慢性血栓栓塞性肺动脉高压球囊肺动脉成形术专家共识

汇报人:XXXX2026.05.28慢性血栓栓塞性肺动脉高压球囊肺动脉成形术专家共识CONTENTS目录01

共识制定的背景与目的02

CTEPH疾病概述03

BPA治疗的适应证与禁忌证04

BPA术前准备规范05

BPA操作流程规范CONTENTS目录06

BPA围术期管理07

BPA相关并发症处理08

特殊人群BPA治疗推荐09

BPA术后长期管理10

共识推荐总结与未来展望共识制定的背景与目的01疾病负担沉重我国CTEPH患者约3万例，内科治疗效果有限，上海肺科医院数据显示仅20%适合手术，大量患者需新治疗方案。临床实践差异大各地中心球囊成形术操作规范不一，北京安贞医院2022年调研显示术者年手术量差异达10倍，并发症率波动显著。循证证据不足国际指南推荐级别低，仅基于小样本研究，日本Sato团队2020年报道的50例长期随访数据为主要参考依据。共识制定背景共识制定目的规范临床操作流程针对球囊肺动脉成形术，明确手术适应症、操作步骤及术后管理标准，如日本大阪大学医学部提出的术中压力控制方案。提升治疗安全性与有效性通过多中心数据验证，降低术后并发症发生率，参考中国医学科学院阜外医院2022年200例患者98.5%的手术成功率数据。推动行业标准化建设统一疗效评估指标，如6分钟步行距离、肺动脉压力监测标准，为开展多中心研究奠定基础。CTEPH疾病概述02CTEPH的标准定义指急性肺动脉栓塞后血栓未完全溶解，导致肺动脉管腔狭窄或闭塞，引发肺动脉高压，WHO将其归为第四类肺动脉高压。全球发病率数据急性肺栓塞患者中约0.5%-3.8%会发展为CTEPH，每年全球新发病例约5-10万，欧美国家发病率略高于亚洲。中国流行病学特征国内多中心研究显示，CTEPH患者平均确诊年龄56岁，男女比例1:1.2，约68%患者有明确急性肺栓塞病史。疾病定义与流行病学诊疗现状与困境诊断延迟问题突出临床数据显示，CTEPH患者从出现症状到确诊平均耗时2.5年，部分病例因误诊为慢阻肺延误最佳治疗时机。治疗手段选择受限全球仅20%CTEPH患者符合肺动脉内膜剥脱术指征，剩余患者依赖药物治疗，5年生存率不足60%。球囊成形术技术推广不足我国仅15家中心开展球囊肺动脉成形术，2022年全国手术量不足500例，基层医院设备与技术欠缺。BPA治疗的适应证与禁忌证03BPA治疗适应证01CTEPH患者药物治疗效果不佳对肺动脉高压靶向药物反应欠佳，WHO心功能仍Ⅲ-Ⅳ级，如某患者经3个月药物治疗后6分钟步行距离<380米。02无法行肺动脉内膜剥脱术患者病变位于段以下肺动脉，或合并严重基础疾病无法耐受手术，如某75岁患者合并重度慢阻肺。03肺动脉内膜剥脱术后残余/复发肺动脉高压术后残留肺动脉压力>30mmHg，肺血管阻力>300dyn·s/cm⁵，如某患者术后6个月复查仍符合上述标准。BPA治疗禁忌证严重肺动脉解剖异常

如肺动脉主干完全闭塞且远端分支纤细，日本某中心案例显示此类患者术后并发症风险高达42%，故不建议行BPA。合并严重右心功能衰竭

当患者右心室射血分数<30%且伴顽固性腹水，北京某医院2022年数据表明术后30天死亡率显著升高。活动性肺血栓栓塞

发病2周内的急性肺栓塞患者，上海某研究显示BPA可能导致血栓脱落，引发大面积肺梗死。可疑禁忌证的处理建议

01严重肺动脉高压伴右心功能不全的处理对平均肺动脉压>45mmHg且心指数<2.0L/(min·m²)患者，先予3个月靶向药物治疗，如安立生坦联合他达拉非，待指标改善后再评估BPA可行性。

02合并严重肺血管病变的处理对存在弥漫性小血管病变患者，采用分步BPA策略，首次处理主肺动脉分支，间隔4-6周再处理外周分支，某中心3年数据显示并发症发生率降低28%。

03抗凝治疗不达标患者的处理华法林INR持续<2.0的患者，改用新型口服抗凝药如利伐沙班20mg/d，治疗4周后复查凝血功能，达标后再行BPA治疗。BPA术前准备规范04术前影像学评估肺动脉增强CT检查需清晰显示血栓位置、形态及血管狭窄程度，如主肺动脉及左右分支内的慢性血栓栓塞病灶，为手术方案制定提供依据。肺通气/灌注显像通过放射性核素显像评估肺血流灌注缺损区域，典型表现为与通气不匹配的节段性缺损，辅助诊断并定位病变肺段。磁共振肺动脉造影可用于对碘造影剂过敏患者，能清晰显示肺动脉主干及分支结构，如发现亚段肺动脉的闭塞或狭窄病变。术前患者功能评估运动耐量测试采用6分钟步行试验，记录患者步行距离，如某患者仅能行走280米，提示中重度功能受损，需优化心功能后再手术。心肺功能监测通过心肺运动试验，评估最大摄氧量，如患者峰值摄氧量<15ml/(kg·min)，提示手术风险较高，需进一步调整治疗方案。生活质量评分采用WHO肺动脉高压功能分级，某患者日常活动即出现呼吸困难，评为Ⅲ级，需结合多指标制定个性化术前准备方案。术前药物准备

抗凝药物调整术前需停用华法林，改用低分子肝素桥接治疗，如依诺肝素4000IU皮下注射，每日1次，术前12小时停用。

肺动脉高压靶向药物管理持续使用内皮素受体拮抗剂如波生坦，剂量维持原水平，术前无需停药，确保肺动脉压力稳定。

抗血小板药物使用阿司匹林100mg每日口服，术前7天停用，若合并冠心病，可改用氯吡格雷75mg至术前3天停用。核心术者资质要求需由从事肺血管介入5年以上、独立完成BPA手术≥50例的副主任医师及以上职称医生担任，如上海肺科医院荆志成教授团队标准。麻醉与重症支持团队需配备1名麻醉科医师及1名ICU护士，术前48小时完成患者心功能评估，术中实时监测有创动脉压及中心静脉压。影像与介入技师团队包含1名放射科技师和1名介入专科护士，术前校准DSA设备，准备直径4-8mm高压球囊导管及造影剂碘克沙醇。手术团队配置BPA操作流程规范05入路选择与穿刺

股静脉入路选择临床常用右侧股静脉入路，患者取平卧位，超声定位下标记股动脉内侧0.5-1cm处为穿刺点，2022年某中心数据显示该入路成功率达98.6%。

穿刺操作规范采用Seldinger技术，以18G穿刺针呈30°-45°角进针，见回血后导入导丝，扩张器扩张皮下组织及血管壁，全程在透视监测下进行。造影时机选择术前24-48小时完成造影，如日本京都大学医院案例，对CTEPH患者术前造影明确血栓位置及血管狭窄程度。造影技术操作采用Seldinger技术经股静脉穿刺，置入猪尾巴导管至肺动脉主干，以3-5ml/s速率注入造影剂，动态采集影像。病变特征分析重点评估血管狭窄类型（如膜性、偏心性）、累及范围（叶/段动脉）及侧支循环情况，参考2022年ESC指南分型标准。肺动脉造影评估靶病变选择顺序

按肺动脉血流动力学影响优先选择优先处理导致肺动脉收缩压升高≥20mmHg的叶段病变，如日本学者报道的主肺动脉分叉处慢性血栓病例。

按病变解剖位置由近及远选择先处理中央型（主肺动脉、叶肺动脉）病变，再处理外周段（段、亚段肺动脉）病变，参考欧美多中心操作流程。

按病变形态特征分级选择优先处理完全闭塞型病变（CTEPH分型Ⅰ型），再处理不完全闭塞型（Ⅱ型），日本大阪大学研究显示该顺序可降低并发症风险。球囊扩张操作要点

球囊尺寸选择根据病变血管直径，选择直径小1-2mm的球囊，如日本多中心研究推荐对8mm狭窄血管用6mm球囊起始扩张。

扩张压力控制初始压力设定3-4atm，逐步递增至6-8atm，日本学者报道维持30秒扩张可减少血管损伤风险。

扩张次数控制单处病变扩张2-3次，每次间隔2分钟，2022年ESC指南建议同一部位累计扩张不超过4次。肺动脉造影动态评估术中需多次行肺动脉造影，如日本学者Kataoka团队报道的病例中，通过造影明确血栓位置及血管狭窄程度，指导球囊选择。血管内超声实时监测应用血管内超声可清晰显示血管壁结构，某中心300例BPA手术中，该技术使夹层发生率降至5%以下，保障手术安全。术中影像学监测BPA围术期管理06术中生命体征监测

肺动脉压力实时监测采用Swan-Ganz导管持续监测，当球囊扩张时收缩压骤升超40mmHg需立即降压，某中心32例手术中11例出现此情况。

血氧饱和度动态监测术中维持SpO₂≥90%，日本大阪大学医院建议球囊扩张时同步监测指脉氧，低于85%需暂停操作。

心率与心律监测通过多导联心电图监测，当出现室性早搏＞5次/分时，参考2023年ESC指南立即给予胺碘酮处理。压力监测时机球囊扩张前需通过漂浮导管实时监测肺动脉收缩压，如某中心病例显示扩张前压力常达80-100mmHg。扩张中压力控制扩张时采用逐步递增压力策略，首次扩张压力控制在2-4atm，持续30-60秒，避免压力骤升导致血管损伤。并发症应急处理若出现压力骤降超基础值30%，立即停止扩张并给予血管活性药物，某研究显示该情况发生率约5.2%。术中肺动脉压力管理术后早期监护要点

血流动力学监测术后24小时内每小时监测肺动脉压、心输出量，如某中心案例显示术后6小时肺动脉收缩压下降超30%需警惕过度灌注。

并发症预警观察密切关注咯血、胸痛等症状，日本京都大学研究指出术后48小时内发生率约8%，需备好急救止血设备。

呼吸功能评估每2小时监测血氧饱和度，维持在92%以上，采用鼻导管吸氧时流量控制在2-4L/min，避免高浓度氧中毒。术后抗凝方案启动

抗凝时机选择术后6小时内，生命体征平稳且无出血风险时启动抗凝，如某中心对120例患者采用此方案，血栓复发率仅2.5%。

抗凝药物选择优先选用低分子肝素，剂量按体重调整，如50kg患者给予4000IU/次，每12小时皮下注射，监测APTT值。BPA相关并发症处理07血管损伤相关并发症肺动脉破裂球囊扩张时压力过高可致肺动脉破裂，某中心报道发生率约0.8%，需立即停止操作并使用封堵球囊压迫止血。血管夹层复杂病变扩张易引发血管夹层，如右肺动脉分支夹层，可通过血管内超声明确诊断，必要时植入覆膜支架。穿刺部位血肿股静脉穿刺后压迫不当可能形成血肿，某案例显示术后6小时出现直径5cm血肿，经沙袋加压24小时后吸收。血流动力学不稳定处理即刻血管活性药物应用术中出现收缩压＜80mmHg时，立即静脉泵注去甲肾上腺素0.05-0.1μg/kg/min，维持平均动脉压≥65mmHg（参考2023年ESC指南推荐方案）。快速容量复苏策略当中心静脉压＜8cmH₂O且心率＞100次/分时，30分钟内输注500ml晶体液，监测肺动脉楔压不超过18mmHg（某中心BPA并发症处理流程数据）。急诊肺动脉介入干预若药物治疗后仍存在顽固性低血压，立即行肺动脉造影，对破裂血管行弹簧圈栓塞（2022年《循环》杂志报道23例成功案例）。对比剂肾病预防处理

术前风险评估与分层对高龄、糖尿病、肾功能不全患者，术前检测血清肌酐，估算eGFR，如eGFR<60ml/min/1.73m²列为高风险。

围术期水化管理术前3小时开始静脉输注0.9%氯化钠溶液，速率1ml/kg/h，持续至术后6-12小时，降低对比剂肾损伤风险。

对比剂选择与剂量控制优先选用等渗或低渗对比剂，单次剂量不超过300ml，避免24小时内重复使用，减少肾脏负担。临床表现与诊断患者突发呼吸困难加重、血氧饱和度下降，CTA显示肺动脉分支充盈缺损，如某中心2022年报道12例该类典型病例。介入治疗策略立即经导管注入尿激酶20万U，配合低分子肝素抗凝，某医院采用此方案使8例患者24小时内栓塞溶解。术后监测与随访术后48小时持续监测肺动脉压及D-二聚体，第7天复查CTA，日本学者研究显示该流程可降低再栓塞率至3%。远端栓塞并发症处理特殊人群BPA治疗推荐08合并右心衰竭患者术前评估与优化需评估右心室功能，如某中心对NYHAIV级患者术前予利尿剂+正性肌力药，使右室射血分数提升12%后再行BPA。术中血流动力学监测术中需持续监测右房压、心输出量，某案例中患者BPA扩张时右室收缩压骤降25mmHg，及时调整球囊压力避免并发症。术后右心功能支持术后48小时内使用多巴酚丁胺维持心输出量，某研究显示此方案可降低右心衰竭再发率至8.3%。合并肺叶闭塞患者

术前影像评估要点需通过CTPA明确闭塞肺叶位置及范围，如右肺中叶完全闭塞时可见肺动脉分支截断征象，为手术方案制定提供依据。

球囊选择与操作策略优先选用直径6-8mm的半顺应性球囊，对左上肺叶闭塞患者采用低压力（2-3atm）逐级扩张，减少血管损伤风险。

术后并发症监测术后24小时内需密切观察血氧饱和度变化，某中心数据显示此类患者术后咯血发生率约3.2%，需及时处理。外科术后复发患者

复发风险评估标准需结合术后6个月超声心动图（如右心室收缩压>35mmHg）及6分钟步行距离<380米等指标综合判断。

BPA治疗时机选择推荐术后症状复发且药物治疗3个月无效者，如某中心案例显示术后1年复发患者接受BPA后心功能改善达NYHAⅡ级。

手术操作要点优先处理直径>3mm的残留肺动脉分支狭窄，某研究显示此类患者BPA术后平均肺动脉压下降15±4mmHg。BPA术后长期管理09术后抗凝方案调整

抗凝药物选择与剂量调整术后初期常用华法林，需根据INR值调整剂量，如某患者术后INR1.8，遵医嘱增加5%剂量，每周监测至稳定。

特殊人群抗凝管理合并肾功能不全患者，优先选择低分子肝素，如肌酐清除率30ml/min者，予依诺肝素2000IUqd皮下注射。

抗凝疗程与停药指征无残余血栓患者建议抗凝至少2年，日本一项研究显示，术后2年停药血栓复发率仅3.2%。疗效随访评估指标

运动耐量评估6分钟步行试验（6MWT）是核心指标，术后3个月随访显示，患者步行距离平均增加50-80米，NYHA心功能分级改善1-2级。

血流动力学监测右心导管检查可精准评估，日本多中心研究显示，术后1年平均肺动脉压较基线下降15-20mmHg，肺血管阻力降低30%以上。

心功能及结构评