【997】儿童惊厥的诊治

儿童惊厥convulsion儿科学医学生文献学习一、概念惊厥：儿科最常见急症，随意肌剧烈、不自主痉挛性收缩（强直）或强直‑阵挛，可局部/全身，常伴意识丧失。分为两类癫痫性发作：大脑神经元一过性大量同步放电，EEG见痫样放电；只是症状，可见于癫痫、急性脑功能障碍（脑炎、脑病急性期）。非癫痫性发作：如破伤风等。重点区分：癫痫性发作≠癫痫癫痫性发作：症状，可急性出现；癫痫：慢性脑功能障碍疾病。二、病因及分类1.感染性病因颅内感染：细菌、病毒、真菌、寄生虫所致脑膜炎、脑炎。颅外感染：感染中毒性脑病、热性惊厥。2.非感染性病因颅内疾病癫痫、颅内肿瘤、颅脑损伤、先天发育异常（小头畸形、脑积水、脑血管畸形、神经皮肤综合征）、脑遗传变性病、自身免疫性脑病。颅外（全身性）疾病缺氧缺血性脑损伤；代谢异常（水电解质紊乱、遗传代谢病）；高血压脑病；系统性免疫病；中毒。三、临床表现局灶性发作：可先有先兆。全面性惊厥：意识完全丧失，双眼凝视/斜视/上翻，头后仰，面肌及四肢强直‑阵挛抽搐，呼吸暂停、发绀；发作后昏睡、疲乏。热性惊厥：惊厥后神志可迅速恢复。危重提示：惊厥持续状态、频繁发作，提示病情重。四、诊断病史重点：有无既往热性惊厥史、本次是否发热有发热：优先考虑中枢神经系统感染、中毒性脑病、热性惊厥。年龄（核心考点，按年龄记病因）新生儿期：产伤、窒息、先天颅脑畸形、低血糖、低钙、脓毒症、化脓性脑膜炎、破伤风。个月～1岁：围产期后遗症、先天畸形、低钙、化脑、婴儿痉挛；6个月后热性惊厥增多。1～3岁：热性惊厥、脑膜炎/脑炎、中毒性脑病、低血糖。学龄前及学龄期：中毒性脑病、脑炎/脑膜炎、颅内肿瘤、外伤、中毒、高血压脑病、癫痫。四、诊断3.季节夏秋季：乙脑、中毒性菌痢冬春季：重症肺炎、流行性脑脊髓膜炎（流脑）4.体格检查皮肤瘀点、感染灶、脑膜刺激征、颅内高压体征；测血压、查眼底。四、诊断5.实验室检查血、尿、便常规；血生化、肝肾功能；脑脊液检查（常规+生化+病原学）。6.特殊检查脑电图：主要用于癫痫分型，辅助判断脑病、脑炎病情。头颅CT/血管造影：排查颅内高压、钙化、脑血管畸形、占位。颅脑超声：仅用于前囟未闭婴儿。四、诊断儿科惊厥的鉴别诊断结合有无发热、年龄、季节、临床表现、辅助检查综合判断。五、治疗治疗原则尽快明确病因、针对性治疗；控制惊厥、稳定生命体征。五、治疗1.一般处理严密监测：意识、瞳孔、生命体征，警惕脑疝、呼吸停止。气道管理：头偏向一侧，保持呼吸道通畅，严禁口腔塞物，防窒息、误吸。安全防护：禁止用力按压肢体，避免骨折；必要时吸氧。记录发作形式，便于病因判断。2.止惊治疗（核心考点）普通惊厥多5分钟内自行缓解；发作＞5分钟需药物止惊。惊厥持续状态单次发作≥30min，或反复发作＞30min、发作间期意识未恢复；癫痫发作则为癫痫持续状态。五、治疗2.止惊治疗（核心考点）首选：苯二氮䓬类地西泮（静脉首选）剂量：0.3～0.5mg/kg，单次最大10mg；静推速度1～2mg/min，新生儿0.2mg/min；10～15min可重复。咪达唑仑（无静脉通路首选，肌注）首剂0.2～0.3mg/kg，最大≤10mg；持续发作可静滴1～10μg/(kg・min)，维持12～24h。五、治疗五、治疗止惊治疗（核心考点）②苯巴比妥钠肌注吸收慢，不做一线急救，优先静脉制剂。负荷量：10mg/kg，推注＜25mg/min；12h后维持量4～5mg/(kg・d)。五、治疗2.止惊治疗（核心考点）③10%水合氯醛剂量：50mg/kg（0.5ml/kg），稀释为3%灌肠。适用：无条件快速用上述药物时，可作为首选；或上述无效时。五、治疗2.止惊治疗（核心考点）④苯妥英钠（仅用于惊厥持续状态）负荷量15～20mg/kg，生理盐水静滴，速度＜1mg/(kg・min)；24h后维持量5mg/(kg・d)。注意：严密监测心功能五、治疗3.病因治疗急诊惊厥持续状态必查：血常规、血糖、电解质（钙、镁）；可选肝肾功能、血气、血氨。按需完善：脑脊液、血药浓度、血培养、毒物检测等。按年龄针对性处理原发病。五、治疗4.对症治疗高热：药物+物理降温；纠正水、电解质及代谢紊乱；颅内压增高：20%甘露醇降颅压；必要时呼吸、循环支持。热性惊厥（FS）一、定义与流行病学患病率：2%～5%，婴幼儿最常见惊厥性疾病。发病年龄：3个月～5岁，多为6个月～3岁，高峰18月龄；我国可至7～8岁。诊断要点：发热初期/体温快速上升期惊厥；排除中枢神经系统感染及其他急性惊厥病因；无无热惊厥史。分类地位：ILAE最新分类不再归为癫痫。二、病因多基因遗传/常显伴不完全外显；同卵双胎一致性更高。遗传（最关键）病毒感染＞细菌感染；环境促发麻风腮、全细胞百日咳疫苗可诱发；不增加远期癫痫风险，不是疫苗接种禁忌证。疫苗相关三、分型（高频必背）单纯型（占75%）全面性发作，无局灶表现发作持续＜15min24h内/同一热程仅发作1次01复杂型（满足任意1条）发作时长＞15min局灶性发作24h内/同一热程发作≥2次02四、诊断依据特定发病年龄+典型临床表现。核心原则排除其他发热伴惊厥疾病，如中枢神经系统感染、感染中毒性脑病、急性代谢紊乱。五、治疗总体原则：良性病程，避免过度治疗；退热不能预防热性惊厥发作。（1）预防治疗总体态度药物可减少复发，但不改变远期预后（不降低癫痫、认知异常风险）。单纯型FS：不推荐任何预防性治疗。仅以下少数情况可考虑预防：复杂型FS、发作＞5次/年、热性惊厥持续状态（＞30min），需充分沟通利弊后使用。五、治疗（2）两种预防方案长期预防药物：丙戊酸、左乙拉西坦；警惕长期用药不良反应，谨慎使用。间断临时预防（发热早期）药物：地西泮，0.3mg/kg，每8小时1次，最多连用3次。缺点：嗜睡、共济失调，可掩盖脑膜炎、脑炎等重症；惊厥常在发热极早期发生，用药常不及时，预防效果有限。六、预后总体：预后良好，自限性疾病，无致死报道；95%以上不发展为癫痫。继发癫痫的危险因素复杂型热性惊厥