2026年医疗纠纷合同协议书

2026年医疗纠纷合同协议书甲方（医疗机构）：名称：________________________地址：________________________法定代表人/授权代表（签字）：职务：________________________日期：________________________乙方（患者或其近亲属）：姓名：________________________身份证号：________________________住址：________________________与患者关系（如系患者本人，请填写“本人”；如系代理人，请填写“代理”）：联系电话：________________________甲乙双方就发生在______年______月______日左右，在甲方处就乙方（或乙方家庭成员：患者姓名：________________________，性别：______，年龄：______，住院号：______，门诊号：______）接受______治疗期间所引发的医疗争议（以下简称“纠纷”）事宜，经充分协商，达成如下协议，以兹共同遵守：第一条纠纷事实概述甲乙双方确认，纠纷起因于乙方在甲方处就诊期间，就______诊疗行为（包括但不限于诊断、治疗、护理、手术等）与甲方在______方面存在争议。具体争议焦点为：________________________（详细描述争议内容，例如：甲方是否存在医疗过错、过错行为与乙方产生的______损害后果之间是否存在因果关系、损害后果的程度等）。第二条甲乙双方协商一致确认如下内容甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就上述纠纷处理达成一致意见如下：2.1甲方的承诺与义务（1）甲方确认，愿意就上述纠纷事宜与乙方协商解决，并同意承担相应的责任。（2）甲方同意向乙方支付赔偿/补偿款项共计人民币______元（大写：____________________）。（3）该款项支付方式为：一次性支付/分期支付（选择一项）。-若选择一次性支付，支付时间：自本协议签订之日起______日内支付；支付方式：银行转账/现金支付（选择一项）；收款账户信息：开户行：________________________，户名：________________________，账号：________________________。-若选择分期支付，具体支付计划为：第一期______元，于______年______月______日前支付；第二期______元，于______年______月______日前支付；剩余款项______元，于______年______月______日前支付。（4）甲方承诺在本协议约定的期限内足额、如数支付赔偿/补偿款项。（5）甲方同意在本协议签订后______日内，向乙方提供与纠纷相关的医疗记录复印件一份。（6）甲方承诺配合乙方领取赔偿款，如有必要，将提供协助。2.2乙方的承诺与义务（1）乙方确认，已充分了解甲方的承诺内容，并自愿接受甲方的赔偿/补偿方案。（2）乙方自愿放弃就本次纠纷事宜，向甲方及其工作人员主张任何形式的权利，包括但不限于进一步要求支付医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等（除非本协议另有明确特别约定）。（3）乙方承诺，自本协议生效之日起，不再以任何理由、任何方式（包括但不限于通过诉讼、仲裁、信访、投诉等）就本次纠纷事宜向甲方及其工作人员主张权利或进行任何形式的追究。（4）乙方承诺对本协议内容及协商过程所涉及的乙方个人信息（如病情等）承担保密义务，不向任何无关第三方泄露。（5）乙方承诺配合甲方完成赔偿款项的核对及收款确认手续。第三条费用承担因协商、调解等产生的相关费用（例如：本协议约定的鉴定费，若有）由______方承担（选择一项：甲方承担/乙方承担/双方各承担一半/按实际发生额结算并由甲方支付）。第四条协议生效与履行（1）本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。同时，本协议项下的赔偿/补偿款项的支付完成（以甲方实际支付全部款项为准）作为协议另一项生效条件。（2）甲方应按照本协议第二条第2.1款约定的期限和方式履行支付义务。逾期支付的，每逾期一日，甲方应按未支付金额的______%（不超过年利率24%）向乙方支付违约金。（3）乙方应按照本协议第二条第2.2款约定履行放弃权利、保密等义务。第五条争议解决因本协议履行过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第六条其他约定（1）本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。（2）本协议签订后，双方就本协议约定的纠纷事项再无任何争议。（3）本协议一式______份，甲方执______份，乙方执______份，具有同等法律效力。（以下无正