缺血性卒中基层诊疗指南2026

缺血性卒中基层诊疗指南01020304定义与流行病学病因与发病机制识别与诊断方法救治流程与转诊CONTENTS目录定义与流行病学010203脑血管病分类概述脑血管病是由脑血循环障碍引起的疾病总称。广义上可累及脑、脊髓、视网膜及周围神经；狭义上主要指脑部受累。根据病理可分为缺血性、出血性、占位性及无症状性脑血管病，为理解缺血性卒中奠定基础。脑血管病的广义与狭义定义卒中指脑血循环障碍导致的突发性神经功能缺损，24小时后常遗留后遗症。它属于急性脑血管病，可分为缺血性与出血性两大类型，其中缺血性卒中占比较高，是基层诊疗的重点对象。卒中作为急性脑血管病的核心特征缺血性卒中因脑血管堵塞导致脑组织死亡，影像学可见新梗死灶。短暂性脑缺血发作则表现为短暂神经功能缺损但无新梗死灶，两者病理生理相似，且后者是缺血性卒中的重要预警信号，需按卒中处理。缺血性卒中与短暂性脑缺血发作的关系卒中定义与分类缺血性卒中是指脑血循环障碍导致脑血管堵塞或严重狭窄，引起脑血流灌注下降，进而造成脑组织缺血缺氧性坏死。临床表现为突发性局灶性或弥散性神经功能缺损，影像学检查可见新发脑梗死病灶，通常遗留后遗症。短暂性脑缺血发作（TIA）是脑血循环障碍引起的短暂性神经功能缺损，影像学无新发梗死灶。其病理生理与缺血性卒中相似，治疗原则相同，且是缺血性卒中的重要预警信号，基层医生需按缺血性卒中予以重视和处理。目前广泛采用TOAST病因分型，将缺血性卒中分为五型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小血管闭塞型、其他确定病因型及病因不明型。国内学者在此基础上进一步细化为包括大动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞等七类临床实用分型。缺血性卒中的核心定义缺血性卒中与TIA的关联缺血性卒中的病因学分类发病率与危害性我国20岁及以上成年人卒中加权患病率为1,114.8/10万，首次卒中加权发病率为246.8/10万。缺血性卒中占所有卒中的69.6%~70.8%，表明其在我国具有广泛的人群影响和较高的疾病负担。高发病率与患病率卒中是我国人口死亡的首要病因，2008年死亡率为136.64/10万。缺血性卒中预后差，1年后致死/致残率达33.4%~33.8%，凸显其严重的健康危害和社会经济负担。高死亡率与致残率缺血性卒中后1年复发率为8.2%，5年复发率高达41%。近年来该病在我国呈现年轻化并愈演愈烈的趋势，加上高血压、糖尿病等危险因素普遍，防治意义重大。高复发率与年轻化趋势病因与发病机制不可干预的危险因素明确可干预的危险因素潜在可干预的危险因素包括年龄、性别、种族、遗传及低出生体重等。这些因素无法通过干预改变，但具有这些风险的人群需更重视其他可干预危险因素的筛查与管理，以降低缺血性卒中发生概率。涵盖高血压、心脏病、血脂异常、糖尿病、无症状颈动脉狭窄等。积极控制这些因素可显著降低缺血性卒中风险，是基层预防工作的核心内容。包括高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、药物滥用、阻塞性睡眠呼吸暂停等。干预这些因素可能带来获益，需结合个体情况评估并采取相应防治措施。危险因素分类TITLEHERETOAST病因分型大动脉粥样硬化型此型指颅内或颅外大动脉因粥样硬化导致管腔狭窄超过50%或完全闭塞，从而引发缺血性卒中。患者影像学检查常显示大脑半球、小脑或脑干出现直径大于1.5厘米的梗死灶。诊断时需排除心源性栓塞等其他病因，是缺血性卒中的常见类型之一。心源性栓塞型该型主要由心脏疾病导致的栓子脱落阻塞脑血管引起，其中非瓣膜性心房颤动是最常见原因。其他病因包括卵圆孔未闭、心肌梗死后的附壁血栓以及瓣膜赘生物等。心源性栓塞往往起病急骤，梗死范围较大，需通过心脏检查明确诊断。小血管闭塞型此型因穿支动脉或远端微动脉闭塞所致，常见病理基础包括动脉粥样硬化、脂质透明变性等。临床多表现为腔隙性梗死，症状相对较轻，但易反复发作。部分病例与遗传性脑小血管病相关，需通过详细影像学与病因学检查进行鉴别。010203动脉源性栓塞是缺血性卒中发病最常见的栓塞机制，约占栓子来源的60%~70%。其主要源于大动脉粥样硬化斑块破裂或脱落形成的微栓子，随血流堵塞远端脑血管，导致局部脑组织缺血坏死。该机制常见于颈内动脉系统，临床多表现为突发局灶性神经功能缺损。心源性栓塞占缺血性卒中栓子来源的25%~35%，以非瓣膜性心房颤动为主要病因。心脏内血栓脱落随动脉系统进入脑循环，阻塞脑血管引起梗死。此类栓塞往往梗死范围较大，症状较重，且易复发，需积极抗凝治疗及心脏病管理。血流动力学机制指脑大动脉严重狭窄或闭塞基础上，因低血压或血容量不足导致脑灌注不足引发梗死。盗血综合征是其特殊形式，即狭窄动脉从邻近血管“盗取”血流，致使被盗区域灌注下降。常见于锁骨下动脉盗血，可诱发后循环缺血症状。动脉源性栓塞机制心源性栓塞机制血流动力学与盗血机制栓塞与血流机制识别与诊断方法简易识别法BEFAST试验FAST试验（面-臂-语言试验）“中风1-2-0”识别法BEFAST试验是一种简易卒中识别法，涵盖六个关键指标：平衡能力丧失（B）、视力突變（E）、面部歪斜（F）、手臂无力或麻木（A）、言语困难（S），并强调时间紧迫性（T）。该方法帮助公众快速识别卒中症状，一旦出现任一表现，需立即拨打急救电话，以争取早期救治时机。FAST试验聚焦三个核心体征：面部不对称（F）、肢体无力（A）和言语障碍（S），并突出“时间就是大脑”的理念。该试验是国际常用的卒中筛查工具，基层医生可借助其快速评估疑似患者，并启动紧急转诊流程，以减少治疗延迟。“中风1-2-0”是FAST试验的本土化版本，便于公众记忆：看一张脸是否口角歪斜（1）、查两只手是否无力（2）、聆听语音是否含糊（0）。该方法强调一旦怀疑卒中，应立即拨打120急救，有助于提高我国基层卒中识别效率与响应速度。神经功能缺损的识别起病特征与诱因分析鉴别诊断的关键要素专科识别强调观察高级皮层、运动及感觉功能受损表现，如昏迷、言语障碍、视物成双、肢体无力或麻木等。这些症状突发且可精确定时，需结合血管危险因素综合判断。缺血性卒中起病突然，时间可精确至分钟或小时。常见诱因包括劳累、寒冷、熬夜等，发病前可能出现头晕、头痛等先兆，多见于有血管疾病风险的人群。专科识别需排除类似卒中样发作的其他疾病，如低血糖、脑炎或电解质紊乱。通过病史、体征及紧急检查（如快速血糖）进行初步区分，最终依赖影像学确诊。专科识别要点影像识别法是确诊缺血性卒中的关键，头部CT可快速区分缺血性（低信号）与出血性（高信号）卒中，但早期或小病灶可能显示不清；MRI则能更敏感地检测新发梗死灶，为精准诊断提供依据。诊断需结合突发神经功能缺损、血管危险因素及头部影像学证据。CT或MRI显示新发责任梗死灶是核心；若影像未见病灶但临床符合且排除他因，仍可临床诊断并启动治疗。首要鉴别出血性卒中（CT高信号）；其次需排除其他脑部疾病（如脑炎、肿瘤）及系统性疾病（如低血糖、电解质紊乱）导致的卒中样发作，避免误诊。影像识别法的核心价值缺血性卒中的诊断标准要点鉴别诊断的关键方向影像与诊断标准救治流程与转诊基层医生需掌握卒中院前教育知识，指导公众识别卒中早期症状（如BEFAST或“中风1-2-0”口诀），并强调一旦疑似卒中应立即拨打急救电话。快速启动急救响应体系是缩短发病至治疗时间的关键，有助于患者及时转入上级医院进行救治。院前教育与急救响应现场评估需详细记录患者发病时间（若睡眠中起病则以睡前正常时间为准）、症状表现、既往病史及用药史。这些信息对后续诊断和治疗至关重要，尤其是发病时间的准确记录直接影响溶栓或取栓等时间窗治疗决策。现场评估与记录现场处置包括保持呼吸道通畅、避免给意识不清者喂药以防窒息，并采取半卧或侧卧位。同时应建立静脉通道（避免非低血糖者输注含糖液体），监测生命体征，并尽快将患者通过卒中救治网络转运至具备血管再通能力的上级医院。现场基本处置与转运衔接院前救治环节诊断需结合突发起病特点、血管危险因素及典型神经功能缺损症状。症状按血管支配区可分为颈内动脉系统（如单眼黑矇、偏瘫、失语）和椎-基底动脉系统（如眩晕、复视、共济失调）表现，体格检查需重点评估意识、瞳孔反射及病理征以辅助定位。头部CT或MRI是确诊缺血性卒中的关键，CT可快速排除出血，MRI对早期或小病灶更敏感。紧急检查包括快速血糖、血常规等以鉴别卒中样发作，病因学检查需涵盖心脑血管评估（如心电图、血管成像）及血液学检测。诊断依据包括突发神经功能缺损、影像学新发梗死灶及排除其他疾病。需鉴别出血性卒中（CT高信号）、脑炎或肿瘤等脑部病变，以及低血糖、电解质紊乱等系统性疾病导致的类似发作。临床表现评估影像学与实验室检查诊断标准与鉴别要点诊断流程方法010203紧急转诊建议基层机构应加入“卒中地图”等区域性救治网络，与上级医院建立急救响应、转运与衔接机制。上级医院需开设卒中绿色通道及卒中单元，确保疑似卒中患者在发病1小时内快速转诊，为血管再通争取黄金救治时间窗。现场需准确记录患者姓名、年龄