医学26年：透析性骨关节病诊疗 查房课件

1疾病概述与流行病学背景演讲人疾病概述与流行病学背景01发病机制与核心危险因素02诊断思路与鉴别诊断04临床治疗与长期管理05临床分型与典型临床表现03目录医学26年：透析性骨关节病诊疗查房课件各位同仁、规培医师，大家好，今天我们进行维持性透析远期并发症——透析性骨关节病的教学查房。我从事肾脏病透析临床工作26年，亲眼见证我国透析技术的飞速发展：1997年我刚入职的时候，我们中心维持性透析患者不足50人，透析龄超过5年的患者仅8人，透析性骨关节病一年碰不到一两例；截止今年，我们中心维持性透析患者超过400人，透析龄超过10年的有78人，超过15年的有32人，超过半数的长期透析患者已经出现不同程度的透析性骨关节病，这个过去的少见病已经成为影响透析患者生存质量最常见的并发症之一。今天我们结合病房这位透析12年、因双侧腕管综合征合并骨囊性变入院的患者，从疾病认知到临床诊疗，全面梳理透析性骨关节病的诊疗规范。01疾病概述与流行病学背景1疾病定义广义的透析性骨关节病，指长期接受维持性血液透析或腹膜透析的慢性肾脏病患者，因毒素潴留、代谢紊乱等因素诱发的骨关节系统损害的统称，临床主要分为两类：一是β2微球蛋白（β2-MG）淀粉样变性骨关节病，也就是临床常说的狭义透析性骨关节病，也是本次查房讲解的核心；二是长期透析继发钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进导致的骨关节损害，两类疾病常合并存在，需要我们统一识别。2流行病学特征结合我26年的临床观察，透析性骨关节病的发病率和透析龄呈正相关：透析龄<5年的患者发病率不足10%，透析龄5~10年发病率上升至30%~50%，透析龄超过10年的患者发病率可达到60%~85%，透析龄超过15年几乎90%以上的患者都会出现不同程度的病变。随着透析技术普及、患者生存期不断延长，国内透析人群中透析性骨关节病的患病率近10年上升了近4倍，已经成为透析科临床必须常规筛查的远期并发症。我上周门诊还接诊了一位68岁透析7年的患者，肩痛半年一直按肩周炎治疗，症状越来越重，最后筛查确诊就是早期透析性骨关节病，这类漏诊病例在临床并不少见，需要我们提高警惕。02发病机制与核心危险因素发病机制与核心危险因素明确发病机制是我们精准诊疗的基础，透析性骨关节病不是单一因素导致的，是多因素共同作用的结果：1核心机制：β2-MG潴留与淀粉样沉积1.1β2-MG的生理代谢特点β2-MG是一种分子量为11.8kD的小分子蛋白质，正常生理状态下，β2-MG可自由通过肾小球滤过，99%以上会被近端肾小管上皮细胞重吸收分解，因此正常人血清β2-MG浓度仅为1~2mg/L。慢性肾衰竭患者肾小球滤过功能丧失后，β2-MG的清除几乎完全依赖透析，普通低通量透析只能清除极少部分的β2-MG，因此长期透析患者血清β2-MG可蓄积到50~60mg/L，是正常人的20~30倍。1核心机制：β2-MG潴留与淀粉样沉积1.2淀粉样变的形成过程持续高浓度的β2-MG会发生错误折叠，形成不溶性的淀粉样原纤维，同时在炎症、修饰反应的促进下，沉积在骨关节滑膜、骨组织、韧带肌腱等部位，逐渐破坏正常组织结构，诱发炎症反应，最终出现临床症状。2协同致病的危险因素2.1透析膜生物不相容性我刚工作时临床普遍应用铜仿膜透析器，补体激活反应强，会诱发持续的微炎症，加速β2-MG的修饰和沉积；现在虽然合成高分子透析膜已经普及，但部分基层单位仍在使用低通量生物不相容性透析膜，这也是部分患者透析龄不长就发病的重要原因。2协同致病的危险因素2.2微炎症与氧化应激长期透析患者普遍存在微炎症状态，活性氧生成增多，会促进β2-MG发生糖化、氧化修饰，修饰后的β2-MG更容易沉积形成淀粉样原纤维，致病能力是正常β2-MG的3倍以上。2协同致病的危险因素2.3钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进这是继发性骨关节损害的核心原因：持续升高的甲状旁腺激素（PTH）会促进骨吸收，导致纤维囊性骨炎、骨丢失，钙磷沉积在关节周围还会诱发炎症反应，加重骨破坏，临床中超过80%的透析性骨关节病患者同时合并不同程度的甲旁亢，两种病变相互促进，会加速病情进展。我之前有一位透析11年的患者，PTH持续维持在1200pg/ml以上，骨痛进展速度比PTH控制达标的患者快了近2倍，这个教训我们一定要记住。2协同致病的危险因素2.4年龄与透析龄年龄超过60岁、透析龄超过5年是明确的独立危险因素，老年患者本身存在骨关节退行性改变，毒素清除效率更低，发病年龄更早、症状更重。03临床分型与典型临床表现临床分型与典型临床表现刚才我们已经了解了疾病的分型，接下来结合今天的住院患者，给大家梳理不同类型的典型表现：1.1腕管综合征：最常见的首发症状我们今天这位患者就是以双侧腕管综合征为首发表现，近两年反复出现双侧腕部疼痛，近半年出现双手拇指、食指麻木，夜间睡眠时加重，活动后才能缓解，这就是非常典型的表现。淀粉样物质沉积在腕横韧带，导致腕管内压力升高，压迫正中神经，就会出现这类症状。我统计了我们中心确诊的病例，超过70%的患者首发症状都是腕管综合征，很多患者早期会被误诊为颈椎病、周围神经病，耽误治疗，这个点我们一定要记住。1.2关节疼痛与活动受限疼痛多累及肩、腕、膝、髋等大关节，呈对称性慢性疼痛，活动后加重，休息后可部分缓解，后期滑膜大量沉积淀粉样物质后，会出现反复关节积液、关节僵硬，严重的患者甚至无法完成抬头、梳头、上下楼这类日常动作，我之前有一位透析16年的患者，最后双侧肩关节活动受限，生活都无法完全自理，就是这个原因。1.3骨囊性变与病理性骨折淀粉样物质沉积在骨组织后，会逐渐侵蚀骨皮质，形成典型的穿凿样囊性骨破坏，好发于腕骨、股骨颈、股骨头、肱骨上端，严重的囊性变会导致骨强度下降，轻微外力就可能诱发病理性骨折，也是透析患者髋部骨折的重要诱因之一。1.4软组织损害淀粉样物质还会沉积在肌腱、韧带，导致肌腱变脆，很多患者会出现无明显诱因的跟腱、肩袖断裂，这也是长期透析患者肌腱断裂的首要原因。1.4软组织损害2继发性甲旁亢相关性骨关节病的典型表现多合并高钙、高磷、血清PTH显著升高，部分患者还会出现全身转移性钙化、皮肤瘙痒等全身表现。关节周围转移性钙化，可出现急性关节红肿疼痛，类似痛风发作；这类病变和β2淀粉样变常合并存在，核心表现为：全身性骨痛，以负重的脊柱、髋部、下肢疼痛最为明显，活动后加重；严重患者会出现骨骼畸形，比如脊柱侧弯、胸廓变形，部分患者可出现典型的纤维囊性骨炎，影像学可见棕色瘤；04诊断思路与鉴别诊断诊断思路与鉴别诊断结合前面的临床表现，我们梳理一下临床诊断的思路和鉴别要点：1诊断流程与标准1.1病史筛查对于长期透析患者出现不明原因的关节痛、腕部麻木、活动受限，首先要考虑本病，透析龄超过5年就是高危人群，必须常规筛查，不能只想到常见的骨关节炎、颈椎病。1诊断流程与标准1.2辅助检查（1）血清β2-MG检测：是最简单的筛查手段，血清β2-MG持续超过30mg/L就属于高危，我们今天这位患者上次检测结果是52mg/L，符合诊断；（2）影像学检查：X线平片是基础筛查，典型表现为骨囊性穿凿样改变、软组织肿胀；超声可以观察滑膜增厚、肌腱病变，适合床旁筛查；磁共振对早期骨和软组织的淀粉样沉积灵敏度远高于X线，我们中心对于透龄超过8年的患者，常规做腕关节磁共振筛查，可以发现没有症状的早期病变；核素骨扫描可以发现全身多发的沉积病灶，适合排查全身病变；（3）病理活检：是诊断的金标准，病变组织刚果红染色阳性，偏光显微镜下可见苹果绿双折光，就可以确诊，一般手术治疗时同期取活检即可明确，不需要术前常规有创活检。1诊断流程与标准1.3临床诊断标准目前通用的诊断标准为：①维持性透析史超过5年；②存在典型的临床表现，尤其是不明原因的腕管综合征、对称性大关节痛；③血清β2-MG持续显著升高；④影像学提示典型囊性骨损害；符合前四项即可临床诊断，病理活检阳性即可确诊。2鉴别诊断要点临床中很多疾病表现类似，我们要注意区分：2鉴别诊断要点2.1退行性骨关节病好发于老年人群，没有长期透析史，血清β2-MG水平正常，影像学没有典型的穿凿样囊性骨改变，不难区分；2鉴别诊断要点2.2类风湿关节炎多为对称性小关节病变，伴晨僵、类风湿因子阳性，没有长期透析史，很少以腕管综合征为首发表现，影像学特征也不同；2鉴别诊断要点2.3痛风性关节炎多为急性发作，第一跖趾关节好发，伴血尿酸显著波动，透析性骨关节病多为慢性疼痛，发作性红肿少见，结合病史不难区分；2鉴别诊断要点2.4转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤也会出现骨痛、骨破坏，多有原发肿瘤病史，骨破坏多为单发，血清β2-MG正常，和本病的多发骨损害、长期透析史不难区分。05临床治疗与长期管理临床治疗与长期管理明确诊断后，我们要根据病变分期选择合理的治疗方案，核心原则是早期干预、延缓进展、改善生活质量：1早期病变的保守治疗对于没有严重并发症的早期患者，首选保守干预：1早期病变的保守治疗1.1优化透析方案，增加毒素清除这是延缓疾病进展的核心基础：所有透龄超过3年的患者，都应该将低通量透析改为生物相容性好的高通量透析，高通量透析可以清除部分β2-MG，研究显示坚持高通量透析的患者，血清β2-MG水平可以降低30%左右，发病时间可以推迟5年以上；对于血清β2-MG超过30mg/L的患者，我们中心常规每周联合一次血液灌流，通过吸附清除大分子β2-MG，很多患者规律治疗后疼痛症状可以明显缓解，我有3位规律灌流的透析10年以上患者，目前都没有出现严重的骨关节并发症，效果明确；腹膜透析患者建议采用增加交换量的自动腹膜透析，提高β2-MG的清除效率。1早期病变的保守治疗1.2对症镇痛治疗疼痛明显的患者，可选择对肾功能影响小的非甾体类抗炎药，调整剂量应用，也可以局部注射糖皮质激素封闭治疗，对于局限性关节、腕部疼痛，短期缓解效果明确。1早期病变的保守治疗1.3纠正代谢紊乱无论哪种类型的透析性骨关节病，都需要严格按照KDIGO指南要求，将血钙、血磷、PTH控制在目标范围内，对于继发性甲旁亢，及时给予活性维生素D、拟钙剂治疗，保守治疗无效的严重甲旁亢，及时行甲状旁腺切除术，我有一位患者PTH高达1800pg/ml，骨痛明显，切术甲状旁腺后症状很快缓解，病情长期稳定。2中晚期并发症的有创治疗对于出现严重并发症的患者，及时有创干预可以有效改善生活质量：2中晚期并发症的有创治疗2.1手术治疗对于保守治疗无效的严重腕管综合征，尽早行腕横韧带松解术，减压后神经压迫症状可以快速缓解，我们这位患者去年做了一侧松解，现在麻木疼痛完全缓解，这次准备做另一侧；对于出现病理性骨折、股骨头坏死、严重关节功能障碍的患者，可以根据患者情况选择关节置换、骨折内固定等手术，改善关节功能。2中晚期并发症的有创治疗2.2肾移植肾移植是目前唯一可以根治透析性骨关节病的方法，肾移植术后肾功能恢复，β2-MG可以迅速降至正常，已经沉积的淀粉样物质也可以逐渐被吸收，早期病变移植后可以完全缓解。我有一位32岁透析10年的患者，移植后5年复查，血清β2-MG恢复正常，腕部症状完全消失，所以对于符合移植条件的患者，我们要积极推荐。3预防与长期管理我从事透析临床26年最深的感受是，透析性骨关节病预防远重于治疗，我们要做到：对新进入透析的患者，尽早选择高通量生物相容性好的透析器，规律联合血液灌流，从透析开始就控制β2-MG蓄积；透龄超过5年的患者，每半年筛查一次血清β2-MG，每年做一次骨关节影像学检查，早期发现无症状病变，及时干预，延缓进展。总结今天我们结合临床病例，从疾病背景、发病机制、临床表现、诊断鉴别到治疗管理，全面梳理了透析性骨关节病的规范诊疗。整体来看，透析性骨关节病是长期维持性透析患者最常见的远期并发症，随着透析患者生存期的