临床环甲膜穿刺概述、喉梗阻分度、适应症、禁忌症及、操作步骤及注意事项

临床环甲膜穿刺概述、喉梗阻分度、适应症、禁忌症及、操作步骤及注意事项概

述环甲膜穿刺是临床上对于有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的病人采用的急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间。是现场急救的重要组成部分。同时它具有简便、快捷、有效的优点，而且稍微接受急救教育的人都可以掌握。环甲膜穿刺术解剖结构呼吸道分为上呼吸道与下呼吸道。临床上将口、鼻、咽、喉部称为“上呼吸道”；将气管、支气管及其肺内分支支气管称为“下呼吸道”。这里重点阐述的喉部解剖结构。喉头位置喉头位于颈前部、喉咽部的前方，上与喉咽部相通，下与气管相通。喉结韧带和肌肉，上与舌骨相连，下胸骨相连，后方与咽紧密连接。喉于吞咽、发音或头部左右转动时，可随之向上、下、左、右移动。喉头的位置于成人上界正对第4、5颈椎体之前，下界平对第6颈椎体下缘；女性略高于男性。小儿比成人高，随年龄增长，喉的位置逐渐下降。喉头软骨喉头以软骨为支架，包括关节和肌肉，内衬粘膜。软骨包括3块单个的甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，以及3块成对的杓状软骨、小角状软骨和楔桩软骨组成。1、甲状软骨。甲状软骨形若僧帽，前面由两块板状软骨拼成，其前角的上端向前突出，称为“喉结”，喉结上端的中央呈凹陷状，叫“甲状软骨切迹”。甲状软骨板的后缘呈游离，向上和下各形成突起，称“上角”和“下角”。上角较长，借韧带与舌骨大角相连；下角较短粗，其尖端的内侧面有小关节，与环状软骨构成关节。

2.环状软骨。在甲状软骨的下方，构成喉头的底座，也是气管的开口，前部较狭扁，叫“环状软骨弓”，后部较宽，叫“环状软骨板”。弓的位置平对第6颈椎，是颈部重要的体表标志。板的上缘有一对小关节面，与杓状软骨相连。环状软骨的下缘与气管相连，是气管软骨支架中唯一完整的软骨环，对支撑气管上口的张开起着重要的作用，若受到损伤，可引起气管上口狭窄。

3.杓状软骨。是一对略呈三角形的软骨，尖向上，底向下，与环状软骨板下缘构成“环杓关节”。杓状软骨基底向前方突起，称“声带突”，有声韧带附着，向外侧较钝的突起叫“肌突”，是喉肌的附着处。

4.会厌软骨。是上宽下窄呈叶片状的软骨，下端狭细部称“会厌软骨茎”，附着于甲状软骨前角的内侧面；舌面稍拱起对向舌根和舌骨，喉面稍凹对向喉前庭。会厌舌面的上部与舌根的粘膜形成位于中线的“舌会厌正中襞”，与舌根两侧的黏膜形成“舌会厌外侧襞”。三条皱襞间的一对凹陷称为“会厌谷”。置入弯型喉镜片时，必须深达舌会厌正中襞，使皱襞中的舌会厌韧带拉紧，才能翘起会厌而显露声门。

5.环杓关节

由杓状软骨底和环状软骨上缘关节面构成。杓状软骨可沿垂直轴作旋转运动，由此使声带突转至内侧或外侧，相应使声带拉紧和松开，构成呼与吸动作以及发声功能。环甲膜环甲膜由弹性纤维膜片构成，分布于甲状软骨前角后面连至环状软骨上缘和杓状软骨声带突之间，左右环甲膜大致形成上窄下宽近似圆锥的形状。其上缘游离，前附于甲状软骨前角的后面，后附于杓状软骨声带突，称为“声韧带”，即“声带”，是发音的主要结构。其前部增厚，称“环甲韧带”。它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺。环甲膜的位置浅表，易被扪及，在喉阻塞紧急情况急救时，经环甲膜用粗针穿刺气管，或部分切开环甲膜，可建立临时的呼吸通道。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约2~3厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。

2.环状软骨气管韧带：连于环状软骨下缘与第1气管软骨之间。喉部的生理功能和临床表现喉的四大生理功能：呼吸功能、发音功能、保护下呼吸道功能、屏气功能。喉梗阻的临床表现起病常较急，可有不同程度的发热，主要为声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难等。早期以喉痉挛为主，声嘶多不严重，表现为阵发性犬吠样咳嗽或呼吸困难，严重者面色发绀、烦躁不安、鼻翼扇动，出冷汗，脉搏加快等症状。白天症状较轻，夜间加重。喉梗阻的分度一度：患儿安静时如常人，仅在活动后才出现吸气性喉鸣及吸气性呼吸困难，听诊呼吸音清晰，心率正常。

二度：安静时即出现喉鸣及吸气性呼吸困难，听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率较快，可达120～140次/分。

三度：除二度症状外还出现阵发性烦躁不安，口唇、指甲发绀，口周发青或苍白，恐惧、出汗，听诊呼吸音减弱或听不见，心音较钝，心率达140～160次/分以上。

四度：由烦躁不安转为半昏迷或昏迷，表现暂时安静，面色发灰，听诊两种呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音微弱，心律不齐，或快或慢。环甲膜穿刺术的适应症

各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞各种原因的下呼吸道分泌物阻塞3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开4.各种原因造成的呼吸功能减退5.喉源性呼吸困难（如白喉、喉头严重水肿等）。6.气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。环甲膜穿刺术的禁忌症绝对禁忌证

成人急诊环甲膜切开术没有绝对禁忌证。相对禁忌证

环甲膜切开术的相对禁忌证包括可能或已知存在气管横断、喉气管断裂伴远端气管回缩入纵隔，以及喉断裂。此时的最佳选择可能是行气管切开术或稳定远端气管段后直接气管插管。出于种种原因，外科环甲膜切开术在年幼儿童中相对禁忌。儿童的气道呈漏斗形，最狭窄的部分位于环状软骨环而不是声带。这一狭窄增加了环甲膜切开术后发生声门下狭窄的风险。有人认为外科环甲膜切开术会损伤幼儿的环状软骨。儿童的气管软骨呈C形、柔软易弯，而且环状软骨是气管唯一的环状支持结构，因此后者是维持气道开放的主要结构。儿童气道的直径小于成人，因此轻微狭窄也有可能严重阻碍气流。幼儿优选的气道外科处理方法是使用14G针头经气道通气。儿童可安全进行环甲膜切开术的年龄尚不十分明确，推荐年龄从5-12岁不等。决定是否行环甲膜切开术时，除年龄外还要考虑其他因素，如儿童的体型大小、身体发育成熟度、健康状况、颈部体表标志(如，能否触及环甲膜？)、临床发现，以及有无创伤。出血素质是环甲膜切开术的相对禁忌证，但在患者有生命危险时，建立气道更为重要。操作步骤英国困难气道学会（DifficultAirwaySociety,DAS）在成人未预料的困难气管插管指南中将紧急环甲膜切开作为无法插管，无法氧合（Can’tIntubateCan’tOxygenate,CICO）的最后解决方案，以便在紧急状况下保证患者氧供。DAS推荐手术刀环甲膜切开技术开通紧急颈前气道，需要的器械比较简单。

所需器械：10号刀片的手术刀头部弯曲的探条6mm带套囊的气管导管步骤如下：A．确定环甲膜位置B．刀刃面对术者，向下横向切开环甲膜。C．旋转刀片90度使刀刃向下，以扩张切口。D．保持手术刀不动，顺着手术刀将探条插入气管10-15cm。E．通过探条将6mm的导管送入气管，套囊通气，接呼吸机。简单总结为四字口诀：Stab（戳）,Twist（旋）,Bougie（探）,Tube（管）麻醉医生应该学习如何建立外科气道，并且应该定期培训保证熟练。只有这样，才能在危机时刻从容应对，紧急迫降，保证患者生命安全。简易环甲膜穿刺术患者仰卧位，头后仰，施救者用食指中指固定环状软骨两侧，以一粗注射针垂直刺入环甲膜。由于环甲膜后就是中空的气管，因此穿刺后有落空感，术者会觉得阻力突然消失。接着回抽，如有空气抽出，则穿刺成功。

环甲膜穿刺是在病人情况十分危急时的一种急救措施，应争分夺秒，在尽可能短的时间内实施完成；作为应急措施穿刺针留置时间不宜长（一般不超过24小时）；如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗。注意事项⑴如病人窒息而没有出现进行性呼吸