度适中（一般≤6mm），以便于穿刺；通过超声或其他方法评估，内瘘血流量应能满足透析需求。2.首次使用：应由经验丰富的护士进行首次穿刺。穿刺前需再次评估内瘘成熟情况。采用绳梯式或扣眼式穿刺法，避免定点穿刺导致动脉瘤形成。穿刺点应距吻合口至少3厘米以上，动脉端和静脉端穿刺点间距应足够，以减少再循环。（三）AVF的维护与并发症防治1.日常维护：指导患者进行内瘘的自我监测和保护，包括每日检查内瘘震颤和杂音，保持内瘘侧肢体清洁，避免受压、负重、过冷或过热刺激，避免在该侧肢体进行测血压、静脉穿刺等操作。透析间期鼓励患者进行适当的内瘘锻炼，如握力球运动，以促进内瘘成熟和维持其功能。2.常见并发症及处理：*血栓形成：是AVF最常见的急性并发症。一旦发现内瘘震颤、杂音消失，应立即就医。早期（通常6小时内）可考虑手术取栓或介入溶栓治疗，争取恢复内瘘通畅。预防血栓形成的关键在于定期监测、控制血压、纠正高凝状态、避免内瘘受压及规范穿刺。*狭窄：多发生于吻合口及静脉流出道。早期可无明显症状，后期可表现为血流量下降、透析不充分、静脉压升高。定期监测（如物理检查、血流量监测、超声或血管造影）有助于早期发现。治疗方法包括经皮腔内血管成形术（PTA）、支架植入或外科手术修正。*动脉瘤与假性动脉瘤：主要与定点穿刺、反复穿刺损伤血管壁有关。小的动脉瘤可加强观察，避免在瘤体上穿刺。较大的动脉瘤或伴有明显症状、影响功能或存在破裂风险时，应考虑手术修补。*窃血综合征：较少见，主要发生于高位AVF或糖尿病、动脉硬化患者。表现为手部苍白、发凉、麻木、疼痛，严重者可出现手指缺血坏死。轻度可观察，严重者需手术干预，如结扎内瘘、进行血流重建等。*感染：相对少见，但一旦发生，应积极抗感染治疗，必要时结合外科引流。严重感染可能需要暂时或永久拔除内瘘。三、人工血管动静脉内瘘（AVG）（一）AVG的适应证与禁忌证AVG主要适用于自身血管条件差，无法建立足够流量和长度的AVF患者。禁忌证包括全身严重感染、预计生存期短、肢体严重缺血、无法耐受手术等。（二）AVG的建立与使用1.人工血管选择与手术：常用的人工血管材料包括聚四氟乙烯（PTFE）等。手术部位可选择前臂、上臂、大腿等。手术方式通常为动静脉间架桥吻合。2.使用时机：与AVF不同，AVG通常在术后2-3周，待局部水肿消退、伤口愈合良好后即可开始穿刺使用，但具体时间仍需根据患者恢复情况而定。（三）AVG的维护与并发症防治1.日常维护：类似于AVF，需指导患者自我监测震颤和杂音，保持清洁。穿刺时严格无菌操作，采用绳梯式穿刺法，避免在吻合口附近穿刺。2.常见并发症及处理：*感染：是AVG最严重的并发症之一，发生率高于AVF。表现为局部红肿热痛、流脓，可伴有全身发热。一旦发生，应积极静脉应用敏感抗生素，疗程需足够长。严重感染或人工血管腔内感染可能需要移除人工血管。*血栓形成：发生率较高，多与血管狭窄、血流缓慢、高凝状态有关。处理原则同AVF，包括手术取栓或介入治疗。*狭窄：是导致AVG功能障碍的主要原因，常见于吻合口及人工血管本身。定期监测和早期干预（如PTA）是维持其通畅的关键。*假性动脉瘤：多因穿刺技术不当或人工血管材料磨损所致，处理不当易并发感染和出血，通常需要手术修复。四、中心静脉导管（CVC）（一）CVC的类型与选择CVC分为临时性和长期性（带隧道带涤纶套）两类。临时性CVC用于紧急透析、内瘘成熟前过渡或作为长期通路失功时的挽救措施，通常经颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉置入，保留时间不宜过长。带隧道带涤纶套导管（TCC）可作为长期血管通路的一种选择，主要用于无法建立AVF或AVG的患者，其感染和血栓并发症发生率低于临时性CVC。（二）CVC的置入与护理1.置入部位选择：颈内静脉（尤其是右侧）因其解剖位置相对表浅、并发症少，常作为首选。锁骨下静脉导管易并发中心静脉狭窄或血栓，应谨慎选择，尤其是年轻患者。股静脉导管感染风险较高，且患者活动不便，一般作为临时或最后选择。2.无菌操作与护理：CVC置入必须严格遵循无菌技术，包括最大无菌屏障、皮肤消毒等。日常护理至关重要，需定期更换敷料（透明敷料通常每7天更换一次，出现污染、松动或渗血时及时更换），保持导管出口处清洁干燥。透析前后严格消毒导管接口。指导患者保护导管，避免牵拉、受压。（三）CVC的并发症及防治1.感染：是CVC最常见且严重的并发症，包括导管出口感染、隧道感染和导管相关性血流感染（CRBSI）。CRBSI可导致败血症，甚至危及生命。预防措施包括严格无菌操作、规范护理、尽早拔除无必要的导管。一旦疑诊CRBSI，应根据情况经验性使用抗生素，并尽快明确病原菌，调整为敏感抗生素。必要时拔除导管。2.血栓形成与导管功能障碍：表现为导管血流量不足，影响透析效率。预防包括使用抗凝封管液（如肝素盐水）、避免导管打折受压。治疗可采用尿激酶或rt-PA等溶栓药物封管，效果不佳时考虑介入或手术取栓。3.中心静脉狭窄或闭塞：是CVC的远期并发症，与导管材质、留置时间、感染、血栓等因素有关，可导致肢体肿胀、头颈部静脉回流障碍，严重影响后续内瘘建立。应尽量减少CVC的使用，尤其是锁骨下静脉途径。4.其他并发症：如气胸、血胸、血肿、心律失常、导管异位等，多与置入操作相关，要求术者具备熟练的操作技能和应急处理能力。五、血管通路的监测与评估定期、系统的血管通路监测与评估是早期发现问题、维护通路功能、延长其使用寿命的关键。监测内容包括：*物理检查：每日观察血管通路外观，触诊震颤强度和范围，听诊杂音性质和传导，是最简单有效的方法。*血流量监测：定期测定透析时实际血流量，或通过超声稀释法等监测内瘘血流量，有助于早期发现狭窄。*静态静脉压和动态静脉压监测：静脉压升高常提示流出道狭窄。*通路再循环率测定：过高的再循环率提示通路功能不良。*影像学评估：超声检查可用于评估血管内径、血流量、有无血栓和狭窄。血管造影（数字减影血管造影DSA）是诊断血管狭窄的“金标准”，并可同时进行介入治疗。评估频率应根据通路类型、使用时间及功能状态个体化确定。新建AVF应密切观察其成熟过程；对功能稳定的AVF或AVG，可每1-3个月评估一次；对存在功能障碍风险或已出现问题的通路，应增加评估频率。六、多学科团队协作血管通路的管理是一项系统工程，需要肾内科医师、血管外科医师、介入放射科医师、透析护士、超声科医师及患者本人的紧密协作，形成多学科团队（MDT）模式。团队成员各司其职，共同参与患者血管通路的评估、建立、维护、并发症处理及长期随