泌尿系感染诊断治疗指南总结2026

泌尿系感染诊断治疗指南总结2026流行病学和病因学反复发作尿路感染（recurrenturinarytractinfec-tions，rUTI）是指在1年内发作至少3次以上，或6个月内至少两次以上的经过尿液细菌培养证实存在的尿路感染，彼此之间至少有2周的无症状间隔期。不包括复杂性尿路感染和无症状性菌尿，即由结构或解剖学变化引起的感染，如神经源性改变、反复使用导管、妊娠或免疫低下状态。本rUTI指南主要指发生在女性的非复杂性发作性膀胱炎，经细菌培养证实存在急性细菌性膀胱炎及出现相应的尿路症状。反复发作尿路感染（rUTI）的流行病学和发病率根据采用的定义不同而有所区别。尿路感染可能被错误地诊断、过度诊断或诊断不足，其发病率随着年龄的增长而增加，约60%的女性在其一生中会经历症状性急性细菌性膀胱炎，其中20%~40%的人可能再发感染，25%~50%的人可能多次发生复发，即使对于尿路解剖和功能正常的健康成年女性，rUTI也是很常见的。约27%的尿路感染者可在6个月之内再次发生尿路感染，而6个月内3%的患者感染发作可超过3次。尿路感染的危险因素在不同年龄的女性是不同的，性交行为、杀精子剂的使用、新的性伙伴、母亲有尿路感染病史、儿童时期曾患尿路感染以及无症状菌尿治疗是年轻女性rUTI最重要的危险因素。雌激素缺乏导致的萎缩性阴道炎、膀胱膨出、残余尿量增加和功能状态恶化是老年女性最重要的危险因素。一些共识的危险因素并没有证据支持，这些因素包括从后往前擦拭、多个性伴侣、性交后延迟排尿、冲洗、使用卫生棉条、水分摄入不足、高体重指数、使用热水坐浴，以及穿着不透气内衣。尿路感染的病原菌以革兰阴性菌为主，多数是大肠埃希菌，其次是革兰阳性球菌、克雷伯菌及假单胞菌属，后者在妊娠期及绝经期后的女性尿路感染中尤为常见。病原菌以单一菌种为多，但在复杂性尿路感染中可见两种以上细菌混合感染，并可合并厌氧菌及真菌感染。有证据表明，尿路感染的增加可能与阴道微生物组有关。目前阴道微生物与膀胱微生物组相互作用的机制还不清楚，可能因为：①阴道内口是大肠埃希菌的储存库；②阴道内有不太常见的尿路病原体；③阴道内的微生物偶尔暴露在尿路中，从而成为rUTI的诱因。除了大肠埃希菌等主要致病菌外，以前未被诊断的或共生的微生物也可能是致病菌。当使用16SrRNA扩增子测序和增强型定量尿液培养代替标准培养基时，90%的培养物中存在细菌。反复发作尿路感染诊断rUTI最重要的是在相对短的期间内其发作的次数必须满足诊断标准，同时具有典型的临床症状和清洁中段尿液标本培养含有致病菌。rUTI的临床表现包括尿频、尿急、尿痛、尿不尽感、排尿困难，伴或不伴血尿，伴或不伴急迫性尿失禁等，一般没有明显的全身症状或比较轻微。体征主要是耻骨上膀胱区轻度压痛，体检可以排除类似尿路感染的其他疾病，包括脏器脱垂、妇科解剖畸形和妇科生殖道感染、神经源性膀胱或妊娠。尿液培养是诊断rUTI的金标准，建议清洁中段尿、无菌导尿或者耻骨上穿刺取尿。目前的培养技术只针对发病率最高的微生物，包括大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、化脓性葡萄球菌和肠球菌。16SrRNA扩增子测序和扩大的定量尿液培养都已被证明具有更高的特异性和敏感性，但目前处于研究阶段。尿液分析比尿液培养更快，而且可以突出脓尿的存在，仍然建议在rUTI检查中使用，但需要清洁中段尿。影像学检查和膀胱镜检查其目的是发现泌尿系统可能存在的解剖结构异常和（或）合并疾病，不推荐在无合并症的rUTI初始诊断时使用，怀疑有尿路结石、膀胱出口梗阻、间质性膀胱炎、尿路上皮癌等因素时，可选择泌尿系超声、腹部X线片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）、CT、MRI和膀胱镜等特殊检查。反复发作尿路感染治疗rUTI的治疗包括急性发作期的治疗和发作间期的预防。急性发作期的治疗同急性非复杂性尿路感染的治疗，采用短期的一线抗菌药物治疗。一线抗菌药物的选择可以根据当地微生物的耐药性来决定。喹诺酮类和-内酰胺类由于细菌耐药性常作为二线用药。在未获尿培养细菌结果之前，可以进行经验性用药，而在获得尿培养病原菌结果后，根据药敏结果及时选择敏感抗菌药物针对性治疗。在对rUTI急性感染期进行治疗后，应考虑采取预防措施防止复发，包括行为改变、非抗菌药物预防和抗菌药物预防。01行为改变在开始长期预防性药物治疗之前，应告知患有rUTI的女性去除危险因素（例如，饮水不足、习惯性和性交后延迟排尿、排便后从后向前擦拭、冲洗和穿着不透气内衣等；有证据支持停止使用杀精剂和水化会降低rUTI的发生率。尽管支持个人卫生措施的证据有限，但行为改变是重要的一线方法，患者可以通过最小的努力来提高他们的生活质量。02非抗菌药物预防雌激素替代阴道局部应用雌激素和安慰剂相比可以降低rUTI，效果不如抗菌药物治疗，口服雌激素无预防作用并且导致全身不良反应。免疫预防使用OM-89的口服免疫疗法和含有10种热灭活的尿路致病菌的阴道栓剂是预防rUTI的一种有效且安全的方法，加强治疗的预防效果更明显。膀胱内灌注透明质酸和硫酸软骨素的膀胱内灌注可降低rUTI和延长复发时间。03抗菌药物预防持续低剂量抗菌预防和性交后预防抗菌药物预防是治疗尿路感染复发的最有效方法。抗菌药物可作为长期持续低剂量预防给药，或作为性交后预防给药。两种方法的疗效没有显著差异。关于持续抗菌预防的最佳持续时间尚无共识，研究报告治疗持续时间为3~12个月。停药后，尿路感染往往会再次发生，尤其是在每年感染3次或以上的患者中。在行为改变和非抗菌措施不成功时，必须提供持续的低剂量抗菌药物和性交后预防。药物的选择应基于当地的耐药情况。用药方案推荐包括：甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（TMP/SMX）40~200mg口服，每24小时或48小时1次；甲氧苄氨嘧啶100mg口服，每24小时2次；头孢氨苄125~250mg口服，每24小时1次；头孢克洛250mg口服，每24小时1次；呋喃妥因50~100mg口服，每24小时1次；或磷霉素氨丁三醇3g口服，每10天1次，以上所有药物疗程为3~6个月长期服用，并进一步评估病情。性生活后单次服用，包括：TMP/SMX40~200mg口服，环丙沙星125mg口服，头孢氨苄250mg口服，诺氟沙星200mg口服，氧氟沙星100mg口服，呋喃妥因50~100mg口服或磷霉素氨丁三醇3g口服。对于在妊娠前有频繁尿路感染病史的孕妇，应考虑进行性交后预防，以降低患尿路感染的风险。自我诊断和自我治疗使用OM-89的口服免疫疗法和含有10种热灭活的尿路致病菌的阴道栓剂是预防rUTI的一种有效且安全的方法，加强治疗的预防效果更明显。膀胱内灌注对于依从性良好的患者，应考虑自我诊断和自我治疗，并采用抗菌药物的短疗程方案。抗菌药物的选择与散发性急性非复杂性尿路感染相同。反复发作尿路感染预后及随访rUTI的预防包括尽可能避免或纠正尿路感染相关危险因素、行为方式、预防性使用抗菌药物，这些干预措施应该序贯进行。任何危险因素应该加以确定并治疗。如果残余尿过多，应该予以适当积极的处理，包括经过评估可行的话进行清洁间歇性自我导尿。对给予了抗菌药物治疗但症状持续存在的患者应当进行重新尿液标本细菌培养以指导进一步治疗。推荐意见证据级别推荐等级通过尿培养诊断复发性尿路感染3强烈推荐40岁以下无危险因素的复发性尿路感染女性患者不需要进行广泛的常规检查（例如膀胱镜检查、全腹部超声检查）3推荐建议绝经前女性增加液体摄入来减少复发性尿路感染的发生1b推荐绝经后女性使用阴道雌激素替代物来预防复发性尿路感染1a强烈推荐对各年龄段的患者使用激活免疫力的药物来预防复发性尿路感染1b强烈推荐缺乏微创预防方法的患者可以使