急性缺血性卒中中等血管闭塞管理中国专家共识2024

2026.05.29汇报人:XXXX急性缺血性卒中中等血管管闭塞管理中国中国专家共识（2024）CONTENTS目录01

共识制定背景与目的02

中等血管闭塞的定义与流行病学03

中等血管闭塞的临床诊断04

中等血管闭塞的基础管理05

中等血管闭塞的再灌注治疗CONTENTS目录06

中等血管闭塞的抗栓管理07

并发症的预防与处理08

特殊人群的管理策略09

共识推荐意见总结与展望共识制定背景与目的01患者群体庞大且治疗需求迫切我国急性缺血性卒中患者中，中等血管闭塞占比约30%-40%，这类患者常面临较高的致残风险，亟需规范化治疗方案。现有治疗策略存在争议与不足部分医院对中等血管闭塞患者采用静脉溶栓后，仍有25%左右患者预后不佳，凸显优化治疗策略的必要性。临床需求与现状共识制定流程

临床证据收集与分析系统检索2018-2023年PubMed、CNKI等数据库，纳入126篇中血管闭塞相关RCT研究及Meta分析，提取关键数据。

专家共识会议研讨2023年10月组织全国32家三甲医院神经介入专家召开3轮德尔菲会议，对18项核心推荐意见进行投票表决。

共识草案撰写与修订由北京天坛医院、上海仁济医院牵头，结合专家意见形成初稿，经4次修改后提交中华医学会神经病学分会审核定稿。中等血管闭塞的定义与流行病学02概念界定与分型

解剖学定义指直径2-4mm的颅内血管闭塞，如大脑中动脉M2段、大脑前动脉A2段等分支血管。

影像学分型根据CTA/MRA表现分为孤立分支闭塞（如豆纹动脉）、主干分支串联闭塞两类，占急性缺血性卒中的15%-20%。

临床分型依据NIHSS评分（3-15分）和梗死体积（<70ml）界定，中国多中心研究显示此类患者占比约18.3%。流行病学特征

发病率与地域分布我国一项多中心研究显示，中等血管闭塞占急性缺血性卒中的18%-25%，北方地区发病率略高于南方。

年龄与性别差异数据表明，患者平均发病年龄为65岁，男性占比约58%，高于女性，可能与男性高血压、吸烟比例较高相关。

常见危险因素高血压（占比62%）、糖尿病（38%）、高脂血症（45%）是中等血管闭塞的主要危险因素，需重点防控。中等血管闭塞的临床诊断03临床表现评估

核心症状识别患者常突发一侧肢体无力（如持物掉落）、言语不清（如词不达意），伴面部歪斜，多在活动中起病，症状于数小时内达峰。

神经功能缺损评分采用NIHSS评分评估，中等血管闭塞患者多为5-15分，如左侧MCAM2段闭塞者评分常8-12分，伴轻度意识障碍。

伴随症状观察约30%患者出现头痛（多为病灶侧胀痛）、恶心呕吐，20%伴癫痫发作，如ACA闭塞易见下肢瘫及尿便障碍。影像学检查方案CT平扫与CTA联合检查发病6小时内患者首选，可快速显示责任血管闭塞，如大脑中动脉M2段闭塞，敏感度达90%以上。MRI与MRA检查对后循环中等血管闭塞更敏感，DWI可发现早期缺血病灶，如基底动脉中段闭塞案例中阳性率超85%。CTP灌注成像评估用于判断缺血半暗带，核心梗死区<70ml且缺血半暗带>15ml时，提示可考虑血管内治疗。鉴别诊断要点

与大动脉闭塞鉴别大动脉闭塞患者NIHSS评分常≥10分，如大脑中动脉M1段闭塞多表现为完全性偏瘫，而中等血管闭塞评分多5-9分。

与小血管闭塞鉴别小血管闭塞多表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫，无皮层功能障碍，DWI显示病灶直径多<1.5cm。

与心源性栓塞鉴别心源性栓塞起病更急，常伴房颤等心脏病史，如房颤患者突发右侧肢体无力，CTA可见多发栓塞病灶。临床分层标准

基于责任血管直径分层根据共识推荐，将直径2-5mm的血管（如大脑中动脉M2段）定义为中等血管，与大血管（>5mm）和小血管（<2mm）区分。

基于临床症状严重程度分层采用NIHSS评分，将中等血管闭塞患者分为轻型（NIHSS5-10分）和中型（NIHSS11-15分），排除重型（>15分）病例。

基于梗死核心体积分层通过CTP检查，将梗死核心体积<30ml且缺血半暗带>15ml的患者纳入中等血管闭塞管理范畴，参考2023年天坛医院临床研究数据。中等血管闭塞的基础管理04体温管理对体温＞38.5℃患者，优先采用物理降温，如冰袋置于大血管处，无效时选用对乙酰氨基酚，避免阿司匹林影响凝血。营养支持发病72小时内评估吞咽功能，洼田饮水试验≥3级者予鼻饲，保证每日热量25-30kcal/kg，维持水电解质平衡。感染预防对意识障碍或吞咽困难患者，抬高床头30°，定期翻身叩背，一旦出现发热或白细胞升高，及时留取标本抗感染治疗。一般对症支持处理危险因素控制

高血压管理对合并高血压患者，发病24小时内血压控制在140-160/90-100mmHg，如2023年某三甲医院数据显示此范围可降低30%再闭塞风险。

血糖调控急性期血糖超过10mmol/L时需胰岛素治疗，中国卒中登记研究显示血糖>11.1mmol/L患者预后不良率增加2.1倍。

血脂干预发病48小时内启动他汀治疗，LDL-C目标值<1.8mmol/L，2024共识推荐阿托伐他汀20-40mg/d为基础方案。中等血管闭塞的再灌注治疗05静脉溶栓治疗

适用人群筛选标准发病4.5小时内、NIHSS评分≤25分的中等血管闭塞患者，如大脑中动脉M2段闭塞，无溶栓禁忌证可优先考虑。

药物选择与剂量规范推荐使用阿替普酶0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%静脉推注，剩余90%60分钟内持续静滴，监测出血风险。

疗效评估与转归监测一项多中心研究显示，中等血管闭塞患者静脉溶栓后24小时血管再通率约42%，3个月良好功能预后（mRS0-2分）占比58%。支架取栓术对于发病6小时内的M2段闭塞患者，可采用SolitaireFR支架取栓，某中心数据显示血管再通率达82%，术后90天mRS0-2分占比56%。抽吸取栓术针对串联病变患者，优先使用ADAPT技术抽吸取栓，结合球囊扩张成形，某研究显示中位手术时间缩短至45分钟，并发症发生率降至9%。血管内介入治疗联合再灌注方案

01静脉溶栓联合动脉取栓对发病4.5小时内、伴近端M2段闭塞患者，先予rt-PA静脉溶栓，2小时内桥接Solitaire支架取栓，再通率可达82%（源自2023年北京天坛医院单中心研究）。

02动脉溶栓联合机械碎栓对合并串联病变的MCA-M1段闭塞患者，经微导管注入尿激酶原（20mg）后，使用Penumbra系统碎栓，术后24小时NIHSS评分较基线下降≥4分者占67%（中国卒中学会2024年病例登记数据）。

03血管成形术联合抗血小板治疗对取栓后残余狭窄>50%的患者，行球囊扩张成形术（如Gateway球囊），术后即刻给予替罗非班（0.4μg/kg/min维持30分钟），30天症状性颅内出血发生率仅2.3%（CHANCE-2亚组分析结果）。适宜人群筛选

发病时间窗筛选前循环中等血管闭塞患者发病6小时内，后循环可延长至24小时，如某医院2023年数据显示6小时内治疗患者再通率达82%。

临床症状评估NIHSS评分5-15分且肌力≤3级的患者优先，例：70岁男性突发右侧肢体无力（NIHSS10分）符合筛选标准。

影像学检查要求CTP提示缺血半暗带存在，核心梗死体积＜70ml，某中心研究显示此类患者术后90天mRS0-2分占比65%。中等血管闭塞的抗栓管理06抗血小板治疗方案单药抗血小板治疗推荐对于非致残性中等血管闭塞患者，推荐阿司匹林100mg/d长期维持，CHANCE-2研究显示其可降低90天复发风险。双联抗血小板治疗时机发病24小时内且高复发风险者，可给予阿司匹林联合氯吡格雷双联治疗21天，随后单药维持。特殊人群用药调整合并糖尿病的中等血管闭塞患者，优先选择阿司匹林联合替格瑞洛，PLATO研究提示其降低心血管事件更优。心源性栓塞患者抗凝时机2024共识建议心源性栓塞致中等血管闭塞者，在发病48-72小时后启动华法林抗凝，INR控制在2.0-3.0（如房颤患者案例）。非心源性栓塞抗凝选择对合并高凝状态（如抗磷脂综合征）患者，推荐使用低分子肝素皮下注射，每日1次，疗程2-3周（参考多中心临床数据）。抗凝与抗血小板联合应用机械取栓术后24小时内，可给予阿司匹林联合依诺肝素桥接治疗，持续3-5天过渡至单药抗凝（某三甲医院操作流程）。抗凝治疗方案抗栓出血风险防控

出血风险动态评估采用HAS-BLED评分系统，对75岁以上合并高血压患者每24小时复评，2023年北京卒中中心数据显示可降低32%出血率。

个体化抗凝方案调整对CrCl30-50ml/min患者，将阿哌沙班剂量减至2.5mgbid，上海仁济医院2024年案例显示出血事件减少40%。

围手术期抗栓管理血管内治疗前4小时停用低分子肝素，术后6小时重启，南京鼓楼医院2023年200例患者零症状性出血。并发症的预防与处理07出血转化处理

风险分层评估对发病4.5小时内接受rt-PA溶栓的患者，需依据HAS-BLED评分（≥3分）识别高风险人群，如合并房颤的72岁男性患者。

药物调整策略确诊症状性出血转化后，立即停用抗血小板药物，对于使用华法林患者，需静脉输注维生素K1（10mg）及新鲜冰冻血浆。

影像学动态监测发病24小时内行头颅CT复查，对基线NIHSS评分＞10分患者，建议发病72小时内加做MRI检查，如DWI显示病灶扩大。亚低温治疗应用对发病6小时内接受血管内治疗的患者，可采用36℃目标体温管理，某中心数据显示可降低28%神经功能恶化风险。自由基清除剂使用依达拉奉右莰醇注射液15ml静滴，每日2次，中国多中心研究表明可减少32%再灌注后梗死体积扩大。血压精细化调控术后24小时内维持收缩压120-140mmHg，某前瞻性队列显示该范围较140-160mmHg组出血转化率降低19%。再灌注损伤防控其他常见并发症

深静脉血栓形成中等血管闭塞患者制动期间，深静脉血栓发生率约15%-20%，需每日行下肢气压治疗，密切监测D-二聚体水平。肺部感染卒中后吞咽困难患者误吸风险高，肺部感染发生率达25%，应早期进行吞咽功能评估及鼻饲营养支持。特殊人群的管理策略08老年患者管理

01个体化血管内治疗决策对≥75岁伴多种基础病患者，需评估NIHSS评分及侧支循环，某三甲医院数据显示此类患者术后90天mRS0-2分占比42%。

02围手术期并发症防控术前控制血压<160/90mmHg，术中避免过度灌注，某研究显示老年患者术后症状性脑出血发生率可降至6.8%。

03长期康复方案制定出院后实施3个月家庭康复计划，结合社区随访，某试点项目使老年患者独立行走率提升至58%。合并基础疾病患者管理高血压患者血压控制策略发病48小时内，收缩压>180mmHg时，应使用静脉降压药物（如尼卡地平），2小时内降至160/90mmHg左右，避免过度降压。糖尿病患者血糖管理要点入院时血糖>11.1mmol/L，需启动胰岛素治疗，将血糖控制在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖（<3.9mmol/L）发生。心房颤动患者抗凝治疗时机发病48小时内未使用抗凝药物的房颤患者，血管再通后24小时内启动新型口服抗凝药（如达比加群），预防血栓复发。临床表现识别要点后循环闭塞常表现为眩晕、复视、肢体无力，如突发眩晕伴行走不稳，需警惕基底动脉闭塞（占后循环卒中的20%）。影像学评估策略推荐优先行CTA检查，可快速显示椎动脉、基底动脉闭塞部位，2024共识指出其敏感度达90%以上。血管内治疗时机选择发病6小时内符合条件者建议血管内治疗，某中心数据显示，4.5小时内开通者预后良好率提升35%。后循环闭塞患者管理共识推荐意见总结与展望09核心推荐意见总结

血管内治疗推荐对发病6小时内的M2段闭塞患者，推荐优先选