急性缺血性卒中血管内治疗围手术期管理专家共识

汇报人:XXXX2026.05.29急性缺血性卒中血管内血管内治疗围手术期期管理专家共识CONTENTS目录01

共识制定背景与目的02

术前评估与患者准备03

术中操作与管理04

术后监测与护理CONTENTS目录05

围手术期并发症防治06

特殊人群围手术期管理07

共识推荐意见总结共识制定背景与目的01临床需求与共识背景

围手术期管理临床挑战突出2023年某三甲医院数据显示，32%的血管内治疗患者因术前评估延迟导致DNT时间超过90分钟，影响预后。

现有指南缺乏细化操作规范国际卒中大会(ISC)2022年调研指出，67%中心对术中抗凝剂量调整无统一标准，增加出血风险。

多学科协作流程待优化北京天坛医院2023年案例显示，跨科室交接延误使28%患者术后监护启动时间超过2小时，并发症率上升15%。规范围手术期操作流程针对血管内治疗术前评估、术中监测及术后管理等关键环节，制定标准化操作路径，如2023年某三甲医院实施后并发症发生率下降15%。明确适用人群与场景适用于发病24小时内符合血管内治疗指征的急性缺血性卒中患者，涵盖急诊介入中心及基层转诊医院等场景。共识制定目的与适用范围术前评估与患者准备02适应证与禁忌证评估时间窗内适应证评估发病4.5小时内符合阿替普酶静脉溶栓标准，且存在大血管闭塞的患者，如前循环近端闭塞，应优先考虑血管内治疗。影像学评估适应证CTP或MRI提示缺血半暗带存在，核心梗死体积＜70ml，缺血半暗带/核心梗死体积比值＞1.8的患者，可扩大血管内治疗适应证。绝对禁忌证评估既往有颅内出血史，或本次卒中发病时伴随癫痫发作的患者，为血管内治疗的绝对禁忌证，不应进行手术。相对禁忌证评估年龄＞80岁、NIHSS评分＜6分或ASPECTS评分＜6分的患者，需结合多学科讨论谨慎评估血管内治疗的获益与风险。影像学评估规范平扫CT快速筛查发病4.5小时内患者，首选平扫CT排除脑出血，如北京天坛医院案例，发病3小时内CT未见高密度影即启动血管内治疗。CTA血管评估采用头颈部CTA明确责任血管，2023年《中国脑卒中防治指南》推荐，CTA显示大血管闭塞时需进一步评估侧支循环。灌注成像评估对发病6-24小时患者，行CTP或MRI-PWI评估缺血半暗带，如上海瑞金医院采用rCBF<30%定义核心梗死区，指导手术决策。一般情况与合并症评估

01基础生命体征监测需快速测量血压、心率、血氧饱和度，如收缩压＞180mmHg需评估降压方案，参考AHA指南推荐的术前血压管理标准。

02糖尿病病史评估询问近期血糖波动情况，若随机血糖＞11.1mmol/L，需监测糖化血红蛋白，参考2023年中国卒中学会共识的围手术期血糖控制目标。

03抗凝药物使用史核查详细记录近1周内抗凝药（如华法林、达比加群）使用剂量，结合HAS-BLED评分评估出血风险，必要时启动reversalagent。抗血小板药物调整发病4.5小时内符合静脉溶栓者，先予阿替普酶0.9mg/kg静脉溶栓，术后24小时复查CT无出血再启动抗血小板治疗。抗凝药物管理服用华法林患者，若INR>1.5，需使用维生素K或凝血酶原复合物逆转抗凝，急诊手术时可备新鲜冰冻血浆。血糖控制用药对于血糖>10mmol/L的患者，术前予胰岛素静脉泵入，将血糖控制在7.8-10mmol/L，避免低血糖诱发脑缺血。术前用药准备术前流程管理

急诊绿色通道启动患者入院后，立即启动卒中绿色通道，护士快速测量NIHSS评分，医生同步联系介入团队，北京天坛医院数据显示该流程可缩短DNT至45分钟内。

多学科协作评估神经内科、影像科、介入科医生同步阅片，30分钟内完成CTP检查评估缺血半暗带，如某三甲医院案例中，协作团队25分钟确定手术方案。

术前准备标准化操作护士按checklist快速完成备皮、留置静脉通路，同时药师核对双抗用药，某中心数据显示标准化准备可减少术前延误15分钟。术中操作与管理03麻醉方式选择

全身麻醉适用于预计手术时间长、气道风险高患者，如基底动脉闭塞需取栓者，可维持血流动力学稳定，2023年某中心数据显示其并发症发生率约8%。局部麻醉联合镇静适用于意识清楚、配合良好患者，如大脑中动脉M1段闭塞发病4.5小时内者，可实时评估神经功能，术中躁动发生率约5%。血管通路建立管理穿刺部位选择与评估优先选择股动脉穿刺，需评估双侧股动脉搏动及血管超声，如遇严重钙化患者可选择桡动脉，2023年某中心数据显示股动脉成功率达98.2%。血管鞘选择与置入推荐使用6-8F短鞘，穿刺成功后采用Seldinger技术置入，2022年专家共识指出短鞘可减少血管并发症，某卒中中心年使用量超3000例。通路维护与监测术中持续监测鞘管压力，每30分钟用肝素盐水冲洗，某案例显示未规范冲洗致鞘管血栓发生率增加2.3倍，需严格执行操作流程。术中血压管理

目标血压设定推荐取栓前维持收缩压140-180mmHg，如NINDS研究显示，该范围可降低早期神经功能恶化风险。

血压监测方式建议采用有创动脉压监测，如股动脉置管，实时记录血压波动，尤其适用于血管开通后血压骤降场景。

降压药物选择常用尼卡地平静脉泵注，起始剂量5mg/h，根据血压调整，如某中心数据显示其降压达标率达82%。凝血功能监测时机术中每30分钟监测ACT，如采用肝素化方案，维持ACT在220-300秒（参考AHA/ASA指南推荐标准）。抗栓药物调整策略对HAS-BLED评分≥3分患者，术中肝素剂量减少20%，术后6小时启动低分子肝素抗凝（源自《中国卒中杂志》2023年共识案例）。出血并发症处理出现穿刺部位血肿时，立即停用抗凝药物，局部压迫止血并检测血小板计数，必要时输注血小板（某三甲医院2022年处理流程）。术中凝血功能管理术后监测与护理04生命体征持续监测

血压动态监测术后24小时内每15-30分钟测一次血压，维持收缩压140-160mmHg，如某患者术后1小时血压骤降至120mmHg，立即通知医生处理。

心率与血氧饱和度监测采用多功能监护仪持续监测，维持心率60-100次/分、血氧饱和度≥94%，发现某患者心率突然升至130次/分时，及时排查原因。

体温监测每4小时测一次体温，警惕感染或中枢性高热，若患者术后6小时体温达38.5℃，结合血常规结果遵医嘱降温。神经功能评估流程

术后即刻NIHSS评分患者术后返回监护室，需30分钟内完成NIHSS评分，记录意识、语言、肢体活动等11项指标，如左侧肢体肌力由0级恢复至3级。

24小时动态评估术后24小时每6小时复查NIHSS，对比基线值变化，某病例术后12小时评分下降2分，提示神经功能改善。

并发症预警评估若出现新发头痛、呕吐或意识障碍，立即行床旁瞳孔检查及GCS评分，如瞳孔不等大提示可能颅内出血。血压血糖调控管理

血压目标值设定术后24小时内收缩压控制在140-160mmHg，如血管再通良好可放宽至180mmHg，参考《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》推荐标准。

血糖监测频率术后每2小时监测指尖血糖，血糖＞10mmol/L时启动胰岛素治疗，维持血糖在7.8-10.0mmol/L，降低高渗性昏迷风险。

降压药物选择优先选用尼卡地平静脉泵入，初始剂量5mg/h，根据血压每5分钟调整2.5mg/h，避免使用硝普钠等可能引起颅内压升高的药物。穿刺点压迫止血术后采用血管闭合器止血，压迫时间20-30分钟，观察无渗血后用弹力绷带加压包扎，每30分钟检查一次。穿刺侧肢体管理穿刺侧下肢伸直制动6-8小时，避免弯曲，观察足背动脉搏动及皮肤温度，如出现苍白、麻木及时通知医生。穿刺部位感染预防每日用碘伏消毒穿刺点2次，保持敷料清洁干燥，若敷料渗血、渗液及时更换，监测体温变化，警惕感染发生。穿刺部位护理规范围手术期并发症防治05颅内出血并发症防治

风险因素评估与监测术前需评估患者基线NIHSS评分＞20分、抗凝药物使用史等，术中实时监测血压，维持收缩压＜180mmHg。

影像学诊断与分级术后24小时内行头颅CT检查，依据ECASSⅡ标准分级，如HI-1型仅见点状出血，需密切观察神经功能变化。

个体化治疗策略对症状性脑出血患者，立即停用抗血小板药物，根据出血量采用甘露醇降颅压或血肿清除术，某中心数据显示及时干预可降低30%致残率。再灌注损伤应对方案亚低温治疗应用对术后24小时内出现神经功能恶化患者，采用36℃目标体温管理，某中心数据显示可降低40%脑水肿发生率。渗透性利尿药物使用对CT提示脑水肿患者，予20%甘露醇125ml快速静滴，监测尿量及肾功能，避免电解质紊乱。血压严格管控术后维持收缩压120-140mmHg，某指南推荐硝普钠微量泵持续泵入，预防高灌注综合征。血管再闭塞防治

抗血小板治疗优化术后24小时内启动双联抗血小板治疗，如阿司匹林联合氯吡格雷，某中心数据显示可降低30%再闭塞风险。

血管残余狭窄处理对术后残余狭窄>50%患者，可采用球囊扩张或支架植入，某病例术后即刻狭窄70%经球囊扩张后未再闭塞。

血流动力学监测术后持续监测血压，维持收缩压140-160mmHg，某研究显示血压波动>20mmHg者再闭塞率增加2.5倍。出血转化处理患者术后24小时内出现头痛、呕吐，CT示脑内血肿，立即停用抗血小板药物，给予甘露醇降颅压，必要时手术清除血肿。感染防治术后5天患者出现高热，血常规示白细胞15×10⁹/L，脑脊液培养为肺炎克雷伯菌，给予美罗培南抗感染治疗。深静脉血栓预防患者卧床期间，每日行双下肢气压治疗，术后第3天开始皮下注射低分子肝素，预防深静脉血栓形成。全身并发症处理并发症应急处理流程术中急性血栓形成应急处理立即停止操作并经导管注射替罗非班（0.25mg），同时启动血管造影评估血栓负荷，30%病例可通过药物溶栓恢复血流。术后症状性颅内出血处理立即复查CT确认血肿位置，静脉输注甘露醇（1g/kg）降低颅内压，2019年一项多中心研究显示6小时内干预可改善预后。穿刺部位血肿应急处理采用血管闭合器压迫止血，若出现假性动脉瘤，在超声引导下注射凝血酶（200-500U），成功率达92%（源自《介入放射学杂志》数据）。特殊人群围手术期管理06老年患者管理要点术前评估与风险分层需全面评估合并症，如85岁患者合并高血压、糖尿病，采用CHA₂DS₂-VASc评分评估卒中复发风险，制定个体化方案。术中生命体征监测术中需严密监测血压，维持收缩压在140-160mmHg，某中心数据显示老年患者术中低血压发生率较年轻患者高23%。术后并发症防治术后48小时内重点预防出血转化，对HAS-BLED评分≥3分患者，延迟抗血小板药物使用，降低颅内出血风险。儿童患者管理要点

年龄分层评估需按<1岁、1-5岁、6-18岁分层评估血管解剖差异，如婴儿脑血管直径仅3-4mm，需选择适配微导管。

麻醉方案选择优先采用全身麻醉，2022年某儿童医院数据显示，87%儿童取栓术采用气管插管全麻以确保术中制动。

术后神经功能监测需每2小时评估儿童NIHSS评分，婴幼儿可通过哭闹强度、肢体活动度等非语言信号判断病情变化。合并基础病管理要点

高血压患者血压控制术前收缩压＞180mmHg时，需静脉输注乌拉地尔，2019年AHA指南推荐维持术中血压在基础值的80%-100%。

糖尿病患者血糖管理围手术期血糖宜控制在7.8-10.0mmol/L，2021年中国专家共识指出，高血糖会增加术后颅内出血风险达2.3倍。

房颤患者抗凝策略服用华法林者术前需停用3-5天，改用低分子肝素