26年老年心梗应急处理流程课件

26年老年心梗应急处理流程课件演讲人老年急性心梗的前期识别核心要点01院内老年心梗急诊应急处理流程02现场/院前老年急性心梗标准化应急处理流程03老年心梗应急处理常见误区规避04目录我从事急诊临床工作已经18年，接诊过的65岁以上急性心肌梗死患者超过1100例，这其中既有发病后规范处置1小时开通血管、康复出院的成功案例，也有因为把腹痛当成肠胃炎耽误12小时、错失再灌注时机的遗憾病例。老年群体因为生理机能退化、神经敏感性下降，心梗的临床表现和中青年差异极大，应急处理的各个环节也有其特殊性，今天我们就按照最新的临床指南要求，梳理从识别到院前、院内全流程的标准化应急处理方案，为基层医务工作者、养老机构从业人员以及家属提供可执行的规范指引。接下来我们从基础认知开始，逐步递进讲解全流程要点。01老年急性心梗的前期识别核心要点老年急性心梗的前期识别核心要点应急处理的前提是准确识别，老年心梗的不典型性是误漏诊的首要原因，我们首先明确核心识别要点。1老年心梗的流行病学与临床特点根据最新的全国心血管病流行病学调查数据，我国65岁以上老年人心梗的发病率约为千分之8.3，80岁以上群体发病率提升至千分之16.7，且近年发病年龄持续走低，老年心梗的死亡率和误诊率显著高于中青年群体。我去年在基层培训时就接触过一个社区诊所的案例：81岁女性患者因恶心呕吐腹痛就诊，按急性肠胃炎输液治疗，2小时后突发室颤抢救无效死亡，最终证实为下壁心肌梗死，这样的案例每年都在发生，根本原因就是对老年心梗的不典型表现认识不足。2老年心梗的常见临床表现分类2.1典型胸痛表现仅约40%的老年心梗患者会出现类似中青年的压榨性胸骨后疼痛，伴左肩背部放射痛、出汗、濒死感，这类患者识别难度较低，多数能及时就诊。2老年心梗的常见临床表现分类2.2无痛性不典型表现约60%的老年患者表现为无痛性心梗，尤其合并糖尿病、慢性肾功能不全的老年患者，因为周围神经病变，痛觉传导减退，疼痛症状不明显，常见表现包括：①消化系统表现：腹痛、腹胀、恶心、呕吐，下壁心梗因为刺激膈肌，非常容易误诊为急性肠胃炎、胆囊炎；②呼吸系统表现：胸闷、憋气、呼吸困难，很多原有慢阻肺、心衰的老年患者会当成旧病复发，自行加用平喘药耽误病情；③神经系统表现：头晕、乏力、晕厥、意识模糊，尤其是高龄老人，首发表现就是意识障碍，非常容易误诊为急性脑梗死；④放射痛表现：牙痛、咽痛、肩痛、上肢痛，我曾经接诊过一个76岁的老爷子，因为左侧牙痛到口腔科就诊，口腔科医生警惕性高，查了心电图才发现是广泛前壁心梗，这种放射痛非常容易误漏诊。3老年心梗的高危因素快速筛查遇到老年患者出现上述不明原因的症状，我们可以快速通过高危因素做初步判断：3老年心梗的高危因素快速筛查3.1基础疾病高危有冠心病、高血压、2型糖尿病、高脂血症、慢性肾功能不全病史，或者既往有脑梗病史的患者，出现不明原因上述症状，首先要排除心梗；3老年心梗的高危因素快速筛查3.2发病诱因高危发病前有情绪激动、用力排便、饱餐、寒冷刺激、感染发热等诱因，尤其便秘是老年心梗非常常见的诱因，很多老人就是蹲厕所用力的时候发病，这点一定要警惕；3老年心梗的高危因素快速筛查3.3症状特点高危症状持续不缓解超过20分钟，休息后不能减轻，无论有没有疼痛，都要高度怀疑心梗。完成对老年心梗的基础识别后，我们接下来进入核心环节，明确现场和院前的标准化应急处理流程，这是决定患者预后的第一个关键节点。02现场/院前老年急性心梗标准化应急处理流程现场/院前老年急性心梗标准化应急处理流程我们按照操作顺序，将流程拆解为四个核心步骤，每一步都明确做什么、不能做什么。1第一步：立即停止活动，快速安全制动2.1.1第一时间让患者采取半卧位或者平卧位休息，绝对禁止活动我刚工作的时候遇到过一个68岁的老爷子，发病后觉得就是普通胃痛，自己坚持走到医院，刚到急诊门口就突发室颤，虽然抢救过来了，但是也留下了不可逆的脑损伤，这样的教训非常深刻：走动会明显增加心肌耗氧量，扩大梗死面积，大幅提升猝死风险；1第一步：立即停止活动，快速安全制动1.2快速评估现场环境将患者转移到通风、安全的位置，避免在马路中央、高温暴晒或者低温寒冷的环境停留；1第一步：立即停止活动，快速安全制动1.3及时安抚情绪第一时间安抚患者情绪，避免过度紧张，紧张会导致交感神经兴奋，血压升高、心率加快，增加心肌耗氧，只要患者意识清醒，要明确告知患者不要乱动，急救人员很快就到，缓解其紧张情绪。2第二步：规范呼救，做好接诊准备2.1第一时间拨打120急救电话明确告知调度员患者的具体地址、年龄、主要症状、既往病史，绝对不要自行开车送患者去医院，我见过太多家属担心120慢，自己开车送，途中患者突发室颤没有条件抢救，错过了最佳抢救时机；2第二步：规范呼救，做好接诊准备2.2明确分工提升效率如果现场有多人，明确分工：1人留在现场陪同患者，1人到小区门口、路口接应急救车，提前整理好患者的既往病历、长期服用药物、医保卡，方便急救人员快速了解病情；2第二步：规范呼救，做好接诊准备2.3独处患者的正确处置如果患者是独处，发病后第一时间打开房门，避免急救人员到场后无法开门，然后拨打120告知自己的位置，静卧等待，绝对不要自行硬撑着下楼去医院。3第三步：规范初步处置，规避错误操作3.1保障呼吸道通畅保持呼吸道通畅，有家用吸氧设备的立即给予低流量吸氧，没有吸氧设备的打开门窗，保持通风，患者如果有呕吐，将头偏向一侧，避免呕吐物误吸；3第三步：规范初步处置，规避错误操作3.2规范使用急救药物①硝酸甘油：如果患者意识清楚，收缩压≥90mmHg，没有青光眼、硝酸甘油过敏史，立即舌下含服1片硝酸甘油，如果5分钟后症状不缓解，可以再含服1片，最多连续含服3片，如果含服1片就出现头晕、眼前发黑，立即停止含服，平躺测血压；②阿司匹林：如果高度怀疑心梗，患者没有活动性出血（比如近期消化道出血、脑出血、1个月内手术史），没有阿司匹林过敏，嚼服300mg阿司匹林，注意是嚼服不是吞服，嚼服吸收更快，这里要提醒：如果只是轻微胸闷，不能确定是不是心梗，不要盲目嚼服阿司匹林，避免增加出血风险；3第三步：规范初步处置，规避错误操作3.3明确禁止的错误操作①禁止让患者自行走动、用力，哪怕是去厕所大小便也不行，必须床上解决；②禁止在患者意识不清的时候喂水喂药，容易导致误吸；③禁止用力按揉患者胸部、四肢，没有任何作用，反而会增加心肌耗氧；④不要给患者大量进食、喝水，避免耽误后续急诊手术安排。4第四步：心跳呼吸骤停的紧急处置如果患者突发呼之不应，没有呼吸或者只有叹息样的微弱呼吸，立即判断为心跳呼吸骤停，启动现场急救：4第四步：心跳呼吸骤停的紧急处置4.1立即启动胸外按压按压位置为两乳头连线中点，按压深度5-6cm，按压频率100-120次/分，很多人担心老年患者骨质疏松，按压会造成骨折，我可以明确说：比起生命，肋骨骨折是次要的，不按压患者百分之百死亡，按压哪怕出现肋骨骨折，只要命保住了，骨折慢慢愈合就好。我7年前抢救过一个82岁的心梗骤停患者，按压后成功复苏，虽然出现了4根肋骨骨折，但是患者术后康复，现在还能自己出门买菜，这个就是绝对的成功；4第四步：心跳呼吸骤停的紧急处置4.2规范使用AED现场有AED（自动体外除颤器）的，立即取来AED，按照语音提示操作，不要担心电除颤对老人不好，室颤首选就是电除颤，越早除颤成功率越高；4第四步：心跳呼吸骤停的紧急处置4.3持续操作等待救援持续按压直到急救人员到达，不要中途随意停止。现场处置完成后，患者转运到院内，院内急诊的无缝衔接处置是挽救生命的第二个关键节点，接下来我们明确院内的标准化应急处理流程。03院内老年心梗急诊应急处理流程院内老年心梗急诊应急处理流程按照最新指南要求，我们要落实胸痛中心的标准化流程，保障各个环节快速高效。1急诊接诊10分钟核心处置患者到达急诊后，第一时间完成以下操作：1急诊接诊10分钟核心处置1.1基础生命支持立即连接心电监护、持续吸氧，建立1-2条外周静脉通路，抽取血标本；1急诊接诊10分钟核心处置1.2快速心电图检查10分钟内完成12导联心电图检查，对于怀疑下壁、后壁心梗的患者，加做右胸导联和后壁导联，也就是18导联心电图，避免漏诊后壁心梗；1急诊接诊10分钟核心处置1.3快速病史采集明确发病时间、首发症状、既往病史、近期用药情况，有没有出血史，快速完成病情评估；1急诊接诊10分钟核心处置1.4实验室检查安排送检肌钙蛋白、心肌酶谱、凝血功能、血糖、电解质、肾功能以及术前感染筛查，这里要注意，肌钙蛋白发病1-3小时才会升高，不能因为第一次肌钙蛋白阴性就排除心梗，只要心电图有典型改变，就要按心梗处理。2明确诊断后的再灌注治疗流程再灌注治疗是开通梗死血管、挽救心肌的核心，老年患者的再灌注治疗要把握指征，不要因为年龄盲目保守。2明确诊断后的再灌注治疗流程2.1ST段抬高型心梗的处理①发病12小时以内，或者发病超过12小时但是仍然有胸痛、心电图ST段抬高的患者，没有禁忌症的，优先选择急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），年龄不是PCI的禁忌症，我去年参与抢救过一个94岁的ST段抬高型心梗患者，家属同意急诊PCI，术后1周就康复出院了，所以只要患者身体条件允许，没有绝对禁忌症，就要积极行再灌注治疗；②如果没有PCI条件，发病12小时以内，没有溶栓禁忌症，立即行静脉溶栓治疗，溶栓后转运到有PCI条件的医院进一步处理；2明确诊断后的再灌注治疗流程2.2非ST段抬高型心梗的处理首先进行危险分层，GRACE评分高危的患者，2小时以内行紧急PCI，中危患者24小时内行PCI，低危患者可以择期行造影检查；2明确诊断后的再灌注治疗流程2.3老年患者特殊情况调整①合并慢性肾功能不全的患者，术前术后水化，使用等渗造影剂，减少造影剂肾病的发生；②出血风险高的患者，调整抗栓药物的剂量，术后密切监测大便潜血、血红蛋白，避免严重出血。3常见并发症的应急处理老年心梗非常容易出现并发症，要早期识别早期处理：3常见并发症的应急处理3.1恶性心律失常一旦出现室速、室颤，立即行电除颤，给予胺碘酮药物维持心律，缓慢性心律失常给予阿托品或者临时起搏器植入；3常见并发症的应急处理3.2急性左心衰患者出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，立即给予端坐位、高流量吸氧，静脉推注利尿剂，联合扩血管药物，避免大量补液；3常见并发症的应急处理3.3心源性休克患者收缩压低于90mmHg，伴组织灌注不足，立即给予升压药物维持血压，必要时应用主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环，积极开通梗死血管；3常见并发症的应急处理3.4心脏破裂高龄患者非常容易出现心脏破裂，一旦怀疑，立即行床旁超声确诊，紧急联系心外科手术，同时维持循环稳定。在整个应急处理流程中，我们还需要规避一些常见的误区，进一步提升救治成功率。04老年心梗应急处理常见误区规避1院前常见误区1.1不重视不典型症状老年患者出现不明原因的腹痛、牙痛、胸闷、头晕，不首先排查心梗，当成其他疾病处理，耽误最佳救治时间；1院前常见误区1.2自行送医拒绝120很多家属认为120速度慢，自己开车更快，殊不知120急救车有监护设备和急救人员，途中可以及时处理突发的心律失常，自行送医没有任何抢救条件，一旦发生骤停根本来不及抢救；1院前常见误区1.3盲目用药低血压患者还反复含服硝酸甘油，导致血压进一步下降，休克加重，或者没有明确排除心梗就盲目用止痛药，掩盖症状。2院内常见误区2.1年龄相关的治疗限制仅仅因为患者年龄大，就直接拒绝再灌注治疗，选择保守治疗，错过了挽救心肌的最佳时机，年龄从来不是再灌注治疗的绝对禁忌症；2院内常见误区2.2忽略出血风险为了预防血栓，盲目加量使用抗栓药物，导致老年患者消化道出血、脑出血，反而增加死亡率；2院内常见误区2.3过度补液老年患者心功能差，快速大量补液会诱发急性左心衰，加重病情，一定要严格控制补液速度和补液量。刚才我们从前期识别、现场处置、院内处理到误区规避，完整梳