医学26年：感染性间质性肾炎 查房课件

202XLOGO1疾病概述与临床意义演讲人2026-05-02疾病概述与临床意义01病因与发病机制02临床表现与辅助检查04诊断与鉴别诊断05病理特征03治疗原则与预后06目录医学26年：感染性间质性肾炎查房课件各位规培医师、年轻主治医师，今天我们完成了32岁发热伴急性肾损伤患者的床旁查房，接下来我结合自己从医26年的临床经验，系统梳理讨论感染性间质性肾炎这个疾病。我工作至今累计接诊过近百例感染性间质性肾炎患者，早年因为对这个疾病认识不足，漏诊率超过40%；近些年检验影像技术虽然进步，但该病的临床表现多被原发感染症状掩盖，整体漏诊率仍维持在25%左右，对患者肾功能预后影响很大。今天我们就从定义到治疗，由浅入深梳理这个疾病的核心临床要点，帮助大家建立清晰的诊断治疗思路。01疾病概述与临床意义疾病概述与临床意义明确疾病的基本定位，是我们开展临床诊断的基础。1定义感染性间质性肾炎是病原体感染直接侵犯肾间质，或病原体毒素、炎症介质介导间接损伤肾间质，以肾间质水肿、炎性细胞浸润为核心病理改变的急性间质性肾炎，属于急性间质性肾炎的第二大常见类型，仅次于药物性急性间质性肾炎。这里需要明确两个边界：第一，该病既包括病原体直接侵入肾实质导致的感染性损伤，也包括全身感染诱发免疫反应导致的间接间质损伤，和普通细菌性肾盂肾炎的累及间质有所区别，后者以尿路来源的上行感染、肾小管破坏为主，我们今天讨论的是广义的所有感染相关原发肾间质损伤；第二，该病需要和全身感染导致的肾缺血性肾损伤区分，后者是感染性休克导致肾灌注不足引起，不是原发间质炎症改变。2流行病学与临床现状2.1发病率变化我统计了近5年我们科收治的急性间质性肾炎病例，198例中感染性间质性肾炎占37%，比我工作前10年的18%升高了一倍，核心原因是现在人口老龄化加剧、自身免疫病患者接受免疫抑制治疗的比例升高，机会性感染的发病率明显上升，导致感染性间质性肾炎的临床占比逐年提高，已经成为急性肾损伤住院患者的十大病因之一，占所有急性肾损伤的10%~15%。2流行病学与临床现状2.2漏诊原因分析我工作第三年遇到过一例让我记到现在的病例：19岁男性，化脓性扁桃体炎后出现水肿、轻度蛋白尿、血肌酐升高，当时我们整个团队都按照急性肾小球肾炎治疗，治了2周肾功能进行性恶化，最后做肾穿刺才发现是金黄色葡萄球菌感染诱发的感染性间质性肾炎，调整抗感染加小剂量激素治疗后才恢复。这个病例给我的教训很深：绝大多数漏诊都不是因为技术不够，而是我们没有想到这个病——原发感染的发热、咳嗽等症状太突出，肾损伤往往被当成药物性损伤或者感染中毒性损伤，忽略了原发间质炎症的可能，这也是我们今天反复强调这个疾病的原因。02病因与发病机制病因与发病机制清楚病因和发病机制，才能理解临床表现，精准选择治疗方案。1常见病因根据损伤机制的不同，我们可以把病因分为两大类：1常见病因1.1直接感染性病因病原体通过血行播散或者淋巴途径直接侵入肾间质，最常见的是细菌感染，包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的病例近年明显增多；其次是病毒，包括巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、新型冠状病毒，免疫低下人群是高发群体；真菌包括白色念珠菌、曲霉菌，几乎都发生在长期用激素、免疫抑制剂或者糖尿病控制不佳的患者；特殊病原体中结核分枝杆菌引起的肾结核，本身就是慢性感染性间质性肾炎，临床非常容易漏诊。1常见病因1.2间接免疫介导病因病原体本身没有直接侵入肾间质，通过毒素、抗原诱发机体变态反应导致间质损伤，最常见的是急性链球菌感染后、感染性心内膜炎、流感、风疹等全身性感染，这类病例的肾损伤其实是全身免疫反应的局部表现，病原体本身很少能在肾组织中分离出来。2核心发病机制2.1直接侵袭损伤机制病原体侵入肾间质后大量繁殖，释放内毒素、外毒素，直接造成肾间质组织坏死，招募大量炎性细胞浸润，引起局部水肿、压力升高，破坏肾小管结构，血行播散的脓毒症肾脓肿，早期就是多发肾间质炎性病灶，属于典型的直接损伤。2核心发病机制2.2免疫介导损伤机制这是大部分间接感染性间质性肾炎的核心发病机制：病原体抗原和肾间质自身抗原发生交叉反应，或者病原体-抗体免疫复合物沉积在肾间质和肾小管基底膜，激活补体系统，招募大量单核细胞、淋巴细胞浸润，诱发炎症反应，这个机制和药物性急性间质性肾炎类似，只是始动因素是感染，因此治疗的核心也完全不同。2核心发病机制2.3炎症级联放大机制感染诱发全身炎症反应综合征，大量TNF-α、IL-6等炎症因子释放，进一步加重肾间质水肿，升高肾间质压力，降低肾灌注，同时损伤肾小管上皮细胞，形成“炎症-损伤-更严重炎症”的级联反应，所以很多患者会在数天内快速进展到严重急性肾损伤。03病理特征病理特征病理是感染性间质性肾炎诊断的金标准，我帮大家梳理核心的鉴别要点：1大体病理急性期肾脏体积明显增大，被膜紧张，皮质增厚，血源性播散感染可以看到皮质内多发小脓肿灶；慢性感染比如肾结核，可以看到干酪样坏死灶、间质瘢痕形成，肾脏体积缩小。2光镜表现核心改变是肾间质不同程度水肿，伴随弥漫性或局灶性炎性细胞浸润：细菌感染以中性粒细胞浸润为主，病毒感染和免疫介导病例以淋巴细胞、单核细胞浸润为主；可以看到肾小管上皮细胞变性、脱落，刷状缘消失；肾小球几乎没有明显病变，仅少数病例会出现轻度系膜增生，这是和急性肾小球肾炎鉴别的核心要点——我早年误诊的那例病例，就是因为看到肾小球轻度增生，忽略了间质大量中性粒细胞浸润，这个教训我反复给每一批规培医生讲，就是怕大家重蹈覆辙。慢性进展病例会出现间质纤维化、肾小管萎缩。3免疫荧光与电镜表现免疫介导的感染性间质性肾炎，可见IgG、C3沿肾小管基底膜或间质颗粒样沉积；直接感染病例一般没有特异性免疫复合物沉积。电镜下可以看到间质水肿、炎性细胞浸润，肾小管上皮细胞线粒体肿胀，免疫介导病例可以看到电子致密物沉积，主要用于疑难病例的确诊。04临床表现与辅助检查临床表现与辅助检查回到临床实际，我们需要抓住临床表现和辅助检查的核心特点，才能早期识别这个疾病。1临床表现可以分为全身感染表现和肾脏表现两部分：1临床表现1.1全身感染表现90%以上的患者会出现发热，多数为高热，体温超过38.5℃，伴随寒战、乏力、肌肉酸痛等全身中毒症状；同时有原发感染灶的对应表现：比如呼吸道感染有咳嗽咳痰，皮肤感染有疖痈，感染性心内膜炎有心脏杂音、皮肤瘀点，这些原发灶表现往往非常突出，很容易掩盖肾脏损伤的表现，这也是漏诊的核心原因。1临床表现1.2肾脏表现①尿量改变：30%~50%的患者会出现少尿，甚至无尿，提示严重急性肾损伤，但部分轻症患者尿量完全正常，不能因为尿量正常就排除该病；②尿检异常：多数为轻度蛋白尿，24小时尿蛋白定量一般小于1g，很少超过2g，镜下血尿常见，肉眼血尿少见，白细胞尿非常多见——这里的白细胞尿是间质炎性渗出导致，不是尿路感染，大家不要看到白细胞尿就直接诊断肾盂肾炎；③肾功能损伤：多数表现为急性进展的血肌酐升高，数天到两周内就可以达到需要透析的程度，我去年接诊过一例72岁的类风湿关节炎患者，长期吃小剂量激素，巨细胞病毒感染后只是表现为低热咳嗽，一周内血肌酐从81μmol/L升到462μmol/L，就是典型的快速进展；④腰痛与肾区叩痛：约三分之一的患者会出现腰痛，因为肾脏肿大牵张肾被膜导致，肾区叩痛多为阳性，是重要的提示体征。2辅助检查2.1实验室检查①炎症指标：细菌感染多表现为白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白、降钙素原升高，病毒感染多表现为淋巴细胞升高，但是免疫低下患者炎症指标升高可能不明显，不能因为指标正常就排除感染；②肾小管功能检查：这个是早期诊断的核心，因为病变累及肾间质和肾小管，肾小管功能异常往往比肾小球滤过率下降出现得更早，表现为夜尿增多、低渗尿、糖尿、氨基酸尿、电解质紊乱（低钠、低钾或高钾）、肾小管酸中毒，怀疑该病的时候一定要查尿渗透压、尿糖、尿电解质，不要只查尿常规和血肌酐；③病原学检查：必须常规完善，包括血培养、尿培养、痰培养，病毒的核酸检测（CMV-DNA、EBV-DNA），结核的T-SPOT.TB，真菌的G试验、GM试验，明确病原体才能精准治疗。2辅助检查2.2影像学与病理检查①超声：是首选筛查方法，典型表现为肾脏体积增大、皮质增厚、回声增强，慢性病例表现为肾脏缩小、回声不均，我现在接诊急性肾损伤患者，第一看超声肾脏大小，体积增大的话首先排查急性间质性肾炎，感染性是首要排查原因；②CT/MRI：对于合并脓肿、肾结核的病例，CT可以清晰显示病灶，疑难病例可以做MRI评估间质水肿，不需要常规做；③肾穿刺活检：对于病因不明、肾功能快速进展、治疗效果不佳的病例，建议尽早肾穿明确诊断，但是感染活动期、病情不稳定的患者，要先控制感染，病情平稳后再做，降低穿刺出血的风险。05诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断的核心是提高警惕，再结合要点逐步排查，同时和相似疾病做好鉴别。1临床诊断要点满足以下四点就可以临床诊断，病理可以确诊：①存在近期感染史或活动性感染；②出现不同程度的肾功能损伤，且肾小管功能损伤早于/重于肾小球功能损伤；③尿检提示轻度蛋白尿、白细胞尿、镜下血尿，排除其他原因；④影像学提示肾脏体积增大、皮质回声增强。2鉴别诊断临床最容易混淆的四个疾病，我们梳理核心鉴别点：2鉴别诊断2.1药物性急性间质性肾炎感染患者治疗过程中出现肾损伤，首先会想到药物性，但药物性多有皮疹、关节痛、外周血嗜酸性粒细胞升高等过敏表现，感染相关的炎症指标升高不明显；感染性间质性肾炎感染指标升高更突出，病原学检查可阳性，过敏表现少见，当然部分患者会同时存在感染和药物损伤，需要仔细分辨。2鉴别诊断2.2急性肾小球肾炎两者都可以发生在感染后，都有肾损伤，但急性肾小球肾炎多表现为肉眼血尿、中重度蛋白尿、高血压、补体C3下降，病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎，核心病变在肾小球，和感染性间质性肾炎的核心病变在间质不难鉴别。2鉴别诊断2.3急性肾小管坏死多有明确的肾缺血或肾毒性药物接触史，病理以肾小管上皮细胞坏死为主，间质炎性浸润不明显，也容易区分。2鉴别诊断2.4急进性肾小球肾炎两者都表现为快速进展的急性肾损伤，但急进性肾小球肾炎多有中重度蛋白尿、血尿，病理为新月体肾炎，ANCA或抗GBM抗体多为阳性，不难鉴别。06治疗原则与预后治疗原则与预后感染性间质性肾炎的治疗核心是去除病因，个体化治疗，多数患者预后良好。1一般支持治疗和其他急性肾损伤的支持治疗原则一致：休息，维持水电解质酸碱平衡，控制血压血糖，少尿、水钠潴留患者严格控制入量，严重急性肾损伤、高钾血症、肺水肿患者及时给予肾脏替代治疗，这里提醒大家：不要因为怕肾毒性就不敢用抗感染药物，我们选择肾毒性小的药物，根据肾功能调整剂量即可，不能因噎废食耽误感染控制。2病因治疗（核心治疗）①细菌感染：根据药敏试验选择敏感抗生素，足量足疗程，血源性感染疗程需要4~6周，不要提前停药避免复发，MRSA感染优先选择利奈唑胺或万古霉素，用药期间密切监测肾功能；②病毒感染：CMV感染用更昔洛韦，EB病毒重症病例联合更昔洛韦和丙种球蛋白，新冠感染相关病例早期给予抗病毒治疗；③真菌感染：根据病原体选择氟康唑、脂质体两性霉素B，免疫低下患者疗程要足够长，避免复发；④肾结核：规范四联抗结核治疗，疗程至少12个月，必要时手术切除病灶。3糖皮质激素的合理应用这是临床最有争议的点，我总结了26年的经验，激素的使用必须严格把握指征：只有在有效抗感染的基础上，病原体已经清除，但间质炎症仍然持续进展、严重间质水肿导致肾功能不恢复的免疫介导病例，才使用中小剂量糖皮质激素，一般泼尼松0.5~1mg/(kgd)，用2~4周后逐渐减量，多数患者反应良好。绝对不能在感染活动期、病原体没有控制的时候用大剂量激素，我刚工作的时候见过一例CMV感染的患者，没有抗病毒就用了激素冲击，结果病毒全身扩散，最终抢救无效死亡，这个教训太深刻了，大家一定要记住。4预后如果能早诊断早治疗，90%以上的轻症患者肾功能可以完全恢复正常，50%以上的严重急性肾损伤患者肾功能也能恢复到基线水平。影响预后的危险因素包括：诊断治疗延迟、合并基础慢性肾脏病、糖尿病、免疫功能低下、病理已经出现明显间质纤维化，这类患者容易遗留慢性肾功能不全，因此治疗好转后需要定期随访肾功能、尿常规至少1年，早期