医疗机构依法执业自查管理办法

医疗机构依法执业自查管理办法一、总则（一）目的依据。为规范医疗机构依法执业行为，提升医疗服务质量与安全水平，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规制定本办法。本办法旨在通过建立健全自查管理机制，督促医疗机构主动发现并纠正违法违规行为，保障医疗活动依法有序开展。（二）适用范围。本办法适用于各级各类医疗机构，包括公立、民营、中外合资及社会办医疗机构。医疗机构及其法定代表人、主要负责人对本单位依法执业自查工作负总责。（三）基本原则。自查工作应当遵循全面覆盖、客观公正、问题导向、持续改进的原则。医疗机构应当将自查工作纳入年度工作计划，定期开展并形成书面报告。二、组织机构与职责（一）领导责任。医疗机构主要负责人是依法执业自查工作的第一责任人，对自查工作的组织实施、结果整改负最终责任。分管医疗、护理、质控、法务等院领导承担直接管理责任。（二）部门分工。（一）医务科牵头负责自查工作的组织协调，制定年度自查计划并监督实施。（二）护理部负责护理相关法律法规执行情况的自查。（三）质控科负责医疗质量与安全相关制度落实情况的自查。（四）法务科负责合同管理、医疗纠纷处理等法律事务的自查。（五）各临床、医技科室负责人对本科室依法执业情况负直接责任。（三）工作机制。建立“院领导—职能部门—科室—个人”四级自查责任体系。医务科每月汇总各科室自查情况，每季度向院领导汇报自查结果。重大问题由院领导专题研究整改方案。三、自查内容与标准（一）诊疗活动规范。（一）诊疗科目设置。医疗机构开展诊疗活动必须符合核准登记的诊疗科目范围，不得超范围执业。1.核对诊疗科目与《医疗机构执业许可证》核准内容是否一致。2.检查超范围执业行为记录及整改情况。（二）医师执业资质。1.核查医师《医师资格证书》《医师执业证书》有效性及执业范围符合性。2.检查医师多点执业备案及管理情况。（三）药品器械管理。1.核对药品、医疗器械采购渠道合法性。2.检查是否存在无证经营或使用过期产品行为。（二）医疗质量管理。（一）核心制度落实。1.检查医疗质量核心制度执行记录。2.评估病历书写规范性及医疗安全事件报告完整性。（二）技术操作规范。1.核查诊疗技术操作符合国家技术规范。2.检查高风险诊疗操作授权及培训记录。（三）不良事件管理。1.评估不良事件上报及分析机制运行情况。2.检查整改措施落实效果。（三）患者权益保护。（一）知情同意。1.检查手术、特殊检查等知情同意书签署规范性。2.评估患者知情权保障情况。（二）隐私保护。1.核查患者信息管理制度执行情况。2.检查是否存在信息泄露事件。（三）费用管理。1.核对医疗收费项目与标准合规性。2.评估价格公示及解释说明情况。四、自查程序与方法（一）计划制定。医务科每年12月31日前制定下年度自查计划，明确自查范围、内容、时间安排及责任分工。自查计划需经院领导审批后实施。（二）实施步骤。（一）科室自查。各科室按照医务科下发的自查清单，组织本科室人员开展自查，形成自查报告。（二）职能部门核查。医务科、护理部、质控科等职能部门对科室自查情况进行抽查复核，确保自查质量。（三）院级汇总。医务科汇总各科室自查报告及职能部门核查意见，形成医疗机构自查报告。（三）方法要求。1.采取查阅资料、现场检查、模拟患者访谈等方式开展自查。2.重点检查近三年医疗纠纷、行政处罚等不良记录及整改情况。3.对自查发现的问题实行清单化管理，明确整改责任人、措施及时限。五、自查结果与整改（一）结果评定。（一）优秀。自查发现的问题数量少于5项，且无重大违法违规行为。（二）合格。自查发现的问题数量在5-10项之间，无严重违法违规行为。（三）不合格。自查发现的问题数量超过10项，或存在严重违法违规行为。（二）整改要求。对自查发现的问题必须制定整改方案，明确整改措施、责任人、完成时限及考核标准。整改方案需经院领导审批后实施。医务科负责跟踪整改落实情况，每季度向院领导报告整改进展。（三）责任追究。对自查工作敷衍塞责、整改不力的科室及个人，视情节轻重给予通报批评、取消评优资格等处理。对自查发现但未及时整改导致发生医疗纠纷、行政处罚等严重后果的，依法依规追究相关责任人责任。六、监督与考核（一）上级监督。医疗机构应当积极配合卫生健康行政部门开展依法执业检查，对检查指出的问题及时整改并书面反馈。（二）内部考核。（一）将依法执业自查工作纳入医疗机构年度绩效考核体系。（二）医务科每年对各部门自查工作完成情况进行评分，评分结果与科室及个人绩效挂钩。（三）持续改进。对自查工作及整改结果进行定期评估，分析问题产生原因，完善管理制度，提升依法执业水平。七、附则（一）报告制度。医疗机构每年3月31日前向所在地卫生健康行政部门提交上一年度依法执业自查报告。自查报告应包括自查基本情况、发现问题、