硬质支气管镜的技术与治疗应用总结2026

硬质支气管镜的技术与治疗应用总结2026目录34.1引言/适应症

34.2设备

34.3技术

34.4手术室/内镜中心

34.5治疗性支气管镜

 34.5.1肿瘤切除

 34.5.2肿瘤毁损

 34.5.3支架置入

 34.5.4异物

 34.5.5咯血

34.6结局与禁忌证

34.7结论34.1引言/适应症本章重点介绍硬质支气管镜的技术、多功能性及其多种应用。尽管越来越多的技术和器械正在被适配到可弯曲支气管镜上，但这并不会使硬质支气管镜相关的技能变得过时。硬质支气管镜仍然是气道治疗性器械的首选。硬质支气管镜的大管腔和硬质结构使内镜医生能够进入并操作整个气管以及左右近端气道。在硬质支气管镜就位后，气道不再仅仅是供氧和通气的来源，也不再是像传统气管插管那样被动的呼吸道通路，而是一个强大的直接治疗工具。支气管镜检查有两个主要目的：诊断性数据采集和治疗性干预。自可弯曲支气管镜问世以来，硬质支气管镜的主要作用一直是在气道病变的治疗管理中[1-4]。硬质支气管镜的主要适应症包括：大块组织活检、复杂异物取出、大咯血的处理，以及针对恶性和良性病变继发的内生性气道阻塞和外源性气道压迫的治疗性干预（表1）。表1硬质支气管镜的适应症类别具体操作大块组织活检大咯血的处理异物取出直接处理支气管内阻塞使用斜切尖端机械性切除病变直接扩张气道管腔间接处理支气管内阻塞Nd:YAG激光、氩等离子体凝固（APC）、冷冻治疗、电烧灼、球囊扩张、微创器处理外源性/动态气道管腔压迫硅酮支架、自膨胀金属支架肺癌流行（由吸烟引起）始于二十世纪中期，使得硬质支气管镜在处理晚期肺癌患者时成为一项至关重要的技能[4,5]。据估计，高达20%–40%的肺癌患者会出现机械性气道阻塞[4,6]。在有症状的气道受损情况下，干预应快速有效，且具有较低的并发症发生率和死亡率[4,7]。如果作为分期手术的一部分，在更明确的外科治疗之前建立稳定的气道，则内镜干预不应影响最终的手术计划[4,5]。如果干预是姑息性的，则应尽量减少后续随访护理，以最大限度地提高对患者生活质量的积极影响，并增加“居家”天数[1]。硬质支气管镜本身就是一个有效的工具，能够满足上述目标。与可弯曲支气管镜相比，硬质支气管镜有许多具体的技术优势需要强调，包括大容量吸引能力、直接气道控制、更多的治疗选择以及支架置入（表2）。重要的是要记住，可弯曲支气管镜是硬质支气管镜的补充，不应取代硬质支气管镜在气道器械库中的地位[8,9]。因此，为了提供多维度的患者护理，二十一世纪的治疗性内镜医生需要熟练掌握十九世纪首次构想的技术以及二十世纪引入的技术。表2硬质支气管镜的优势优势大管腔可容纳各种较大的工具和设备大容量吸引通气腔最大程度减少气道阻塞能够置入硅酮支架和可膨胀支架能够直接处理病变并实现止血的能力使用热能时降低气道起火风险直接气道控制直接隔离左右气道的能力整个手术过程中提供良好的氧合和通气支持允许长时间手术34.2设备硬质支气管镜是一种强大而简单的设备。硬质支气管镜作为通往气道的导管，可容纳多种工具：抓钳、扩张器、活检钳、支架输送装置、导管和吸引装置[6]。硬质支气管镜有三个主要组成部分：镜管、多功能头、以及光学系统和光源[5,6,8]。1.镜管：硬质内镜主要有两种：硬质支气管镜和硬质气管镜。硬质支气管镜较长，可进入左右支气管树，并具有侧方通气窗[6]。硬质气管镜较短，没有侧方通气窗，无法到达气管中远段[6,8]。硬质镜管是一个空心金属管，带有斜切远端尖端。内镜的近端连接到多功能头，允许通气和器械进入。光源根据品牌和型号连接到内镜近端或直接连接到望远镜透镜[8]。硬质支气管镜有多种长度，根据类型和制造商不同，从33厘米到43厘米不等。硬质内镜有内径和外径。成人硬质支气管镜的内径约为7至13毫米，外径约为8至14毫米，具体取决于具体的内镜和制造商[5,6]。内镜尺寸是治疗性支气管镜临床决策中的关键因素[10]。较大的内镜可以容纳包括Y型支架在内的大支架，非常适合处理气管和近端主支气管病变[6,9]。较小的内镜更容易进入远端左、右主支气管和中间支气管，但作为某些较大器械和支架的通道可能更受限。较小的内镜可以依次使用以进入并扩张严重狭窄，最大程度降低较大内径造成气道创伤的风险[5]。2.多功能头：多功能头连接在镜管的近端部分。多功能头具有多个端口，可同时容纳通气和手术器械或吸引。通气端口可以根据个人偏好连接到常规呼吸机或喷射呼吸机[6]。使用常规通气时，需要一个封闭系统来正确输送正压呼吸。为此，使用纱布填塞口腔，并使用硅胶帽封闭所有端口，除了连接到常规呼吸机的侧端口[5,8]。器械可以通过带孔的帽盖经由硬质内镜送入，以最大程度减少漏气，并且可以在手术开始前和整个手术过程中监测呼气末二氧化碳[8]。使用喷射通气允许开放回路。由于硬质支气管镜不带套囊，开放系统会产生明显的漏气，输送的潮气量可能无法反映肺泡潮气量。此外，无法准确评估呼气末二氧化碳，这可能对监测有潜在实质性或阻塞性肺疾病的患者构成挑战，但并非禁忌证[6]。喷射通气允许操作者保持开放回路，自由地引入和取出器械，可以是手动或自动的。喷射通气时，需保持近端端口开放以允许气体逸出，避免压力积聚，从而防止气压伤并确保有效通气。长时间完全堵塞近端端口有发生气胸的风险，应避免[5,6]。在容量通气和喷射通气期间出现高压报警时，应通过系统的方法进行评估，从检查喷射呼吸机上设置的压力驱动到检查连接到硬质支气管镜的管路。如果在纠正上述因素后机器仍持续显示高压，也应考虑气胸的可能性[5]。3.光学系统和光源：对于插管，内镜医生可以使用望远镜和摄像头引导硬质内镜，或者使用镜管内内置的光源通过肉眼直接观察镜管内腔（图3）。一旦气道固定好，支气管镜医生可以使用连接摄像头的望远镜、插入可弯曲支气管镜，或者使用将望远镜摄像头和专用抓钳结合的光学钳进行可视化。一些内镜医生在部署器械时直接用肉眼观察镜管内腔。只有内置光源的支气管镜才允许内镜医生通过内镜管腔直接观察[8]。在我们的实践中，对于所有需要硬质内镜的治疗性操作，我们同时常规使用硬质和可弯曲支气管镜。可弯曲支气管镜可以插入以将内镜检查扩展到叶和段水平，检查阻塞性病变或支气管扭曲区域远端的气道[5,6]。工具和附件：专为通过支气管镜主工作通道或镜管设计的器械。主要附件包括吸引管、抓钳、活检钳、扩张器、烧灼器械、支架和其他器具。为硬质支气管镜设计的器械的共同特点是它们比为可弯曲支气管镜工作通道设计的器械更大、更硬[5,8,9]。34.3技术用硬质支气管镜为患者插管需要适当的镇静和正确的患者体位。镇静和肌松药的使用取决于患者的临床稳定性、是否存在纵隔中央型肿瘤、以及内镜医生与麻醉医生之间的仔细沟通[6]。内镜的硬质结构需要笔直且直接地进入喉部。与所有插管一样，牙齿是脆弱的，应在手术过程中放置牙垫以保护上牙。当采用正确的技术时，上牙或上唇不应受到压力，类似于直接喉镜插管[5,6,8]。患者仰卧，肩下垫毛巾卷或床头放低，使颈部最大程度伸展而不浮起。这一动作可抬高喉部，并为通过声带创造一条更直线的路径。目标是实现口腔、咽部和喉部轴线的前方线性对齐，以便进入气管[5,8]。一旦患者体位摆好，使用支气管镜直接插管进入气管，并在直接观察（肉眼观察镜管内腔或通过望远镜和摄像头光学系统）下推进。在直接观察下推进内镜以确保中线位置至关重要。如果使用望远镜和摄像头技术，望远镜应始终保持在镜管内，并始终可视化内镜远端尖端，以最大程度降低气道损伤风险。内镜医生用非惯用手和食指将下颌向下推。中指放在患者口腔顶部，拇指作为支点支撑内镜。内镜由惯用手握住，垂直于手术台（90度角）插入口腔。第一个可视化的结构是悬雍垂，此时内镜推进到舌根。当悬雍垂进入视野时，支撑内镜的手以拇指为支点下降，从90度角变为约45度角。现在继续推进内镜，直到会厌进入视野（。需要注意将内镜的压力保持在操作者拇指上（靠近口腔），而不是压在患者的牙齿和嘴唇上。内镜通过会厌下方，将会厌直接向前抬起以暴露喉部和声带。当声带可视并张开时，将内镜向右或向左旋转90度，使斜切面平行于声带，以最大程度减少声带创伤。一旦通过声带，将内镜推进到气管中段，以确保远端侧方通气端口完全在气道内，并连接通气系统以建立主动通气[5,6,8]。由于硬质支气管镜缺乏柔韧性，它只能沿直线路径推进，无法进入亚段气道。硬质支气管镜最容易进入的气道包括右主支气管、中间支气管和左主支气管。要进入右主支气管，将患者的头转向左侧，为右主支气管创造一条直线路径。要进入左主支气管，将患者的头转向右侧。头部的移动有助于为所需气道创造一条直线路径。在操作内镜时，清晰可视化内镜远端并同时看到气道管腔至关重要。失去方向感可能会对气道造成严重损伤，甚至气道穿孔[5,8]。34.4手术室/内镜中心硬质支气管镜检查需要一个配备合格人员的高级护理环境。团队需要包括一名麻醉医生或认证的麻醉护士来控制患者安全和镇静，解放内镜医生以专注于操作。该操作和患者群体不适合在轻度监测环境下进行清醒镇静。支气管镜医生必须在麻醉开始前到场，以帮助确保获得足够安全的气道。在处理复杂气道病变的患者时，与麻醉的时机和协调至关重要。当进行硬质支气管镜检查时，支气管镜医生负责插管和控制气道，这要求内镜医生和麻醉之间进行适当的沟通。由于硬质支气管镜检查通常涉及开放回路，避免使用挥发性气体，而使用全凭静脉麻醉。此外，通常使用肌松药来抑制患者运动和咳嗽，但不是必需的。团队的其他成员包括一名经过培训的支气管镜助手，熟悉操作所需的所有设备。应通过静脉通路、脉搏血氧饱和度、血压和心率监测对患者进行适当监测。使用开放回路时呼气末二氧化碳监测不可靠，团队可以使用动脉导管通过连续血气监测通气，但并非必需。科室和团队必须能够处理通常危重患者的复杂性和复杂的气道操作[5,6,8]。34.5治疗性支气管镜硬质支气管镜最适合复杂的治疗性气道操作，其中大部分操作将在本参考书的其它章节深入讨论。在此，我们重点介绍一些适合硬质支气管镜的关键操作，并强调硬质支气管镜在气道管理中的优越性。34.5.1肿瘤切除中央气道阻塞（气管、隆突、主支气管和中间支气管）引起腔内阻塞（内生性阻塞）（图10）需要使用工具实现肿瘤切除。腔内肿瘤减容需要一个稳定且安全的气道、快速使用各种大型器械、以及立即使用大孔径吸引和止血工具[5,6]。所有这些都可以通过硬质支气管镜实现。对于远端气道通畅、远端肺实质有功能且预期寿命超过4周的患者，应考虑支气管镜肿瘤消融方式。预期寿命众所周知难以预测，如果操作是为了在生命末期缓解症状，则不应将其作为绝对禁忌证[5,7]。支气管内病变可以用钳子、微创器或硬质内镜本身进行机械切除。在评估阻塞气道时，应吸引所有分泌物和血液，以便充分可视化阻塞性病变并确定阻塞的起源和范围。确定气道轴线并在整个操作过程中保持这种空间方向至关重要。阻塞性病变的操作应平行于气道轴线，以避免穿孔气道或刺破血管结构。在内生性气道阻塞的情况下，腔内肿瘤通常已侵犯气道壁，正常的粘膜平面已不存在。因此，保持正确的空间方向和清晰（不被血液或粘液遮挡）的操作视野至关重要[6,7]。单独使用硬质支气管镜可以直接作为快速解除气道阻塞的工具。要通过硬质支气管镜进行“套取”切除阻塞性病变，将支气管镜的斜切尖端抵住病变基部，轻轻扭转并向前施压；在直接可视化下钝性分离病变与气道壁[6,8]。检查远端气道以及对侧气道以确保其无碎屑、血液或粘液至关重要。根据我们的经验和已发表的病例系列，硬质支气管镜钝性分离阻塞性肿瘤很少导致严重出血。硬质支气管镜非常适合在近端气道直接实现止血。轻微出血可通过硬质支气管镜直接压迫止血，将镜管直接压在粘膜表面。虽然严重出血的风险非常低，但操作者在处理富血管肿瘤时必须谨慎。根据我们的经验，类癌和肾细胞癌转移等血管性肿瘤并非此方法的禁忌证，但必须谨慎处理，并准备好大孔径吸引和明确的止血方案[6,7]。大型器械如微创器需要借助硬质支气管镜的大管腔进入气道。微创器是一种从耳鼻喉科和骨科借鉴而来的切碎和吸引工具，于2005年适配到气道。它是一个空心金属管，在直接望远镜可视化下使用，带有内部旋转刀片。刀片呈冰球棍形状，可360度旋转。在直接可视化下，该设备利用吸引和直接接触将组织吸入内部刀片，血液和组织通过吸引从视野中清除，保持操作视野清晰[6,11]。34.5.2肿瘤毁损在处理中央气道病变时，维持止血至关重要。许多肿瘤在被操作时会形成粗糙表面并出血。气道上少量血液就可能导致严重的氧合问题。因此，在处理内生性气道阻塞时，必须有一个止血计划。简单的止血可以使用局部溶液，如冰盐水、局部稀释的肾上腺素或氨甲环酸（TXA）[5,8,12-15]。对于更严重的出血问题，硬质支气管镜具有独特的优势，可通过促进大容量吸引以及支持多种止血工具来支持更复杂的气道和肿瘤出血处理。光学系统也可以部分撤回，以可视化在出血表面操作的工具。可弯曲支气管镜不允许这种光学系统和工具的偏移，因为视频芯片与吸引端口在同一水平面上，每次在出血表面吸引时都会污染光学系统[8]。首个也是最直接的止血工具是使用硬质支气管镜的镜管直接压迫出血表面。镜管的刚性使其能够独特地导向出血源并施加压力[6]。其他止血和肿瘤毁损工具包括热（电烧灼和氩等离子体凝固[APC]）和冷（冷冻探头）方式。烧灼使用电流实现热组织毁损。从纵隔镜检查领域借用的绝缘烧灼棒特别适合在气道内工作。烧灼棒有一个绝缘轴和带内置吸引通道的活动烧灼尖端，允许联合吸引以清理视野和烧灼以实现止血。硬质烧灼棒在望远镜直接可视化下通过支气管镜的镜管部署。氩等离子体凝固使用带有电流的电离氩气实现热组织毁损。与烧灼不同，APC不需要探头直接接触组织。组织毁损深度可达2-3毫米。氩气通过柔软的柔性导管输送，因此必须通过可弯曲支气管镜的工作通道部署以引导其输送。硬质支气管镜用于隔离肿瘤，然后使用可弯曲内镜引导干燥的带电氩气[6]。在气道中使用任何形式的热能时，必须记住需要低氧环境，以最大程度降低热治疗引起气道起火的风险。在使用热能时，与麻醉进行清晰的沟通和协调，以降低输送的氧浓度并允许适当的洗脱时间，将确保患者安全[6,8]。如果麻醉下的患者无法耐受氧浓度降低，则应优先考虑机械或冷冻探头减容，因为这些方式可以在高吸入氧浓度环境下安全使用[8]。同样重要的是，在固定阻塞远端的细小气道中尽量减少APC的使用，并使用尽可能低的气体流速以避免气体栓塞[6,8]。34.5.3支架置入中央气道阻塞也可以表现为外源性压迫（图11），由增大的肿瘤或淋巴结引起，或者如气管支气管软化症中的气道动态塌陷。硬质支气管镜是置入自膨胀金属支架和硅酮支架的绝佳工具。气管和左主支气管因其长度和缺乏分支气道而最适合支架置入。右侧支气管树更复杂，主隆突、右上叶、中间支气管和右中叶之间的距离非常短。在右侧支气管树中置入支架必须非常小心，以避免阻塞通畅且有功能的气道。硬质支气管镜及其大工作管腔允许操作者在支架类型上没有限制，并且可以更轻松地取出任何支架。大型硅酮支架和Y型支架，例如，只能通过硬质支气管镜置入。对于较大的腔内狭窄，硬质支气管镜还可以绕过阻塞以进行初始支架置入，而不损害通气，这在某些情况下是可弯曲支气管镜无法做到的[6]。对于在左、右主支气管中置入支架，请记住技术部分描述的操作镜管进入相应气道的技巧。34.5.4异物硬质和可弯曲支气管镜均可有效取出异物，各有特定的优势和局限性。硬质支气管镜在许多方面已被可弯曲支气管镜取代，但在异物取出中仍有重要作用。在梅奥诊所的异物吸入病例系列中，硬质支气管镜在44名成人患者中成功取出43例（98%），其中包括可弯曲支气管镜未能取出异物的7例中的6例。相比之下，可弯曲支气管镜在23名患者中成功14例（60%）[8]。在成人中，Ng等人回顾性发现硬质支气管镜的成功率高于可弯曲支气管镜，尤其是在既往尝试失败的情况下[16]。然而，在儿童中，Safia等人的系统回顾和荟萃分析比较了可弯曲与硬质支气管镜在气管支气管异物取出中的有效性和安全性，发现两种方法的成功率无显著差异。然而，导致首次支气管镜阴性的遗漏异物发生率在可弯曲支气管镜组更高。总体并发症发生率相似，但儿童可弯曲支气管镜组的血氧饱和度下降风险和住院时间显著更低[17]。尽管支气管镜检查对异物吸入的急性事件没有影响，但很明显，支气管镜的出现对与气道异物相关的亚急性和慢性后遗症产生了积极影响。这些后遗症包括呼吸窘迫、阻塞性肺炎和肺脓肿[8,18]。Jackson在1936年报告，与异物吸入相关的死亡率从24%下降到2%，使用他的支气管镜和抓钳取出异物的成功率达到98%[8]。吸入异物的性质存在一定的地理和文化差异。最常被提及的吸入异物是植物性物质、花生或骨头[19-21]。异物吸入最常见的年龄组是3岁以下儿童和六七十岁的成人[22-25]。成人中异物吸入最常见的解剖部位是右侧支气管树，因为其与气管的角度[18,19,24]。在我们机构的经验中，气道中最常见的异物是牙科器具。一种独特形式的气道阻塞是粘液嵌塞阻塞硅酮或可膨胀支架（图12）。这种阻塞通常是蜡样的，使用活检钳常规取出很困难。冷冻探头非常适合清除半固体和固体气道阻塞，将通常蜡样的粘液冷冻成坚硬的球状并取出。在因支架阻塞而即将发生呼吸窘迫的情况下，可以使用硬质内镜取出阻塞的支架，同时用硬质镜管撑开气道，为置入新支架做准备[8]。对于病情稳定的患者，初始尝试使用可弯曲支气管镜取出异物并非不合理，但硬质支气管镜是一个有用的辅助工具，及时转换为硬质支气管镜可以避免患者多次干预、阻塞性并发症，甚至避免需要外科手术干预[8,17,18,26]。硬质支气管镜的优势在于工作通道的直径和更大尺寸的工作器械（图13）。这使支气管镜医生能够处理不同大小、形状和质地的异物。大尺寸的工作器械使得抓取整个异物或碎片更容易，并且可以更快地取出[8,22]。重要的是要理解，硬质和可弯曲支气管镜的管腔直径并不决定可以取出的异物大小。内镜的管腔直径仅决定抓取和操作异物的工作器械的大小。如果需要，可以将异物、抓钳和内镜（硬质和可弯曲）一起取出以回收异物。较尖锐的大物体可以在取出前先拉入硬质支气管镜内，以便在取出过程中保护气道和声带[8,18]。在因异物吸入导致气道不稳定的情况下，硬质支气管镜是首选用于取出和处理的工具[16]。在因异物导致的危重气道不稳定病例中，可弯曲支气管镜可能将一个脆弱的气道转变为阻塞的气道，治疗操作的选择更少。34.5.5咯血大咯血是一个领域，关于硬质支气管镜在挽救受威胁气道、提供最快和最可靠的出血定位以及气道控制方面的价值，几乎没有争议。处理大咯血的目标是：固定气道、识别并隔离出血源以防止未受影响的肺部被污染、以及促进出血停止。非危及生命的咯血的定位最好使用可弯曲支气管镜。它可快速获取，不需要全身麻醉，可以在床边进行，并且允许最彻底的气道检查。这种快速诊断性检查有助于制定治疗计划。诊断性支气管镜应尽早进行，最好在出血后24小时内，以最大程度地提高定位或至少确定出血源侧别的机会[8,12,14,27]。可弯曲支气管镜的主要局限性包括：即使存在少量血液也会导致能见度下降、吸引能力低、工作通道直径小、缺乏气道控制以及可用的治疗工具有限。在活动性出血存在的情况下，可弯曲支气管镜可能很难充分获得和维持清晰的气道，从而限制了气道控制和出血定位的目标[8,13]。大咯血中的首要任务是气道控制，必须遵循ABC原则（气道、呼吸和循环）。咯血的危险不是失血，而是血液和纤维蛋白充满支气管树导致的呼吸衰竭[15]（图14）。硬质支气管镜为操作者提供了最广泛的治疗工具以及最大的吸引能力，同时保持稳定的气道和最佳的能见度。在伴有呼吸窘迫的大咯血情况下，硬质支气管镜的最大优势是吸引。与治疗性可弯曲支气管镜相比，硬质支