医学26年：自体动静脉内瘘维护 查房课件

1AVF维护的核心概述演讲人2026-05-06

AVF维护的核心概述01维持透析期AVF的日常维护02AVF术前的预维护03常见并发症的干预与长期维护04目录

医学26年：自体动静脉内瘘维护查房课件今天我们针对维持性血液透析患者自体动静脉内瘘（以下简称AVF）维护开展教学查房，我从事肾内科临床工作26年，经手建立和维护的动静脉内瘘超过1500例，见过太多患者因为规范维护让内瘘使用十余年，也见过太多因为一个细节的疏忽，导致使用多年的内瘘急性失功，最终让患者承受额外的手术创伤和经济负担，甚至因为透析不充分影响远期预后。AVF作为目前指南推荐的维持性血液透析患者首选血管通路，被称为患者的“生命线”，这条生命线的通畅，离不开全流程、多维度的规范维护，今天我们就从术前到术后，从医护管理到患者自我管理，系统梳理AVF维护的核心要点。01ONEAVF维护的核心概述

1AVF的定义与临床地位AVF是通过手术将患者自身的外周动脉和静脉吻合，使静脉逐渐扩张、动脉化，形成能够满足血液透析所需血流量的血管通路。相比于中心静脉导管、人工血管移植物内瘘，AVF具有远期通畅率高、并发症少、治疗成本低的明确优势，目前国内外肾脏病指南均将AVF作为维持性血液透析患者的首选血管通路。从我个人的临床随访数据来看，规范维护的AVF，5年初级通畅率可以达到70%以上，10年通畅率也能超过40%，远高于其他类型的血管通路，是目前不可替代的最优血管通路选择。

2AVF维护的核心理念我工作这些年最大的感受是，AVF维护绝对不是“出了问题再修补”，而是从术前规划到长期使用的全流程管理，任何一个环节的缺失，都会大幅缩短内瘘的使用寿命。我刚参加工作的时候，业内普遍重手术建立、轻长期维护，很多患者术后不管不问，直到内瘘完全闭塞才来就医，最后只能重建通路，患者受罪，治疗效果也差。近十年来随着血管通路亚专业的发展，我们已经形成了“预维护-早期监测-精准干预”的全流程管理体系，这也是今天我们查房要传递给大家的核心理念。明确了AVF维护的核心逻辑后，我们第一个要强调的就是：AVF维护不是从术后才开始，而是从术前规划阶段就已经启动，接下来我们具体讲解术前预维护的核心要点。02ONEAVF术前的预维护

1术前血管评估是维护的基础要建立一个能够长期使用的AVF，术前必须对拟手术肢体的血管进行全面精准评估，这是后续所有维护工作的基础。

1术前血管评估是维护的基础1.1动脉系统评估术前常规要触摸拟手术侧桡动脉、尺动脉的搏动，完成Allen试验明确掌弓循环情况，排除尺动脉供血不足的风险；对于合并糖尿病、高血压的老年患者，常规要行血管超声检查，评估动脉内径、有没有动脉斑块钙化，我们要求桡动脉内径至少要达到2mm以上才能做腕部标准内瘘，如果动脉条件差，要提前调整手术位置，避免术后因为动脉供血不足导致内瘘早期失功。我前年就碰到过一个62岁的糖尿病患者，外院术前没做超声评估，直接做了腕部内瘘，术后半个月就因为动脉钙化狭窄闭塞，最后转到我们这里做了上臂内瘘，耽误了一个多月的时间，患者也平白多受了一次手术创伤。

1术前血管评估是维护的基础1.2静脉系统评估静脉条件直接决定了内瘘的成熟率，术前要明确患者有没有同侧中心静脉置管史、有没有同侧肢体的静脉穿刺史、手术外伤史，通过超声评估头静脉的走行、内径，我们要求头静脉内径至少要达到2.5mm以上，避免选择有损伤、瘢痕狭窄的静脉段。很多年轻医生容易忽略这一点，碰到患者直接就做手术，最后静脉条件差，内瘘始终成熟不了，不得不再次手术更换位置。

2术前患者的预维护教育术前就要给患者讲清楚内瘘的重要性，教会患者保护拟手术侧的肢体：禁止在拟手术侧肢体进行静脉穿刺、输液、抽血，禁止在同侧测量血压，避免外伤，保持皮肤清洁，提前预防皮肤感染。这个细节看起来小，但是非常重要，我刚工作的时候就碰到过一个准备做内瘘的患者，住院期间护士图方便，在拟手术侧扎了留置针输液，术后头静脉因为穿刺损伤发生闭塞，内瘘根本成熟不了，最后只能换对侧手术，这个教训我一直记到现在，也反复跟年轻医护强调。完成术前规划和预维护，成功完成手术后，术后1-3个月是内瘘成熟的关键窗口期，这一阶段的维护直接决定了内瘘能不能顺利用于透析，接下来我们讲解术后早期维护的要点。3AVF术后早期维护（术后1周-3个月）

1术后基础护理要点1.1体位与伤口管理术后要求患者抬高术侧肢体15-30度，促进静脉回流，减轻肢体肿胀，禁止穿紧身衣物、佩戴首饰压迫手术区域，睡觉的时候避免压迫术侧肢体。我上个月还收了一个术后第3天的患者，因为怕伤口疼，一直把胳膊压在身子底下，过来查房的时候整个前臂肿得像馒头，内瘘震颤也明显减弱，赶紧调整体位、脱水消肿才慢慢恢复，差点就出现血栓。

1术后基础护理要点1.2出血与血肿的观察术后24小时要密切观察伤口有没有渗血，有没有局部血肿进行性增大，少量渗血可以局部加压止血，如果渗血多、血肿持续增大，要及时打开伤口清创止血，避免血肿压迫血管导致内瘘血栓形成。

2促进内瘘成熟的规范干预2.1功能锻炼的规范方法术后24小时如果没有明显活动性出血，就可以开始进行功能锻炼促进静脉扩张：指导患者做握拳-放松动作，每次持续10-15分钟，每天3-4次，也可以用握力球辅助锻炼，一般坚持规范锻炼4-6周，大部分内瘘都能顺利成熟。

2促进内瘘成熟的规范干预2.2内瘘成熟的评估标准我们一般在术后4-8周评估内瘘成熟情况，成熟的标准需要同时满足三个条件：内瘘血流量≥600ml/min，可穿刺静脉内径≥5mm，静脉皮下深度≤6mm，只有达到这个标准，才能开始穿刺透析，绝对不能为了提前透析过早穿刺，避免损伤未成熟的血管。

3术后早期常见并发症的干预3.1早期血栓形成早期血栓多和吻合口狭窄、血肿压迫有关，最典型的表现就是内瘘震颤、杂音消失，一旦发现，要在6小时内干预，条件允许的话首选介入溶栓取栓，大部分可以挽回内瘘，延误时间超过24小时后血栓机化，就只能重建内瘘。

3术后早期常见并发症的干预3.2吻合口狭窄吻合口是术后早期狭窄的好发部位，如果超声发现狭窄超过血管内径的50%，或者血流量不足，要早期干预，首选经皮球囊扩张，创伤小，效果确切。

3术后早期常见并发症的干预3.3切口感染术后切口感染虽然少见，但是一旦发生会累及吻合血管，直接导致内瘘失功，所以术后要定期换药，观察切口情况，有红肿渗液要及时做细菌培养，使用敏感抗生素，必要时清创引流。内瘘成熟、进入规律透析阶段后，长期的日常维护就成了延长内瘘使用寿命的核心，这也是我们临床医护和患者最容易出现疏漏的环节，接下来我们系统讲解维持透析期AVF的维护要点。03ONE维持透析期AVF的日常维护

1规范穿刺技术是长期通畅的核心穿刺操作直接影响内瘘的使用寿命，不规范的穿刺是导致远期并发症的首要原因。

1规范穿刺技术是长期通畅的核心1.1穿刺方法的选择临床推荐首选绳梯穿刺法，其次是扣眼穿刺法，严格禁止长期区域穿刺法。绳梯穿刺就是每次穿刺点移动1-2cm，循环穿刺，让每个穿刺点都有足够的愈合时间，我见过太多护士图方便，长期在同一个小区域反复穿刺，最后导致静脉壁变薄，形成假性动脉瘤，去年我就急诊处理过一个患者，区域穿刺6年，假性动脉瘤直径达到5cm，洗澡时不小心破裂出血，送来的时候已经失血性休克，差点丢了性命，所以这个问题我反复跟我们科室的护士强调，绝对不能图方便省事儿。

1规范穿刺技术是长期通畅的核心1.2穿刺点的选择要求动脉穿刺点要距离吻合口至少3cm以上，静脉穿刺点要距离动脉穿刺点至少5cm以上，尽量避免在关节位置穿刺，避免直接穿刺吻合口，减少对血管的损伤。

1规范穿刺技术是长期通畅的核心1.3扣眼穿刺的特殊维护扣眼穿刺适合血管条件差、穿刺困难的患者，但是一定要注意规范去痂，严格消毒穿刺点，避免隧道感染，每次穿刺要保持同一个进针点、同一个进针角度，避免隧道损伤。

2规范压迫止血2.1压迫力度的控制透析结束拔针后，压迫止血的力度要以“不出血同时能摸到内瘘震颤”为标准，很多患者怕出血，会自己把绷带缠得特别紧，我刚工作的时候就碰到过一个42岁的年轻患者，透析完自己把绷带缠得死死的，第二天过来的时候内瘘已经完全血栓，本来内瘘用了3年状态一直很好，就因为这一个小疏忽，不得不重新做手术，非常可惜。

2规范压迫止血2.2压迫时间的要求一般凝血功能正常的患者压迫15-30分钟就可以松开绷带，凝血功能异常的患者最多不超过2小时，不要长时间压迫，避免血栓形成。

3患者自我维护教育患者的自我管理是AVF维护非常重要的一环，医护再规范，患者自己不注意也没用，所以我们每次复诊都要反复给患者强调以下几点：

3患者自我维护教育3.1日常监测方法要求患者每天至少摸一次内瘘的震颤，轻听杂音，如果发现震颤消失、减弱，或者出现局部疼痛肿胀，要立刻到医院就诊，越早干预挽回内瘘的概率越高，很多患者就是拖了一两天才来，血栓已经机化，只能放弃原来的内瘘。

3患者自我维护教育3.2日常行为禁忌明确告诉患者，禁止在内瘘侧肢体提大于5kg的重物，禁止在内瘘侧输液、抽血、测量血压，禁止穿紧身衣物、佩戴手链手表压迫内瘘，睡觉的时候不要压迫术侧肢体，避免外伤。

3患者自我维护教育3.3皮肤护理要求患者保持内瘘侧皮肤清洁干燥，透析前要主动清洗手臂，穿刺点拔针后24小时不要碰水，如果出现皮肤皮疹、瘙痒、红肿，不要自己抓挠，要及时到医院处理，避免感染。

4规律性院内监测要求维持性透析患者每月评估内瘘流量，每3个月做一次血管超声检查，评估有没有血管狭窄，一旦发现狭窄超过50%，或者流量下降到500ml/min以下，要早期干预，不要等到血栓形成了再处理。我们科室落实常规监测以来，早期干预无症状狭窄，AVF的远期通畅率比十年前提高了近20%，这个效果是非常明确的。即使维护得再规范，部分患者也会因为基础血管病变出现相关并发症，及时识别和正确处理并发症，也是AVF维护的重要内容，接下来我们讲解常见并发症的维护与干预要点。04ONE常见并发症的干预与长期维护

1AVF狭窄狭窄是AVF最常见的并发症，也是导致血栓形成、内瘘失功的首要原因。

1AVF狭窄1.1诊断要点当超声发现狭窄处内径小于正常内径的50%，同时伴有内瘘血流量下降(<500ml/min)，或者穿刺困难、止血时间延长，就可以诊断为有临床意义的狭窄，需要主动干预。

1AVF狭窄1.2干预与维护目前首选经皮腔内球囊扩张术，创伤小，可重复操作，术后要每3个月定期监测，半年内复发的可以再次扩张，严重狭窄扩张效果不好的再考虑手术重建。

2AVF血栓形成2.1高危因素90%以上的血栓都继发于未发现的狭窄，另外透析中低血压、脱水、术后过度压迫也是常见的诱因，所以我们透析的时候要精准评估干体重，避免透析中低血压，反复提醒患者不要过度压迫止血。

2AVF血栓形成2.2干预要点发病24小时内的新鲜血栓，可以首选介入取栓联合球囊扩张，大部分可以挽回内瘘，超过24小时血栓机化的，一般需要重新建立内瘘。

3假性动脉瘤3.1发生原因90%以上的假性动脉瘤都是长期区域穿刺导致的，少数因为外伤、穿刺后出血导致。

3假性动脉瘤3.2干预与维护直径小于3cm、没有破裂风险的假性动脉瘤，可以保守维护，避免穿刺瘤体，定期观察，直径大于3cm、进行性增大或者有破裂风险的，要手术切除或者重建内瘘。

4AVF感染AVF感染相对少见，多发生在穿刺部位或者假性动脉瘤，一旦发生，要及时使用敏感抗生素，有脓肿形成的要及时清创引流，严重累及血管的要关闭内瘘，改用其他过渡通路。以上我们从术前预维护、术后早期维护、维持透析期日常维护到常见并发症干预，系统梳理了AVF全流程维护的核心要点，最后我结合26年的临床经验，对今天的内容做总结：今天我们查房讨论的核心，就是自体动静脉内瘘的全流程规范维护，AVF作为维