病历书写规范知识竞赛题库(试题含答案)

病历书写规范知识竞赛题库(试题含答案)一、单项选择题1.病历书写过程中出现错别字时，正确的处理方法是：A.用涂改液覆盖后重新书写B.用双横线划在错别字上，保留原记录清晰可辨，并在修改处注明修改时间及修改人签名C.用刀片刮除后重写D.将整页病历作废，重新抄写答案：B2.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时答案：C3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C4.日常病程记录中，对病危患者应当至少多长时间记录一次病程记录？A.随时记录B.每天至少1次C.每天至少2次D.每班至少1次答案：A5.日常病程记录中，对病重患者，至少多长时间记录一次？A.1天B.2天C.3天D.随时答案：B6.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少多长时间记录一次？A.1天B.2天C.3天D.5天答案：C7.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内答案：B8.关于抢救记录，以下说法正确的是：A.抢救记录应在抢救结束后12小时内据实补记B.抢救记录由参加抢救的医师书写，无需护士签名C.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务D.因紧急抢救未能及时书写病历的，可在抢救结束后3天内补记答案：C9.会诊记录单中，申请会诊记录应当由谁书写？A.申请科室的主任医师B.申请科室的经治医师C.申请科室的护士长D.会诊医师答案：B10.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C11.关于手术安全核查记录，以下说法错误的是：A.由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同完成B.分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行核查C.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名D.核查内容不包括手术部位标识答案：D12.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C13.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.3天B.5天C.1周D.2周答案：C15.下列哪项不属于病历书写的基本要求？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写C.可以使用自创的简化字和缩写D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确答案：C16.关于医嘱，以下说法正确的是：A.长期医嘱单和临时医嘱单可以合并书写B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.医嘱内容及起始、停止时间应当由护士书写答案：B17.患者住院期间，其化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果，归入病历的管理要求是：A.在检查结果出具后24小时内归入病历B.由患者自行保管，出院时交给医生C.由检查科室保管，医生需要时去查阅D.在检查结果出具后，应由相关医务人员及时粘贴在病历的相应位置答案：D18.“主诉”的书写要求，以下哪项最准确？A.患者本次就诊最主要的原因及其持续时间B.患者本次就诊的所有不适症状C.患者本次就诊的疾病诊断D.患者本次就诊的简要病史答案：A19.关于“既往史”，下列哪项内容不属于其记录范围？A.既往一般健康状况B.疾病史、传染病史C.手术外伤史、输血史D.本次发病的详细经过答案：D20.体格检查记录中，生命体征不包括下列哪项？A.体温B.脉搏C.血压D.身高答案：D二、多项选择题1.下列哪些情况下的病历记录，必须由相应医务人员签名确认？A.入院记录B.病程记录C.医嘱单D.辅助检查报告单E.体温单答案：A,B,C,D,E2.关于病历的修改，以下哪些说法是正确的？A.书写过程中出现错字，应用双横线划在错字上，并签名及注明时间B.上级医务人员可以修改下级医务人员书写的病历C.修改时，应当使用与原记录不同颜色的墨水，以示区别D.修改病历应保持原记录清晰可辨E.为保持病历整洁，可用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹答案：A,B,D3.下列哪些属于手术相关记录？A.术前小结B.术前讨论记录C.麻醉记录D.手术记录E.术后首次病程记录答案：A,B,C,D,E4.关于“知情同意书”，以下描述正确的是：A.是患者或其授权委托人自愿签署的证明文件B.内容应包括诊疗方案、风险、替代方案等C.紧急情况下，为抢救患者生命，可先实施医疗措施，事后补签D.所有侵入性操作或手术均需签署E.签署人必须是患者本人答案：A,B,C,D5.下列哪些是日常病程记录可以包括的内容？A.患者病情变化、症状体征变化B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.诊疗操作经过、治疗措施及效果E.患者家属的意见和要求答案：A,B,C,D,E6.入院记录中，“现病史”应包括以下哪些内容？A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）答案：A,B,C,D,E7.关于医嘱，以下说法正确的有：A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师可以下达口头医嘱D.临时备用医嘱（SOS）仅在12小时内有效，过期未执行则自动失效E.长期医嘱有效时间超过24小时，医师注明停止时间后失效答案：A,B,D,E8.下列哪些人员有权复印或复制患者的病历资料？A.患者本人或其代理人B.死亡患者近亲属或其代理人C.保险机构（需提供相关证明材料）D.公检法部门（因办理案件需要，出具法定证明及执行公务人员有效身份证明）E.任何对病历感兴趣的研究人员答案：A,B,C,D9.关于“疑难病例讨论记录”，以下说法正确的有：A.指对确诊困难或疗效不佳病例讨论的记录B.讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等D.讨论记录归入病历保存E.讨论记录只需记录最终结论，过程可不记答案：A,B,C,D10.病历书写中，关于时间的表述，以下要求正确的有：A.应使用24小时制记录B.如上午9点15分，应记录为09:15或9:15C.如下午3点20分，应记录为15:20D.日期和时间可以只写一项E.记录时间应精确到分钟答案：A,C,E三、填空题1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双横线3.“主诉”应围绕________，遵循________原则，字数一般不超过________个字。答案：病情、精炼、204.入院记录中，病史陈述者若非患者本人，应注明陈述者与患者的________。答案：关系5.首次病程记录的内容包括病例特点、________、诊疗计划等。答案：拟诊讨论（或诊断依据及鉴别诊断）6.上级医师查房记录应注明查房医师的姓名及________。答案：专业技术职务7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记，并加以注明。答案：68.手术记录应由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有________审阅、签名。答案：手术者、手术者9.出院记录中，出院医嘱应包括________、________、________等方面的指导意见。答案：用药情况、康复指导、复诊建议（或类似内容，顺序可调）10.死亡记录中，死亡原因是指导致死亡的________、________或________。答案：疾病、损伤、并发症（或类似表述，顺序可调）四、简答题（封闭型）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本要求中，“及时”的具体含义。答案：“及时”是指病历书写必须遵循规定的时限要求。例如，入院记录应在入院后24小时内完成，首次病程记录应在8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，手术记录应在术后24小时内完成，出院记录和死亡记录应在24小时内完成等。确保医疗行为与记录同步，保证病历信息的时效性。2.简述“主诉”与“现病史”的区别与联系。答案：区别：主诉是患者本次就诊最主要的原因（症状或体征）及其持续时间，要求高度精炼，通常不超过20个字。现病史则是围绕主诉，详细记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的全过程。联系：现病史是主诉的扩展和详细阐述。主诉是现病史的提炼和核心，现病史的书写必须紧密围绕主诉展开，详细描述主诉所涉及症状的起始、发展、变化和诊治经过。3.列出至少五项日常病程记录中应当记录的内容。答案：（答出任意五项即可）①患者自觉症状、情绪、心理状态、睡眠、饮食等情况变化；②新出现的症状、体征，或原有症状、体征的加重、缓解情况；③对患者及家属告知的重要事项及其意愿；④重要的辅助检查结果及临床意义分析；⑤所采取的诊疗措施及效果、更改医嘱的理由；⑥上级医师查房意见、会诊意见及执行情况；⑦各种操作（穿刺、引流等）的记录；⑧输血及血液制品使用情况记录；⑨抢救记录（可另页单记）；⑩交（接）班记录、转科记录等。4.简述手术安全核查制度中“三步安全核查”的具体内容。答案：手术安全核查的三步是指：第一步（麻醉实施前）：由麻醉医师主持，核查患者身份、手术方式、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体/体内植入物、影像学资料等。第二步（手术开始前）：由手术医师主持，核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，确认风险预警，手术、麻醉医师陈述手术、麻醉关注点，核查物品灭菌合格情况、仪器设备、术前术中特殊用药等。第三步（患者离开手术室前）：由巡回护士主持，核查患者身份、实际手术方式、术中用药输血情况、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等。5.简述病历归档管理的基本要求。答案：①住院病历由医疗机构负责保管，保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。②门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。③病历应按规定顺序排列装订。④病历归档后不得修改。⑤应建立病历保管、查阅、复印或复制、封存与启封等管理制度，保障病历资料的安全与患者的隐私权。⑥电子病历的归档管理应符合国家相关规定，确保信息安全、可追溯。五、案例分析题（综合类）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛3小时”于2023年10月26日14:30急诊入院。初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后即予心电监护、吸氧、建立静脉通道，并准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。作为经治医师，请根据上述情况，回答以下问题：1.（简答）针对该患者，在急诊入院时及诊疗过程中，必须及时完成哪些关键的病历文书？请至少列出五种，并说明其完成的时限要求。答案：①急诊病历/入院记录：应在患者入院后24小时内完成。②首次病程记录：应在患者入院后8小时内完成。③抢救记录：如患者病情危重进行抢救，应在抢救结束后6小时内据实补记。④病危（重）通知书：应及时向患者家属发出并签字。⑤知情同意书：如进行急诊PCI手术，必须在手术前完成手术知情同意书、麻醉知情同意书等的签署。⑥术前小结/术前讨论记录（如需）：急诊手术可简化，但关键内容需记录。⑦手术记录：应在PCI术后24小时内完成。⑧术后首次病程记录：应在术后即刻完成。⑨医嘱单：所有诊疗措施应及时下达医嘱。⑩辅助检查报告单：如心电图、心肌酶谱等，应及时归入病历。2.（分析）在准备为患者行急诊PCI前，需要签署哪些主要的知情同意文书？签署过程中，医师应向患者或家属重点告知哪些内容？答案：需要签署的文书：《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》、《高值医用耗材使用知情同意书》（如使用支架等）、《输血治疗知情同意书》（如需输血）。重点告知内容：①患者当前的病情诊断（急性心肌梗死）及必要性（急诊PCI是挽救生命、减少心肌坏死的关键措施）。②拟行手术的名称（急诊冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗）、目的和预期效果。③手术及麻醉的主要风险、可能发生的并发症（如血管损伤、出血、血栓形成、支架内再狭窄、心律失常、心肌梗死、卒中、甚至死亡等）。④替代治疗方案（如药物保守治疗）及其利弊。⑤高值耗材（如支架）的种类、品牌、价格、医保支付情况等。⑥术中术后注意事项。确保告知全面、通俗，并给予患方充分询问和考虑的时间。3.（纠错）以下是该患者术后病程记录中的一段描述，请指出其中不符合病历书写规范的地方（至少3处），并给出正确写法。“患者今日行PCI术，过程顺利，术后安返病房。生命体征平稳，穿刺处无渗血。嘱患者多喝水，卧床休息，术肢制动。继续给予抗凝、抗血小板等治疗。观察病情变化。”“患者今日行PCI术，过程顺利，术后安返病房。生命体征平稳，穿刺处无渗血。嘱患者多喝水，卧床休息，术肢制动。继续给予抗凝、抗血小板等治疗。观察病情变化。”答案：①缺乏具体时间：“今日”表述不准确，应写明具体日期，如“2023年10月26日”。②描述过于简单笼统：“过程顺利”应简要描述关键步骤和发现，例如“于右冠脉植入药物涂层支架1枚，血流恢复TIMI3级”。③缺乏医师签名：病程记录末尾必须有记录医师的亲笔签名。④“术肢制动”时间不明确：应写明具体制动要求，如“右下肢制动12小时”。（答出任意三处即可）正确写法示例：“患者于2023-10-2616:00在局部麻醉下行急诊冠状动脉造影+PCI术，术中见右冠脉中段完全闭塞，于该处成功植入药物涂层支架1枚，术后血流恢复TIMI3级。术毕于17:30安返病房。神清，生命体征平稳，右股动脉穿刺处敷料干燥无渗血。嘱患者多饮水以利造影剂排出，右下肢伸直制动12小时。继续给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板