结肠镜辅助结肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识及操作标准2026

结肠镜辅助结肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识及操作标准2026(completemesocolicexcision,CME)、淋巴结清扫及消化道重建技术均已成熟。然而，传统的腹腔镜或机器人结肠癌手术需要在腹壁上切6针对这一问题，我国著名学者王锡山教授提(naturalorificespecimenextractionsurgery,NOSES)。该术式通过人体自然腔道(肛门、阴道)取出切除的标本，并完成体内消化道重建，术后腹部仅留下几处Trocar瘢痕，完美诠释了微创理念[3]。和技术体系[4]。因其具有手术创伤小、术后恢复快、美容效果好、患者与认可[5,6,7]。《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术指南(2023版)》 (以下简称《指南》)将取标本的工具分为软质工具、硬质工具和结肠镜三种[8],同时，《指南》明确指出：对于左、右半结肠肿瘤患者，生育肿瘤患者，因现有取标本工具无法实现经自然腔肠镜完成经自然腔道取标本操作。然而关于双镜联合NOSES手术目前国由中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国抗癌协会NOSES专业委员会及中国NOSES联盟牵头，组织国内NOSES相关领域专家，通过查阅国内外关于双镜联合NOSES的最新文献和研究成果，经过多次讨论和修extractionsurgery,CA-NOSES)在临床中的从而拓宽了NOSES应用领域。本共识按GRADE(GradeofRecommendationAssessment,DevelopmentandD”4级，推荐强度为“强推荐”和“弱推荐”。推荐分级的评估、制定与评价证据质量描述见表1[9]。本共识已在国际实践指南注册平台注册 表1推荐分级的评估、制定与评价证据质量描述高级证据(A)对效应估计值有中等程度的信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在两者大不对效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利一、CA-NOSES的定义及优势从技术角度方面，相较于经阴道途径或经直肠切口途径的NOSES腔内其他脏器(如阴道、直肠)的额外损伤。道取标本的NOSES;对于无生二、手术适应证和禁忌证适应证：(1)内镜下切除困难的结肠良性肿瘤；(2)早期结直肠癌内镜切除术后的追加手术治疗；(3)结肠恶性肿瘤，临床分期以cT1-2NOM0为宜；(4)BMI小于28kg/m²;(5)结肠肿瘤处的肠管最大直径小于4cm为宜；(6)术前肛门功能良好。禁忌证：(1)肿瘤体积较大评估取出有困难者；(2)结肠系膜肥厚评估取出有困难者；(3)乙状结肠肥厚弹性差，内径小于4cm者；(4)术前肛门严重狭窄或功能较差者；(5)有肠梗阻、穿孔、出血等需急诊手术者；(6)严重心、肺、肝、肾等器官功能不全或凝血功能异常者；(7)取出成功率的关键因素之一。Eshuis等[13]报道10例肠镜辅助NOSES手术的临床结果，其中2例病变直径超过7cm的患者究结果，Eshuis等建议对肿块直径小于5cm的患者可考虑行CA-NOSES手术。Kong等[14]开展的临床研究纳入45例行腹部无辅助肿瘤所在肠段最大径原则上不宜超过4cm,以提高三、术前评估术前准确判断肿瘤位置、大小及浸润深度是实施CA-NOSES的重要前提。结肠肿瘤患者术前需进行腹部增强CT检查，明确肿瘤位置、大小、浸润深度、与周围脏器的关系以及肿瘤处肠管的直径。对于肿瘤病灶较小或肿瘤已于术前内镜下切除的患者，由于术中腹腔镜或机器人缺乏精准的触觉反馈，术中肿瘤定位困难。大量Meta分析及系统评价结果表明，在结直肠癌手术中应用示踪技术是一种安全、有效的肿瘤定位及淋巴结示踪方法[18,19,20]。纳米炭示踪剂能够显著提高淋巴结检出数量，同时不会延长手术时间，亦不增加术后并发症发生率[21]。本《共识》推荐：术前注射示踪剂(纳米炭、吲哚菁绿等)或术中结肠镜协助肿瘤定位。(证据质量：A;推荐级别：强推荐)四、肠道准备术前肠道准备是手术成功的关键环节之一。NOSES手术对患者肠道准还容易导致肠内容物进入腹腔，造成手术部位感染发生率和吻合口漏发生率增高[22]。在NOSES手术及结肠镜检查中进行机械性肠道准备已形成共识，是否联合口服抗生素目前争议较多。多项研究表明，机械性肠道准备联合口服抗生素可降低手术部位感染发生率及吻合口漏的发生率[23-24]。《美国结直肠外科医师协会2019版肠道准备在择期结直肠手术中的应用临床实践指南》及《中国加速康复外科临床实践指南 (2021版)》均推荐在结直肠手术前行机械性肠道准备联合口服抗生仅34.69%的医生选择术前口服抗菌药物，这表明指南共识与国内的临床实践仍未达成一致。基于此，本《共识》推荐：CA-NOSES术前进行机械性肠道准备，并根据患者的实际情况酌情选择是否联合口服抗生素。建议如下：(1)饮食调整，术前3天低纤维饮食，术前2天全流质饮食，术前12h禁食，术前4h禁水，并给予适当的静(2)术前1天口服导泻剂行机械性肠道准备并口服肠道不易吸收的抗生素。推荐使用聚乙二醇电解质溶液3000mL口服，直至排出清水样便。如效果不理想，可追加口服1000mL聚乙二醇电解质溶液(最大总量4000mL)。口服抗生素可选择红霉素、新霉素或甲硝唑中的2种，每次各1g,共服用3次[27]。五、人员和器械准备人员准备通常采用双团队协作模式，即分别由腹腔镜操作医师团队与内镜操作医师团队共同完成手术，以保障操作的专业性与安全性。关于NOSES的学习曲线，张明光等[28]采用CUSUM法分析结直肠癌NOSES的学习过程，结果显示学习曲线拐点出现在第44例手术，提示完成约44例手术后，术者技术水平趋于稳定。李兴旺等[29]的研究亦发现，同一手术团队在完成前50例NOSES手术后，手术成功率较前显著提高，提示约50例手术经验可能为跨越学习曲线的关键节点，外科医生达到熟练掌握结肠镜检查所需的独立操作中位时间为31周，中位例数为470例。既往文献报道的结肠镜学习曲线差异较大，达到熟练水平所需操作例数约为150~500例不等[31,32,33]。鉴于高要求，本《共识》推荐：拟开展CA-NOSES的团队，应累计完成NOSES手术不少于50例，且承担内镜操作的医师应独立完成结肠镜操作不少于500例，以确保手术的安全性与规范性。(证据质量：B;六、体位与体表入路由于术中需要进行腹腔镜和结肠镜操作，故推荐采用改良截石位，并推荐使用马镫形多功能腿架，方便术中体位的调节。腹腔镜戳卡数目及位置选择对NOSES手术操作及团队配合影响很大，由于该手术方式涉及将肿瘤肠段装入标本保护套，辅助结肠镜取标本及体内的消化道重建等多个复杂步骤，本《共识》推荐：CA-NOSES体表入路采用五孔法。 (证据质量：A;推荐级别：强推荐)七、手术操作步骤1.腹腔探查《早期结直肠癌内镜切除术后追加手术中国专家共识(2025版)》推荐对于内镜切除术后追加手术推荐常规清扫至第2站淋巴结(D2);仅在巴结(D3)[34]。《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2023版)》指出，对cT₁期结直肠癌浸润至黏膜下层者，因淋巴结转移概率接近10%,且常伴中间淋巴结转移，须行D2淋巴结清扫；对cT₂期结直肠癌，至少须行D2淋巴结清扫，亦可选择行D3淋巴结清扫；对cT₃、示，在I期和Ⅱ期结肠癌患者中，CME与D2清扫的3年无病生存率(disease-freesurvival,DFS)差异无统计学意义；而CME组3年DFS提高近10%[36]。鉴于CA-NOSES目前的适应证主要集中于I~Ⅱ期结肠癌患者，且现有循证医学证据显示在cT₁-2NOMO患者中扩大清扫范围未带来明确的生存获益。因此，在严格掌握适应证的前提下，本《共识》推荐：D2淋巴结3.切除标本的离断和修整本保护套内呈自由状态。标本由固定的一端4.系膜的裁剪Yagci等[37]报道，通过对宽度为12cm的右半结肠切除标本进行系膜裁通过对标本的大网膜进行裁剪处理，有效降低NOSES的成功率。上述研究提示，在保证肿瘤学安全的前提下，通过合然而，目前关于系膜裁剪的肿瘤学安全性仍循证医学证据明确其对长期预后的影响。因此适应证，优先选择临床评估为cN₀的患者，并强调必须在标本完整置入标散和种植转移的风险，确保手术的无瘤原则。本5.标本的取出(见文末视频)标本离断后，经结肠镜引导通过远端肠腔顺扩肛后，将电子结肠镜经肛门逆行插入至结肠操作组医师用碘伏纱布保护拟切开的结肠远断端合线。第二步：捆牢。此步骤是确保标本顺利远端。(见图1B~1D)。腹部辅助小切口取标本，而不应过度追求完全无切口操作。(证据质量：A;推荐级别：强推荐)。合理、适时的术式调整有助于保障患者安全并行侧-侧吻合。(证据质量：A;推荐级别：强推荐)(见图1F)。侧-侧断端约1cm~3cm与远端结肠断端约6cm~8cm处切开直径约0.5八、并发症1.吻合口相关并发症面优于常规腹腔镜，但吻合口漏发生率并不因NOSES手术本身而增加，张力、评估血供、吻合口的手工缝合加固等 (如小切口经腹取出),避免粗暴牵拉造成黏膜或肠壁撕裂出血。取出路径存在锐角转弯等。为减少取出通道损伤风险，术中5.脾包膜撕裂覆盖处理；如出血较多，应及时行缝合止血多中心队列研究、系统综述与指南的证据并未显示NOS率上升，NOSES的长期肿瘤学结局(局部复发、DFS/OS)总体不劣于果[14]。尽管如此，仍有极罕见个案以分子谱系(WES/LICHeE)证实种植于远端吻合口[50],提示在肿瘤巨大/脆软、腔内受压易碎或肿瘤学通道黏膜接触，并在取出后以碘伏/生理盐水充分冲洗通道；病理高危者 (如浆膜外侵犯、腔内碎裂、腹腔细胞学阳性)应加强个体化随访。九、肿瘤学效果常远等51]报道的8例CA-NOSES患者随访了6~50个月，无种植、复发及死亡发生。Kong等[13]进行的临床研究发现，CA-NOSES和小切口辅助右半结肠切除术的微观残留肿瘤百分比、