医学26年：痛有所止要点解读 查房课件

202XLOGO1疼痛认知的临床迭代：从“忍忍就好”到“精准镇痛”演讲人2026-05-04CONTENTS疼痛认知的临床迭代：从“忍忍就好”到“精准镇痛”痛有所止的核心要点解读查房实操中痛有所止的落地路径临床常见镇痛误区的解读与规避痛有所止中的人文关怀实践目录医学26年：痛有所止要点解读查房课件作为一名拥有26年临床一线经验的外科医师，我至今清晰记得1998年刚入职时带教老师说的话：“术后疼痛是正常反应，患者忍忍就过去了。”彼时的我对疼痛的认知停留在“生理防御信号”的层面，从未想过疼痛会成为压垮患者的最后一根稻草。直到2003年接诊了一位晚期胰腺癌患者，她因剧痛整夜蜷缩在床，家属哭诉“能不能让她少受点罪”，而我当时只能用有限的杜冷丁缓解症状，那种无力感至今仍在提醒我：临床中的“痛有所止”，从来不是一句空洞的口号，而是需要我们用专业能力和人文关怀共同践行的医疗准则。今天的查房课件，我将结合26年的临床见闻与循证医学依据，对“痛有所止”的核心要点进行全面解读。01疼痛认知的临床迭代：从“忍忍就好”到“精准镇痛”1早期临床的疼痛认知误区1.1术后疼痛的“正常化”误区刚入行时，我和多数同行一样，将术后疼痛视为手术的必然伴随产物，认为“疼痛越重说明手术越成功”，甚至将患者的疼痛耐受度作为评价康复情况的隐性标准。2005年普外科轮转时，一位62岁胆囊切除术患者因拒绝使用镇痛泵，术后第2天出现右下肺不张，彼时我才意识到：过度隐忍的疼痛不仅会导致患者痛苦，还会引发应激性溃疡、肺部感染等一系列并发症，直接影响术后康复。1早期临床的疼痛认知误区1.2慢性疼痛的“生理性代偿”误解很多慢性疼痛患者，比如腰椎间盘突出、膝关节炎患者，常被认为“年纪大了都会疼，忍忍就好”，甚至被家属劝“别总想着疼，转移注意力就没事了”。2012年接诊的一位58岁慢性腰痛患者，因隐忍疼痛10年未规范治疗，出现了焦虑抑郁共病，甚至出现了自杀倾向，这让我深刻意识到：慢性疼痛绝非单纯的生理症状，而是会演变为身心双重疾病的病理状态。1早期临床的疼痛认知误区1.3癌痛的“临终不必干预”错误认知早期对癌痛的认知局限于“临终患者的正常表现”，认为“用太多止痛药会加速死亡”。直到2008年接触WHO癌痛三阶梯镇痛指南，才明白癌痛的规范化治疗不仅能提升患者的生存质量，甚至能通过控制疼痛改善患者的营养状态和免疫功能，为后续治疗争取机会。2现代疼痛医学的核心定位随着医学的发展，疼痛已被世界卫生组织列为“第五大生命体征”，与体温、脉搏、呼吸、血压同等重要。现代疼痛医学不再将疼痛视为被动的生理反应，而是将其作为需要主动干预的临床问题，核心目标是实现“无痛舒适化医疗”。3我26年临床的疼痛观察变迁从早期的“忽视疼痛”到如今的“主动评估、规范镇痛”，临床对疼痛的认知变化体现在三个层面：一是评估工具的普及，从主观描述到量化评分；二是镇痛方案的多元化，从单一药物到多模式联合；三是人文关怀的融入，从“以疾病为中心”到“以患者为中心”。在厘清疼痛认知的变迁后，我们需要明确“痛有所止”的核心内涵——它绝非简单的“止住疼痛”，而是一套完整的、个体化的镇痛体系，具体要点如下：02痛有所止的核心要点解读1以患者为中心的个体化镇痛原则1.1精准疼痛评估：镇痛的前提疼痛评估是镇痛的第一步，也是最关键的一步。临床中常用的评估工具包括：①数字疼痛评分法（NRS）：0分为无痛，10分为最剧烈疼痛，适合意识清楚的成年患者；②面部表情疼痛量表（FPS-R）：适合儿童、认知障碍患者或无法用语言表达疼痛的患者；③行为疼痛量表：适合术后全麻未醒的患者，通过观察患者的面部表情、肢体动作、呼吸频率等指标评估疼痛程度。26年的临床中，我总结出评估疼痛的三个关键：一是动态评估，而非单次评分；二是兼顾患者的主观感受与客观体征；三是关注患者的疼痛耐受度与心理状态。比如2019年接诊的一位阿尔茨海默病患者，因髋部骨折入院，无法用语言表达疼痛，通过观察其频繁皱眉、肢体蜷缩、拒绝翻身等行为，结合家属替代的NRS评分，最终确定疼痛评分为7分，给予低剂量阿片类药物联合物理治疗后，患者的行为异常明显改善。1以患者为中心的个体化镇痛原则1.2多模式镇痛：协同增效的核心手段多模式镇痛是指通过联合使用不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，达到最大化镇痛效果、最小化副作用的目的。其核心优势在于减少单一药物的剂量，降低不良反应的发生率。1以患者为中心的个体化镇痛原则1.2.1非药物镇痛的基础作用非药物镇痛包括心理干预、物理治疗、针灸等，可作为药物镇痛的基础辅助手段。比如术后患者通过深呼吸训练、音乐疗法缓解焦虑，进而降低疼痛敏感性；膝关节炎患者通过热敷、经皮神经电刺激（TENS）缓解局部肌肉紧张，减轻疼痛。2021年一位腰椎术后患者，因对阿片类药物过敏，通过联合使用非甾体类药物、TENS治疗和心理疏导，成功将疼痛评分控制在3分以下。1以患者为中心的个体化镇痛原则1.2.2药物镇痛的阶梯与联合药物镇痛需遵循循证医学指南，比如WHO癌痛三阶梯镇痛原则：轻度疼痛（NRS≤3分）使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）±辅助药物；中度疼痛（3分<NRS≤6分）使用弱阿片类药物±NSAIDs±辅助药物；重度疼痛（NRS>6分）使用强阿片类药物±NSAIDs±辅助药物。需要注意的是，药物联合使用需避免重复用药，比如同时使用两种NSAIDs会增加胃肠道出血风险。2017年一位术后疼痛患者，因自行服用布洛芬和塞来昔布，出现了上消化道出血，经停药、抑酸治疗后好转，这也提醒我们在查房时需仔细询问患者的自行用药情况。1以患者为中心的个体化镇痛原则1.3动态镇痛：兼顾时效性与安全性疼痛是动态变化的，镇痛方案也需随之调整。比如急性术后疼痛，需在术前给予超前镇痛，减少术后镇痛需求；术后早期需根据疼痛评分调整药物剂量，避免镇痛不足或过度。1以患者为中心的个体化镇痛原则1.3.1急性疼痛的超前镇痛与多模式超前镇痛是指在手术前给予镇痛药物，阻断疼痛信号的传导，从而减轻术后疼痛。比如腹腔镜胆囊切除术患者，术前30分钟给予塞来昔布口服，可减少术后阿片类药物的用量30%以上。1以患者为中心的个体化镇痛原则1.3.2慢性疼痛的阶梯式干预慢性疼痛患者需根据疼痛程度逐步升级干预方案，从非药物治疗到药物治疗，再到介入治疗（比如神经阻滞、射频消融）。比如慢性腰痛患者，先通过康复训练、物理治疗缓解疼痛，若效果不佳，再给予NSAIDs药物，最后考虑神经阻滞治疗。1以患者为中心的个体化镇痛原则1.4镇痛的安全性与耐受性管理镇痛的核心目标是“有效镇痛”与“安全用药”的平衡。临床中需重点关注以下几点：1以患者为中心的个体化镇痛原则1.4.1阿片类药物的副作用预防阿片类药物常见的副作用包括便秘、恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制等。其中便秘是最常见的副作用，且不会产生耐受性，需常规给予预防性治疗，比如乳果糖联合聚乙二醇。2015年一位晚期肺癌患者，因未预防性使用通便药物，出现了严重的便秘，导致腹痛加剧，经通便治疗后才缓解。1以患者为中心的个体化镇痛原则1.4.2特殊人群的剂量调整老年患者、肝肾功能不全患者需适当降低镇痛药物的剂量，避免药物蓄积导致的不良反应。比如75岁以上的老年患者，强阿片类药物的初始剂量应为年轻患者的1/2~1/3。2痛有所止的核心目标：无痛与舒适“痛有所止”的最终目标不是单纯将疼痛评分降到0分，而是让患者达到“舒适镇痛”的状态，即疼痛评分≤3分，同时不影响患者的正常活动与睡眠。2020年一位剖宫产术后患者，因担心镇痛药物影响哺乳，拒绝使用镇痛泵，经沟通后给予低剂量曲马多联合局部浸润麻醉，术后疼痛评分控制在2分左右，患者可以正常翻身、哺乳，顺利出院。03查房实操中痛有所止的落地路径查房实操中痛有所止的落地路径作为查房医师，我们需要将“痛有所止”的理念融入日常临床工作的每个环节，具体可分为术前、术中、术后三个阶段：1术前镇痛评估与预案制定1.1术前疼痛史采集查房时需详细询问患者的疼痛史，包括疼痛部位、性质、程度、持续时间、既往镇痛治疗的效果、药物过敏史等。比如一位既往有腰椎间盘突出病史的患者，术前需评估其基础疼痛情况，制定针对性的术后镇痛方案。1术前镇痛评估与预案制定1.2高危疼痛患者的识别高危疼痛患者包括儿童、老年患者、有精神病史的患者、癌症患者等，需制定更为细致的镇痛预案。比如儿童患者需使用FPS-R量表评估疼痛，同时联合非药物镇痛手段减少药物用量。2术中镇痛的协同管理术中镇痛是术后镇痛的重要基础，外科医师需与麻醉医师密切沟通，比如术中使用局部浸润麻醉、神经阻滞等，减少术后阿片类药物的用量。比如开腹手术患者，术中给予切口周围的罗哌卡因浸润麻醉，可显著减轻术后疼痛。3术后镇痛的动态监测与调整3.1术后疼痛的定时评估术后需定时评估患者的疼痛评分，比如术后前24小时每2小时评估一次，之后根据患者情况调整评估频率。同时需观察患者的生命体征、睡眠情况、活动能力等，综合判断镇痛效果。3术后镇痛的动态监测与调整3.2镇痛方案的个体化调整根据患者的疼痛评分、年龄、肝肾功能等情况，调整镇痛药物的剂量与种类。比如肥胖患者的阿片类药物剂量需适当增加，因为其药物分布容积较大；肝肾功能不全患者需避免使用经肝肾代谢的药物，比如吗啡需调整为芬太尼。4慢性疼痛患者的长期管理慢性疼痛患者的管理需要多学科协作，包括疼痛科、康复科、心理科等。查房时需定期随访患者的疼痛情况，调整治疗方案，同时关注患者的心理状态，比如合并焦虑抑郁的患者需联合心理干预。04临床常见镇痛误区的解读与规避临床常见镇痛误区的解读与规避在26年的临床工作中，我遇到过很多患者甚至同行对镇痛治疗存在误解，以下是常见的几个误区：1误区一：疼痛耐受越强，术后恢复越好很多患者认为“能忍疼说明身体好”，其实恰恰相反，过度隐忍的疼痛会导致应激反应，升高血压、心率，增加心肌耗氧量，甚至引发心肌梗死、肺部感染等并发症。2012年一位年轻的阑尾炎术后患者，因不肯使用止痛药，出现了心动过速、血压升高，经心电监护发现心肌酶升高，经镇痛治疗后才恢复正常。2误区二：阿片类药物一定会成瘾很多患者担心使用阿片类药物会成瘾，其实成瘾（精神依赖）的发生率极低，仅为0.03%~0.1%，主要见于有药物滥用史的患者。而癌痛患者长期使用阿片类药物，出现躯体依赖是正常的生理现象，停药时逐渐减量即可避免戒断症状。3误区三：慢性疼痛可以靠“硬扛”自愈慢性疼痛如三叉神经痛、带状疱疹后神经痛等，若不及时治疗，会导致神经损伤加重，甚至出现永久性疼痛。2018年一位带状疱疹患者，因隐忍疼痛1个月未治疗，出现了带状疱疹后神经痛，后续治疗了半年才缓解。4误区四：镇痛药物会影响伤口愈合很多患者担心使用非甾体类抗炎药会影响伤口愈合，其实短期、小剂量使用NSAIDs不会影响伤口愈合，反而会减轻疼痛带来的应激反应，促进患者的活动，有利于伤口愈合。只有长期、大剂量使用NSAIDs才会增加出血风险。05痛有所止中的人文关怀实践痛有所止中的人文关怀实践“痛有所止”不仅是医疗技术的问题，更是人文关怀的问题。作为医师，我们需要关注患者的疼痛感受，而非仅仅关注疾病本身。1疼痛沟通的语言艺术避免使用“忍忍就好”“这点疼算什么”等冷漠的语言，而是使用“我们会帮你减轻疼痛”“你现在的疼痛评分为几分”等尊重患者感受的语言。比如2022年一位乳腺癌术后患者，因疼痛哭泣，我没有说“别害怕”，而是说“我知道你现在很疼，我们马上给你调整镇痛方案”，患者的情绪很快得到了缓解。2患者的疼痛教育很多患者对镇痛药物存在顾虑，比如担心“止痛药伤肝肾”“影响哺乳”等，查房时需向患者及家属详细解释镇痛药物的作用、副作用、使用方法，消除他们的顾虑。比如一位哺乳期的剖宫产患者，担心镇痛药物影响哺乳，我向她解释了低剂量曲马多对哺乳的影响极小，同时建议她在用药后3~4小时再哺乳，患者最终接受了镇痛治疗。3家属的沟通与支持家属是患者的重要支持力量，查房时需与家属沟通患者的疼痛情况，