医学26年：ANCA相关性血管炎肾损害 查房课件

1疾病概述与临床认知变迁演讲人2026-05-02疾病概述与临床认知变迁01临床表现与肾损害特征02治疗方案的个体化选择0426年临床工作的经验总结05诊断与鉴别诊断思路03目录医学26年：ANCA相关性血管炎肾损害查房课件各位规培医师、住院医师、进修医师，大家好。今天我们针对本周我科收治的32岁ANCA相关性血管炎肾损害（以下简称AAV肾损害）患者开展教学查房，我从医至今已有26年，这类疾病是我临床工作中见过的最容易漏诊误诊、同时早干预预后改善非常显著的肾科急症之一。今天我们就由浅入深，结合我这些年的临床病例见闻，完整梳理AAV肾损害的诊疗全流程，本次查房内容分为五个核心部分，接下来我们逐一展开。01疾病概述与临床认知变迁ONE1定义与分类1.1疾病定义ANCA相关性血管炎是一类以抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）为主要血清学标志物、以中小血管坏死性炎症改变为病理特征的自身免疫性血管炎，肾脏是AAV最常受累的靶器官，超过80%的AAV患者会出现不同程度的肾损害，也是AAV患者预后不良的主要影响因素。1定义与分类1.2疾病分类目前通用2012年ChapelHill共识分类标准，AAV分为三个亚型：肉芽肿性多血管炎（GPA，既往称韦格纳肉芽肿）、显微镜下多血管炎（MPA）、嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA，既往称变应性肉芽肿性血管炎）。我刚参加工作时还沿用旧的分类名称，临床上现在一定要统一使用新名称，避免跨学科沟通时出现混淆。2流行病学特征2.1发病趋势欧美国家AAV的发病率约为10~20/10万人口，我国既往认为发病率较低，但随着ANCA检测技术普及和诊断水平提升，近年流调数据显示发病率约为3~5/10万，且呈逐年上升趋势。我刚工作的1997年，我们科室一年确诊AAV肾损害不超过5例，最近5年每年稳定在30~35例，这个变化我是亲身经历的，也说明这类疾病并不少见，我们要时刻保持警惕。2流行病学特征2.2发病人群特征AAV好发于50~70岁的中老年人，男女发病率无显著差异，但近年年轻患者的占比逐年升高，我们本周收治的就是32岁的年轻患者，我2018年还接诊过1例16岁的MPA肾损害患者，因此绝对不能把年龄作为排除本病的标准。3发病机制与诱因AAV的核心发病机制是ANCA介导的中性粒细胞活化，活化的中性粒细胞黏附于血管内皮，释放炎症因子和活性氧，诱发血管壁坏死炎症，同时补体旁路途径的激活也参与了发病过程。除了自身免疫异常，环境和药物诱因也非常明确：长期硅尘接触、吸烟是明确的诱因，药物方面丙硫氧嘧啶（PTU）、肼苯哒嗪、别嘌醇等都可以诱发药物相关性AAV。我临床工作中一共接诊过8例PTU治疗甲亢诱发的MPA肾损害，因此对于长期服用PTU的甲亢患者，出现不明原因尿检异常或肾功能下降，一定要常规筛查ANCA。以上我们梳理了AAV肾损害的基本概念和认知变迁，接下来我们结合我多年接触的病例，具体说说这类疾病的临床表现特征，以及它容易“伪装”成哪些其他疾病。02临床表现与肾损害特征ONE临床表现与肾损害特征AAV的临床表现异质性非常强，可以从仅有无症状尿检异常到危及生命的急进性肾损伤、弥漫肺泡出血，我见过太多早期表现不典型被误诊的病例，所以大家一定要熟悉不同阶段、不同亚型的表现。1肾外临床表现1.1全身非特异性症状超过90%的AAV患者起病初期会出现全身非特异性症状，包括低热、乏力、体重下降、盗汗等，这些症状没有特异性，非常容易误诊为感染、肿瘤甚至功能性疾病。我刚工作第三年，接诊过1例62岁男性患者，反复低热半年，体重下降10kg，先后在呼吸科、感染科、肿瘤科排查，都没有找到病因，最后因为肌酐升高转来我科，查MPO-ANCA阳性才确诊，这个病例给我的印象非常深，不明原因发热伴肾损害，一定要首先排查本病。1肾外临床表现1.2不同亚型的特异性肾外表现GPA：最常累及上呼吸道，超过70%的患者会出现鼻窦炎、鼻出血、鼻中隔穿孔，下呼吸道受累表现为肺结节、空洞，我接诊过1例患者因为鼻窦息肉反复手术，术后伤口长期不愈合，最后才确诊GPA，所以耳鼻喉科遇到反复不愈合的鼻窦术后伤口，都会常规请我们排查AAV。MPA：肾受累比例最高，超过90%的MPA会出现肾损害，肾外最常见肺间质改变，部分患者出现弥漫肺泡出血，表现为咳嗽、痰中带血、呼吸困难，非常容易误诊为肺炎、肺癌。EGPA：绝大多数患者有10年以上的哮喘病史，伴随外周血嗜酸粒细胞升高，常累及皮肤、神经系统，很多患者长期在呼吸科按哮喘治疗，直到出现肾损害才确诊本病。2肾损害的核心临床表现2.1急性肾损伤急性肾损伤是AAV肾损害最常见的起病表现，超过50%的患者初诊时已经存在血肌酐升高，我统计过我接诊的AAV肾损害病例，大概三分之一的患者初诊时已经达到透析指征，主要就是因为早期症状不典型，发现不及时，非常可惜。2肾损害的核心临床表现2.2尿检异常几乎所有AAV肾损害都会出现尿检异常，最常见的是镜下血尿，可伴随轻中度蛋白尿，不到20%的患者会出现肾病综合征范围的蛋白尿，部分患者会出现肉眼血尿，如果坏死组织脱落堵塞输尿管，还会引起肾绞痛，我们本周收治的患者就是以肉眼血尿、肾绞痛起病，在外院一度误诊为泌尿系结石。2肾损害的核心临床表现2.3急进性肾炎综合征少部分患者会出现肌酐进行性升高，伴随少尿甚至无尿，表现为急进性肾炎综合征，病理多为新月体性肾炎，在50岁以上的新月体肾炎患者中，AAV是最常见的病因，这个结论大家一定要记牢。2肾损害的核心临床表现2.4慢性进展性肾损害还有少部分患者表现为缓慢进展的肾功能下降，没有明显的全身症状，非常容易误诊为高血压肾损害、慢性肾小球肾炎。我有1例72岁的男性患者，在外院随访了3年的高血压肾损害，一次肺部感染后肌酐快速升高，转来我科查ANCA阳性，肾活检确诊MPA肾损害，这种漏诊的教训我们一定要吸取。我们已经梳理了AAV肾损害多样的临床表现，也明确了这类疾病容易漏诊误诊的特点，接下来我们具体说一下临床中怎么一步步诊断，怎么避开常见的诊断陷阱。03诊断与鉴别诊断思路ONE1诊断流程与核心要点1.1明确筛查指征结合我26年的临床经验，我总结了只要出现以下任何一种情况，都要常规筛查ANCA：①不明原因的急性肾损伤；②不明原因的尿检异常伴随低热、乏力、体重下降等全身症状；③中老年原因不明的新月体肾炎；④不明原因的肺间质病变、肺空洞结节伴随肾损害；⑤不明原因的多系统受累伴发热。只要严格落实这个筛查指征，绝大多数AAV都能早期发现。1诊断流程与核心要点1.2血清学诊断要点ANCA是本病的核心血清学标志物，临床上要结合荧光分型和抗原特异性一起判断：c-ANCA合并PR3-ANCA阳性，绝大多数提示GPA；p-ANCA合并MPO-ANCA阳性，绝大多数提示MPA或EGPA。但要注意，有不到10%的患者会出现荧光分型和抗原特异性不匹配的情况，不能只靠ANCA定亚型，一定要结合临床表现和病理。另外，活动期AAV的血沉、C反应蛋白几乎都会升高，可用于判断疾病活动度和随访复发。1诊断流程与核心要点1.3病理诊断是金标准肾活检不仅可以明确诊断，还可以判断病理分型、评估预后，指导治疗方案选择。AAV肾损害的核心病理特征是局灶节段坏死性肾小球肾炎，常伴新月体形成，免疫荧光提示“寡免疫沉积”，也就是肾小球上几乎没有免疫球蛋白和补体沉积，这是和其他原发性肾小球疾病、狼疮性肾炎最核心的区别。我刚工作那会，很多年轻医生看到寡免疫沉积会认为是“正常病理”，其实这恰恰是AAV的特征性表现，大家一定要记住这个特点。目前肾病理将AAV肾损害分为4型，对预后判断非常重要：局灶型（受累肾小球中硬化比例<50%）预后最好，新月体型（50%以上肾小球有新月体）进展快，硬化型（50%以上肾小球硬化）预后最差，混合型介于三者之间，不同分型的治疗强度完全不同。2鉴别诊断要点2.1与其他类型新月体肾炎鉴别最需要鉴别的是抗肾小球基底膜（GBM）病，该病抗GBM抗体阳性，肾活检免疫荧光可见IgG沿肾小球基底膜线性沉积，不难区分，但要注意约10%的患者会同时出现AAV和抗GBM病重叠，预后更差，需要同时排查两种抗体。另外需要和Ⅳ型狼疮性肾炎鉴别，狼疮性肾炎多有其他系统受累，自身抗体阳性，补体降低，免疫荧光呈“满堂亮”改变，和AAV的寡免疫沉积完全不同。2鉴别诊断要点2.2与继发性ANCA阳性肾损害鉴别除了我们之前说的药物继发性AAV，最容易混淆的是感染性心内膜炎合并肾损害，感染性心内膜炎也可以出现ANCA阳性，也可以出现肾小球坏死，但是该病有心脏杂音、血培养阳性，超声心动图可见赘生物，只要我们提高警惕不难鉴别。我2005年接诊过1例患者，一开始因为ANCA阳性误诊为AAV，准备上激素，后来做超声心动图发现赘生物，血培养阳性，确诊感染性心内膜炎，这个教训我至今记得，凡是ANCA阳性的患者，一定要常规排查感染性心内膜炎。2鉴别诊断要点2.3与原发性肾小球疾病鉴别比如IgA肾病也可以表现为肉眼血尿、急性肾损伤，但是IgA肾病肾活检免疫荧光可见IgA沉积，ANCA阴性，不难区分。明确诊断和病理分型之后，最核心的问题就是如何选择个体化的治疗方案，接下来我们结合指南和我多年的临床经验，具体说说治疗的选择。04治疗方案的个体化选择ONE治疗方案的个体化选择AAV肾损害的治疗分为诱导缓解、维持缓解两个阶段，核心原则是根据疾病活动度、病理分型、患者身体状况制定个体化方案，不能千篇一律。1诱导缓解治疗1.1糖皮质激素糖皮质激素是诱导缓解的基础用药，对于轻中度活动的患者，给予泼尼松1mg/kg/d晨起顿服，4~6周后逐渐减量，多数患者可以在半年内减到10mg/d维持。对于重症患者，比如肌酐快速升高、弥漫肺泡出血、大量新月体形成，我们给予甲泼尼龙500mg/d冲击治疗3天，之后改为口服激素逐渐减量。我早年临床工作中激素用量偏大，减药速度偏慢，现在我们发现，对于中低危患者，过快减药并不会增加复发风险，反而可以减少激素的副作用，老年患者本身合并糖尿病、骨质疏松，激素副作用的危害很大，一定要控制激素的总剂量。1诱导缓解治疗1.2免疫抑制剂环磷酰胺：目前仍然是重症AAV诱导缓解的一线用药，我们现在多采用每月脉冲给药的方式，比口服给药的副作用小，总剂量一般不超过10g，避免长期用药带来的膀胱毒性和骨髓抑制。利妥昔单抗：目前已经和环磷酰胺并列成为一线诱导缓解用药，对于年轻有生育需求的患者、环磷酰胺不耐受的患者、复发的患者，我们首选利妥昔单抗，最近5年我们科室接近40%的患者诱导缓解用利妥昔单抗，整体缓解率接近90%，严重感染的发生率比环磷酰胺更低，对于老年患者更安全。1诱导缓解治疗1.3重症患者的特殊处理对于合并弥漫肺泡出血、严重急性肾损伤的患者，血浆置换是非常有效的辅助治疗手段。我2015年接诊过1例38岁的女性患者，确诊MPA后出现弥漫肺泡出血，呼吸衰竭需要呼吸机支持，我们在激素冲击的基础上给予5次血浆置换，患者很快好转，现在已经8年了，肾功能完全正常，不需要透析，所以对于重症患者不要轻易放弃，及时血浆置换可以挽救生命。另外要提一点，对于初诊已经需要透析的患者，只要病理提示肾小球硬化比例不超过50%，都要积极诱导缓解，我有1例患者初诊肌酐1200μmol/L，透析了2个月，诱导缓解后成功脱离透析，现在已经10年了，肾功能保持稳定。2维持缓解治疗诱导缓解之后需要维持治疗，常用的药物是硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯，利妥昔单抗也可以用于维持缓解，一般维持时间1~2年，对于反复复发的患者可以延长维持时间。这里要提醒大家，一定不要让患者过早停药，我临床中见过接近三分之一的复发患者，都是诱导缓解后自行停药导致的，复发一次，肾功能损害就加重一次，预后会差很多，所以一定要叮嘱患者规律随访，不能自行停药。讲完了规范诊疗的全流程，接下来我结合26年的临床经历，总结几点我们临床中容易踩的坑，给大家提个醒。0526年临床工作的经验总结ONE26年临床工作的经验总结我从医26年，前后接诊过超过300例AAV肾损害患者，见过早期确诊规范治疗后正常生活工作的患者，也见过漏诊误诊进展到终末期肾病的患者，总结下来最核心的几点启示：第一，漏诊误诊的核心原因是对不典型表现认识不足，很多患者早期只有低热乏力等非特异性症状，我们要把ANCA筛查作为不明原因多系统受累的常规检查，不能因为没有明显脏器受累就放弃排查；第二，不能被年龄误导，年轻人也会得AAV，不能因为患者年轻就直接排除本病；第三，治疗一定要个体化，不能所有患者都用一样的方案，年轻有生育需求的优先选择利妥昔单抗，老年合并基础病的要适当降低激素和免疫抑制剂的剂量，减少副作用；第四，一定要长期随访，AAV的整体复发率在30%左右，长期随访才能及时发现复发，尽早干预。26