医院药物使用不良反应报告模板

药物不良反应（ADR）的监测与报告是保障临床用药安全、提升医疗质量的关键环节。建立标准化的报告流程与规范的文档体系，有助于及时发现潜在风险，为药品安全评价提供数据支持，最终惠及患者。本报告模板旨在为医院临床及药学人员提供一套系统、实用的ADR报告工具，确保信息收集的完整性与准确性。一、报告基本要求ADR报告应遵循"可疑即报"原则，无论不良反应程度轻重、是否明确与药物相关，只要存在合理怀疑，均需及时上报。报告内容需真实、客观、完整，重点记录不良反应发生的时间、表现、处理及转归，为后续关联性评价奠定基础。二、患者基本情况记录1.身份信息姓名：___________性别：□男□女年龄：____岁（出生年月：____年__月）体重：____kg住院号/门诊号：___________联系方式：（可记录科室或主管医师联系方式）2.临床背景原患疾病：________________________（诊断依据：□临床□实验室□影像学）既往病史：________________________（尤其过敏史、肝肾功能异常史）家族药品不良反应史：□有□无（如有请简述：________________）三、用药情况详述1.怀疑药品信息药品名称生产厂家批号规格用法用量用药起止时间给药途径----------------------------------------------------------------------------------------（商品名/通用名）（剂量/频次）2.合并用药情况（列出ADR发生前72小时内使用的其他药品，包括处方药、非处方药、中药制剂）药品名称用法用量用药起止时间给药途径--------------------------------------------------------3.用法用量特别说明是否遵医嘱用药：□是□否（如否请说明：________________）剂量调整情况：□常规剂量□调整剂量（原因：________________）特殊人群用药：□老年□儿童□孕妇/哺乳期□肝肾功能不全四、不良反应发生与处理1.不良反应表现发生时间：____年__月__日__时__分（用药后____小时/天）主要症状：________________________（按发生顺序描述，含部位、性质、程度）伴随症状：________________________严重程度：□轻度（不影响治疗）□中度（需调整治疗）□重度（危及生命）关联性评价：（参照国家ADR监测中心标准选择）□肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价2.实验室及辅助检查异常指标：________________（如血常规、肝肾功能、心电图等）检查时间：____年__月__日参考范围：________________实测值：________________3.处理措施与转归干预措施：□停药□减量□对症治疗（药物：________________）转归情况：□痊愈□好转□未好转□后遗症（描述：____）□死亡（时间：__）目前状态：________________________（截至报告提交时）五、报告信息与提交1.报告人信息姓名：________职称：________科室：________联系方式：（内线电话：________）报告日期：____年__月__日2.审核意见（药学部门或ADR监测小组填写）审核人：________日期：________处理建议：________________________3.附件说明□处方复印件□检查报告单□病程记录摘要□其他：________六、填写说明与注意事项1.不良反应名称应采用WHO不良反应术语集规范表述，避免使用模糊描述2.用药时间需精确至小时，以便判断因果关系3.严重不良反应（如过敏性休克、严重肝损伤等）需立即电话报告4.报告内容涉及患者隐私信息应注意脱敏处理5.关联性评价需结合用药时间、不良反应特点、停药反应等综合判断本模板自发布之日起执行，由医院