医学26年：慢阻肺分级诊疗要点 查房课件

1慢阻肺分级诊疗的政策与行业背景演讲人2026-05-02

CONTENTS慢阻肺分级诊疗的政策与行业背景慢阻肺分级诊疗的层级职责划分慢阻肺分级诊疗的全流程管理要点慢阻肺分级诊疗实践中的常见问题与优化方案慢阻肺分级诊疗的未来发展方向目录

医学26年：慢阻肺分级诊疗要点查房课件各位同道，大家好。我是从事呼吸内科临床工作26年的李医生，今天借着这次科室查房的机会，想和大家聊聊慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）的分级诊疗体系。从1997年我接诊第一例因反复咳嗽咳痰、活动后气促就诊的老年烟民开始，到现在经手过的慢阻肺患者超过3200例，我亲眼看着这套分级诊疗体系从政策落地，一步步成为慢阻肺慢病管理的核心框架。今天我会结合自己的临床见闻，从层级职责、全流程管理、实践难点等方面，和大家梳理这套体系的核心要点。01ONE慢阻肺分级诊疗的政策与行业背景

1国家慢病管理的顶层设计从2016年《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“推进分级诊疗制度建设”开始，国家陆续出台了《慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案》《基层医疗卫生机构慢阻肺分级诊疗服务规范》等一系列文件，核心目标就是把慢阻肺这类高发慢病的管理重心下沉到基层，让患者在家门口就能获得规范的基础诊疗，重症患者能顺畅转诊到上级医院。我记得2018年我们科室牵头建立了区域慢阻肺分级诊疗协作网，当时基层医院的医生还对肺功能报告解读、药物选择摸不着头脑，现在通过定期的带教和远程会诊，基层的筛查和管理能力已经有了明显提升。

2慢阻肺疾病属性决定分级诊疗必要性慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的常见慢病，全球发病率超过10%，我国40岁以上人群患病率高达13.7%。这类疾病的病程分为稳定期和急性加重期，稳定期患者需要长期规律用药、康复指导，急性加重期则可能需要住院甚至有创通气治疗。如果所有患者都扎堆到三甲医院，不仅会占用重症救治资源，也会让基层患者错过早期干预的时机。我曾在基层义诊时发现，某乡镇60岁以上人群中，有近22%的人存在未被诊断的慢阻肺，很多人直到出现严重呼吸困难才来就诊，这就是因为基层筛查和早期干预不到位导致的。02ONE慢阻肺分级诊疗的层级职责划分

慢阻肺分级诊疗的层级职责划分分级诊疗的核心是“分工明确、双向顺畅”，不同层级的医疗机构承担的职责各有侧重，我结合26年的临床经验，给大家拆解一下各级的核心工作：

1基层医疗卫生机构的首诊与基础管理职责基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）是慢阻肺分级诊疗的第一道关口，也是长期管理的主战场，我把它的职责总结为“筛、管、教、转”四个字：

1基层医疗卫生机构的首诊与基础管理职责1.1高危人群筛查与疑似病例初判首先要识别慢阻肺的高危人群：年龄≥40岁、有吸烟史（包括被动吸烟）、职业粉尘/生物燃料暴露史、有慢性咳嗽咳痰或活动后气促症状的人群，都要纳入筛查范围。基层可以用简单的筛查工具快速评估：比如mMRC呼吸困难量表、CAT慢阻肺评估测试问卷，再结合峰流速仪检测的PEF（峰流速）值初步判断气流受限情况。如果筛查结果提示异常，就要建议患者到有肺功能检查条件的机构完善确诊检查。我常跟基层的年轻医生说，不要小看这份初筛问卷，2022年我们协作网的基层站点通过这份问卷，一年就筛查出了170多例未被诊断的慢阻肺患者。

1基层医疗卫生机构的首诊与基础管理职责1.2稳定期患者的长期规范管理稳定期慢阻肺患者的核心管理目标是减轻症状、减少急性加重、提高生活质量，基层需要做好以下几点：一是根据GOLD指南分层选择药物：A组患者按需使用短效支气管扩张剂，B、C、D组患者规律使用长效支气管扩张剂，合并哮喘或频繁急性加重的患者可联合吸入性糖皮质激素；二是指导患者正确使用吸入装置，很多基层患者买了吸入剂却不会用，我曾碰到过一位农村患者，用了半年ICS-LABA制剂却完全没效果，一问才知道他根本没把药物吸进肺部；三是康复指导：教会患者缩唇呼吸、腹式呼吸，指导每周150分钟的中等强度运动；四是家庭氧疗指导：对于静息状态下PaO2<55mmHg的患者，指导每日15小时以上的低流量氧疗，还要提醒患者定期更换湿化瓶和鼻导管；五是建立患者健康档案，每3-6个月随访一次，记录症状变化、用药依从性和急性加重次数。

1基层医疗卫生机构的首诊与基础管理职责1.3急性加重的识别与初步处置基层医生要能快速识别需要转诊的重症急性加重患者：比如出现意识模糊、嗜睡等精神症状，静息状态下呼吸困难明显加重，口唇紫绀，常规支气管扩张剂治疗无效，或者合并严重的基础疾病（如心衰、呼衰）。对于轻度急性加重（症状轻微、PEF值下降<20%），可以临时调整支气管扩张剂剂量，同时建议患者随访；但如果出现上述重症表现，必须立即转诊，同时在转诊途中给予鼻导管吸氧、监测生命体征。我记得2021年有一位村医转诊的患者，本来是轻度急性加重，因为拖延了3天出现II型呼衰，送到我们科室时已经出现了肺性脑病，虽然最终抢救过来，但住院时间长达14天，这就是因为基层医生对转诊指征把握不到位导致的。

1基层医疗卫生机构的首诊与基础管理职责1.4健康宣教与患者动员很多慢阻肺患者对疾病的认知不足，比如觉得咳嗽咳痰是“老毛病”不用管，或者吸烟的患者不愿意戒烟。基层医生要定期开展健康宣教：比如讲解慢阻肺的病因、危害，戒烟的重要性，吸入装置的正确使用方法，还有急性加重的早期识别。我曾在某社区开展过一次健康讲座，当时有一位72岁的烟民听完后当场戒烟，之后坚持规律随访，肺功能从FEV1占预计值的48%提升到了56%，这就是宣教的效果。

2二级综合医院/专科医院的衔接职能二级医院是分级诊疗的中间衔接环节，主要负责基层转诊患者的评估、治疗和复杂病例的会诊，我总结为“评、治、联、培”：

2二级综合医院/专科医院的衔接职能2.1基层转诊患者的规范评估对于基层转诊的疑似或确诊慢阻肺患者，二级医院要完善核心检查：肺功能检查（金标准，明确FEV1/FVC<0.7）、胸部CT、血气分析、血常规、C反应蛋白等，进一步明确病情严重程度和合并症情况。比如合并肺心病的患者，还要完善心电图、心脏超声检查。

2二级综合医院/专科医院的衔接职能2.2急性加重期的分级治疗对于中度急性加重的患者（PEF下降20%-50%，症状明显但未出现呼衰），二级医院可以给予口服糖皮质激素、抗生素治疗，调整吸入药物方案；对于重度急性加重的患者（出现II型呼衰、意识改变），可以先给予无创通气治疗，效果不佳时转诊三级医院。我所在的区域二级医院，每年承接的慢阻肺转诊患者超过800例，其中70%的患者经过规范治疗后可以转回基层长期管理。

2二级综合医院/专科医院的衔接职能2.3复杂病例的会诊与转诊对于合并肺癌、冠心病、睡眠呼吸暂停综合征等复杂合并症的患者，或者经过规范治疗后急性加重次数仍>2次/年的患者，二级医院要及时转诊到三级医院进一步评估和治疗。同时二级医院还要定期组织基层医生的培训，比如每月开展一次慢阻肺诊疗规范的讲座，帮助基层医生提升专业能力。

3三级甲等医院的兜底与引领职能三级医院是分级诊疗的最后一道防线，主要负责疑难重症患者的救治、临床研究和基层能力提升：

3三级甲等医院的兜底与引领职能3.1疑难重症患者的救治对于出现严重呼衰、肺性脑病、合并多器官功能衰竭的慢阻肺患者，三级医院可以开展有创通气、体外膜肺氧合（ECMO）等高级生命支持治疗；对于符合肺移植指征的患者，开展术前评估和术后管理。我曾参与过一例58岁的重度慢阻肺合并肺心病患者的救治，经过有创通气和规范治疗后，患者成功脱离呼吸机，转回基层医院进行长期管理，现在已经正常生活了3年。

3三级甲等医院的兜底与引领职能3.2临床研究与技术推广三级医院可以牵头开展慢阻肺的临床研究，比如新型吸入制剂的临床试验、远程肺功能监测的应用研究等，同时把研究成果转化为基层可推广的诊疗技术。比如我们科室2020年牵头的“区域慢阻肺分级诊疗体系建设”项目，获得了省级科技进步奖，其中的远程肺功能监测系统已经在12家基层医院投入使用。

3三级甲等医院的兜底与引领职能3.3基层医师的进修与培训三级医院要定期接收基层医生的进修学习，开展手把手的带教，比如吸入装置的使用、肺功能报告的解读、急性加重的处置等。我每年都会接收5-6名基层医生到科室进修，很多基层医生回去后都能独立开展慢阻肺的基础管理工作。03ONE慢阻肺分级诊疗的全流程管理要点

慢阻肺分级诊疗的全流程管理要点清楚了各级医疗机构的职责，接下来我给大家梳理一下慢阻肺分级诊疗的全流程，从首诊筛查到长期随访，每一个环节都要做到无缝衔接：

1首诊与筛查流程1.1高危人群识别我在临床中发现，很多慢阻肺患者的首发症状就是反复咳嗽咳痰、活动后气促，但很多人会把这些症状当成“老慢支”或者“年龄大了的正常现象”。基层医生在接诊时，要主动询问患者的吸烟史、职业暴露史、家族史，对于40岁以上的人群，只要有慢性咳嗽咳痰或活动后气促，就要纳入慢阻肺筛查范围。

1首诊与筛查流程1.2筛查工具的规范使用基层常用的筛查工具包括：①mMRC呼吸困难量表：用于评估呼吸困难的严重程度；②CAT问卷：用于评估患者的生活质量；③峰流速仪检测：快速评估气流受限情况。如果筛查结果提示异常，要建议患者完善肺功能检查，这是慢阻肺诊断的金标准。

1首诊与筛查流程1.3疑似病例的转诊如果基层没有肺功能检查条件，要将疑似患者转诊到二级或三级医院完善肺功能检查。转诊时要填写规范的转诊单，记录患者的症状、用药史、筛查结果等信息，方便上级医院的医生快速评估病情。

2稳定期患者的分级管理稳定期慢阻肺患者的管理是分级诊疗的核心，要根据GOLD指南的分组进行个体化管理：

2稳定期患者的分级管理2.1病情评估与分组根据患者的症状、急性加重风险、肺功能情况，分为A、B、C、D四组：A组（低风险、少症状）、B组（低风险、多症状）、C组（高风险、少症状）、D组（高风险、多症状）。不同分组的治疗方案不同，比如A组患者按需使用短效支气管扩张剂，D组患者需要规律使用三联吸入制剂（ICS+LABA+LAMA）。

2稳定期患者的分级管理2.2药物治疗的规范选择基层医生要根据分组选择合适的药物，同时要注意药物的不良反应：比如ICS类药物可能会导致口腔念珠菌感染，要提醒患者每次用药后漱口；LAMA类药物可能会导致口干、排尿困难，前列腺增生的患者要慎用。我常跟基层医生说，药物治疗不是越贵越好，而是要适合患者的病情和身体状况。

2稳定期患者的分级管理2.3康复与营养支持康复训练是稳定期慢阻肺患者管理的重要组成部分，基层医生要教会患者缩唇呼吸、腹式呼吸，指导每周150分钟的中等强度运动，比如快走、太极拳等。同时要提醒患者注意营养支持，避免体重过低，因为营养不良会导致呼吸肌功能下降，加重病情。

2稳定期患者的分级管理2.4随访管理稳定期患者的随访频率：A、B组患者每6个月随访一次，C、D组患者每3个月随访一次。随访时要评估患者的症状变化、用药依从性、肺功能情况、急性加重次数，及时调整治疗方案。我建立的慢阻肺患者随访档案中，坚持规律随访的患者，急性加重次数比不随访的患者减少了60%。

3急性加重期的分级处置急性加重是慢阻肺患者住院的主要原因，分级处置的核心是“早识别、早转诊、早治疗”：

3急性加重期的分级处置3.1轻度急性加重患者的症状轻微，比如咳嗽咳痰加重、轻微气促，PEF值下降<20%，可以在基层调整支气管扩张剂剂量，同时建议患者戒烟、避免吸入有害颗粒，密切观察病情变化。

3急性加重期的分级处置3.2中度急性加重患者的症状明显加重，比如咳嗽咳痰增多、脓性痰、气促明显，PEF值下降20%-50%，需要到二级医院就诊，给予口服糖皮质激素、抗生素治疗，调整吸入药物方案。

3急性加重期的分级处置3.3重度急性加重患者出现严重呼吸困难、口唇紫绀、意识改变、PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg，需要立即转诊到三级医院，给予无创通气或有创通气治疗。

3急性加重期的分级处置3.4转诊后的衔接管理患者在上级医院治疗稳定后，要及时转回基层进行长期管理，转诊时要交接清楚患者的治疗方案、随访计划、注意事项等。我所在的协作网建立了转诊绿色通道，患者从三级医院转回基层后，24小时内就能完成随访对接，避免了患者出院后无人管理的情况。

4双向转诊机制的规范运行双向转诊是分级诊疗的核心环节，要做到“转得出、接得住、管得好”：

4双向转诊机制的规范运行4.1下转指征患者在上级医院治疗稳定后，符合以下条件可以转回基层：①生命体征平稳；②急性加重症状得到控制；③治疗方案确定，可在基层继续执行；④患者及家属同意转回基层管理。

4双向转诊机制的规范运行4.2上转指征基层患者出现以下情况需要上转：①疑似慢阻肺，需要完善肺功能检查；②急性加重经基层治疗无效；③出现严重合并症，比如肺心病、呼吸衰竭、肺癌等；④需要调整复杂的治疗方案。

4双向转诊机制的规范运行4.3转诊流程的优化我所在的区域建立了“基层-二级-三级”的转诊信息平台，患者的转诊信息可以通过平台快速传递，避免了纸质转诊单的延误。同时我们还建立了基层医生和上级医院医生的微信群，随时可以咨询转诊患者的病情，提高了转诊效率。04ONE慢阻肺分级诊疗实践中的常见问题与优化方案

慢阻肺分级诊疗实践中的常见问题与优化方案在26年的临床工作中，我接触过很多分级诊疗实践中的问题，总结下来主要有以下几点，也给大家分享一下我的应对方案：

1基层医师的专业能力不足这是最常见的问题，很多基层医生对慢阻肺的诊疗规范不熟悉，不会解读肺功能报告，不知道如何选择吸入药物。我的应对方案是：①定期开展基层医生培训，每月一次线下讲座，每季度一次线上答疑；②建立远程会诊平台，基层医生遇到疑难病例可以随时咨询上级医院的专家；③开展手把手带教，比如组织基层医生到科室学习吸入装置的使用、肺功能报告的解读。2022年我们开展的基层医生培训项目，让基层医生的慢阻肺诊疗合格率从62%提升到了89%。

2患者依从性差很多患者因为症状缓解就停止用药，或者不愿意戒烟，导致病情反复。我的应对方案是：①加强健康宣教，让患者了解慢阻肺的慢性属性和长期管理的重要性；②建立患者随访档案，通过电话、微信提醒患者按时服药、定期随访；③开展患者互助小组，让已经康复的患者分享经验，提高患者的依从性。我有一位老患者，坚持随访10年，现在肺功能维持在FEV1占预计值的65%，生活质量和正常人差不多。

3双向转诊不顺畅部分基层医生不敢转诊患者，担心承担责任；部分上级医院不愿意接收转诊患者，因为床位紧张。我的应对方案是：①建立固定的协作关系，签订双向转诊协议，明确双方的职责；②建立转诊绿色通道，上级医院预留一定的床位用于接收转诊患者；③开展绩效考核，把双向转诊的完成情况纳入基层医生的考核指标。2023年我们协作网的双向转诊率从45%提升到了82%。

4家庭氧疗的管理不规范很多家庭氧疗的患者氧流量不对、使用时间不够，导致治疗效果不佳。我的应对方案是：①基层医生上门指导氧疗的正确使用方法，比如氧流量控制在1-2L/min，每日使用15小时以上；②定期随访氧疗效果，监测动脉血气分析；③发放家庭氧疗指导手册，让患者和家属了解氧疗的注意事项。05ONE慢阻肺分级诊疗的未来发展方向