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中小学正高级教师申报人员情况简表学校（单位）名称姓名性别出生年月政治面貌党政职务现任专业技术职务及首聘时间学段送审学科最高学历、学位及所学专业设区市集中教学测评等次班主任工作年限现从事专业及年限考核情况是否乡村或乡村“三定向”破格情况及任职情况参加学术团体获综合奖励情况从教以来荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门获奖级别排名/总人数任现职以来教学工作情况起止时间任教学校任教学科或授课名称授课对象、年级、人数及教学质量周课时学年总学时任现职期间平均周课时

任现职以来结对帮扶留守儿童、学习困难学生等情况起止时间帮扶学生成果帮扶学生姓名及父母联系电话任现职以来开设研究课、示范课、专题讲座等情况时间名称在何范围开设组织单位任现职以来教研、科研主要业绩成果时间业绩成果名称本人承担部分出版、发表、交流及获奖情况教师民意测验情况总人数同意人数反对人数弃权人数学生（指导对象）民意测验情况总人数同意人数反对人数弃权人数市学科评议组评议情况总人数同意人数反对人数弃权人数市推荐评审委员会评议情况总人数同意人数反对人数弃权人数审核人（签名）：备注：本表A3打印，限填一页。

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