26年老年护理伦理课件

26年老年护理伦理课件演讲人老年护理伦理的基础认知01老年护理伦理风险的预防与纠纷处理机制02老年护理伦理落地的四大核心准则及实操方法03新时代老年护理伦理的迭代方向04目录各位从事老年护理、养老服务的同仁大家好，我1998年进入老年护理领域，到今年刚好26年，这26年我先后在三甲医院老年病科、公办养老机构从事临床护理、护理管理及伦理体系搭建工作，参与过3次全国性老年护理伦理规范的修订，累计处理过近2000例伦理相关的照护纠纷与案例，今天的课件没有空泛的理论堆砌，全部是我这26年从临床一线总结出来的可落地的经验，希望能给大家的实际工作带来参考。01老年护理伦理的基础认知老年护理伦理的基础认知很多同仁刚接触“护理伦理”这个概念的时候，会觉得是很虚的道德要求，不如护理操作规范有用，这其实是最大的认知误区。搞清楚老年护理伦理是什么、覆盖哪些场景、有哪些常见误区，是我们做好伦理工作的前提。1老年护理伦理的本质内涵1.1与临床护理行为绑定的职业底线老年护理伦理不是额外的道德要求，是和每一项护理操作绑定的强制性职业底线。我刚工作第三年就碰到过一个印象很深的案例：76岁的脑中风后遗症老人，只是轻度吞咽障碍，经过康复训练完全可以恢复自主进食，家属怕呛到强烈要求插胃管，我当时经验不足，没征求老人意见就执行了操作，结果老人当天就把胃管拔了，喉咙黏膜撕裂出了不少血，后来我去道歉，老人拉着我的手说“姑娘，我还能自己喝粥，不想插个管子过日子”，这句话我记到现在。从那时候我就明白，我们的护理操作不能只看家属要求、只看操作规范，还要看是不是符合老人的意愿，是不是保障了老人的尊严，这就是伦理的本质。1老年护理伦理的本质内涵1.2保障老年人人格权益的核心依据《老年人权益保障法》明确规定，具备完全民事行为能力的老年人，有权自主决定自己的照护、医疗、财产处置等各项事宜，老年护理伦理就是把法律要求落实到日常工作中的具体依据，我们做的每一项决策，首先要考虑的是老人的合法权益，而不是家属的要求、不是机构的管理成本。2老年护理伦理的全场景覆盖范围老年护理伦理不是只有终末期照护才需要用到，是覆盖从老人入院评估到离世的全流程所有场景。2老年护理伦理的全场景覆盖范围2.1日常照护场景的伦理要求小到给老人选什么口味的饭菜、什么时候给老人洗澡、老人房间的窗帘要不要拉，大到要不要给老人用辅助器具，都涉及伦理问题。比如有的老人喜欢吃高糖的糕点，家属怕血糖高不让吃，我们不能直接就不给老人吃，而是要评估老人的血糖水平，能不能偶尔吃一点，和家属沟通平衡需求，不能直接剥夺老人的饮食选择权。2老年护理伦理的全场景覆盖范围2.2医疗决策场景的伦理要求不管是常规的体检、用药调整，还是手术、有创操作，所有医疗决策的第一决策人是具备完全民事行为能力的老人本人，而不是家属。我们很多护士习惯性先和家属沟通，反而跳过老人，这就是典型的伦理违规。2老年护理伦理的全场景覆盖范围2.3终末期照护场景的伦理要求终末期老人的护理要以减少痛苦、保障尊严为核心，而不是以延长生命长度为唯一目标，要不要做心肺复苏、要不要插气管插管、要不要上有创抢救设备，首先要参考老人之前的意愿，其次才是家属的意见。3当前行业普遍存在的伦理认知误区3.1以“家属意愿”替代“老人意愿”的认知偏差很多护理人员觉得老人年纪大了、糊涂了，家属是监护人就得听家属的，但实际上只要老人意识清楚、能够清晰表达自己的想法，不管多大年纪，他的意愿都是第一位的。2019年我们碰到过一个案例，81岁的老人要把自己的房子卖了住高端养老社区，子女不同意来院里闹，我们直接拿出老人的自主意愿声明和相关法律条文，把子女劝走了，如果我们当时听了子女的要求，就等于直接剥夺了老人的合法权益。3当前行业普遍存在的伦理认知误区3.2以“不出安全事故”作为唯一评价标准的低限思维很多机构的管理要求是“只要不出事就可以”，为了怕老人摔着，不让老人随便出门，为了怕老人呛着，不让老人自己吃饭，这种看起来是为了老人安全的做法，本质上是牺牲了老人的生活质量和自主权，是违背伦理要求的。3当前行业普遍存在的伦理认知误区3.3把伦理要求等同于“志愿服务”的错误定位很多人觉得对老人好、照顾老人的情绪是“做好人好事”，其实不是，这是我们的职业义务，是拿了这份工资就必须做到的基本要求，不是额外的奉献。当我们厘清了老年护理伦理的基本内涵、覆盖范围和常见误区之后，接下来我要和大家分享的，是我26年从业过程中总结出来的、经过上千例案例验证的四大落地准则，这些准则没有晦涩的理论，全部可以直接用到日常工作中。02老年护理伦理落地的四大核心准则及实操方法1自主原则：优先保障老年人的自我决定权自主原则是四大准则的核心，所有其他准则都是围绕这个原则展开的。1自主原则：优先保障老年人的自我决定权1.1老年人决策能力的分层评估标准我们首先要对老人的决策能力做分层评估：第一类是认知完全正常、能够清晰表达自己意愿的老人，所有决策都要以他的意愿为准；第二类是轻度认知障碍、间歇性清醒的老人，要在他清醒的时候用简单易懂的语言把利弊讲清楚，征求他的意见；第三类是重度失智、无法表达自己意愿的老人，参考他之前留下的预立意愿，再结合家属的意见做出最有利于老人的决策。1自主原则：优先保障老年人的自我决定权1.2不同认知水平老人的意愿沟通方法和认知正常的老人沟通，要直接告知本人，再同步家属；和轻度认知障碍的老人沟通，要避免使用专业术语，用“做了这个操作你会痛，但是之后可以自己走路”这类直白的话讲清楚，不要替他做决定；和重度失智的老人沟通，也要在操作前告知他“我现在要给你擦身了”，不能因为他听不懂就省略这个步骤，这是对他基本的尊重。1自主原则：优先保障老年人的自我决定权1.3自主原则落地的典型案例参考2017年我们院里有个82岁的退休教授，认知完全正常，股骨头坏死要做髋关节置换手术，子女怕手术风险大坚决不同意，老人自己找我们说他想做，不想天天卧床，还想出去旅游。我们当时组织了伦理查房，把老人、子女、主治医生、护士、伦理委员会成员都叫到一起，老人当着所有人的面明确表达了自己的意愿，也清楚知道手术的风险，最后我们按照自主原则同意了手术，术后三个月老人真的去了张家界，还给我们寄了他在天门山的照片，这就是自主原则的价值。2不伤害原则：把照护行为的负面影响降到最低不伤害原则不是说完全不能有任何伤害，而是要在实现照护目标的前提下，把伤害降到最低。2不伤害原则：把照护行为的负面影响降到最低2.1侵入性操作的伦理审核流程插胃管、插尿管、深静脉置管这类侵入性操作，不能家属说插就插，首先要评估是不是必须做，有没有替代方案。比如轻度吞咽障碍的老人，优先做吞咽训练，不要直接插胃管；能够自主排尿的老人，不要为了省事儿插尿管。所有侵入性操作除了家属签字，还要有伦理审核记录，确认没有更优的替代方案才能执行。2不伤害原则：把照护行为的负面影响降到最低2.2约束类措施的使用红线我这么多年一直给院里的护士定规矩：约束带的使用必须满足三个条件，第一是有医生的明确医嘱，第二是家属签字同意，第三是老人有伤害自己或者他人的行为，三个条件缺一个都不能用。而且用了约束带之后每15分钟要查看一次，只要老人情绪稳定了就马上解开。2020年我们有个新护士为了怕老人坠床，私自给老人绑了约束带，老人挣扎的时候胳膊脱臼，我们当时对这个护士做了停岗培训的处理，还把这个案例放进了每年新护士入职的伦理培训教材里。2不伤害原则：把照护行为的负面影响降到最低2.3最小伤害原则的判断标准判断一个操作是不是符合不伤害原则，核心是看“收益是不是大于伤害”，如果一个操作只是方便了护理人员、方便了家属，但是对老人没有任何好处，反而会让老人痛苦，那就绝对不能做。3有利原则：平衡老人需求与家属负担的双向利好有利原则不是只考虑老人的需求，也不是只考虑家属的要求，是要找到双方的平衡点，实现双向利好。3有利原则：平衡老人需求与家属负担的双向利好3.1老年人生存质量优先的判断逻辑所有决策的第一判断标准是老人的生存质量，而不是家属的“孝心需求”。比如很多家属为了让别人觉得自己孝顺，要求给晚期癌症的终末期老人上ECMO、做心肺复苏，但是老人之前明确说过不想浑身插管子走，这时候我们就要和家属沟通，告诉他们过度抢救只会增加老人的痛苦，让老人走得有尊严才是真正的孝。3有利原则：平衡老人需求与家属负担的双向利好3.2家属照护压力的合理考量路径我们也不能完全不考虑家属的实际困难，比如有的老人要求住单人病房，但是家属的经济条件确实负担不起，我们就要协调，能不能给老人调整到有相同兴趣爱好的老人的双人间，或者帮家属申请相关的养老补贴，不要让双方都为难。4公正原则：实现护理资源与服务的公平分配公正原则要求我们对所有老人一视同仁，不能区别对待。4公正原则：实现护理资源与服务的公平分配4.1公共护理资源的优先级分配规则院里的康复器材、护理补贴、探视优先权这类公共资源，要按照老人的需求优先级分配，谁最需要谁先用，不能给有关系的老人、家属职位高的老人搞特殊。我们院里的康复室一直有个规定，失能老人的康复训练优先级高于半失能老人，半失能老人高于自理老人，这么多年从来没有破例过。4公正原则：实现护理资源与服务的公平分配4.2不同照护等级老人的服务公平性要求不能因为有的老人能说会道、会给护士送小礼物就特殊照顾，也不能因为有的老人失能失智、没法表达自己的诉求就不上心，每个老人的护理标准都是统一的，这是最基本的伦理要求。有了明确的行事准则，不代表我们的工作就不会碰到伦理冲突，实际临床和照护场景中，老人意愿、家属诉求、医疗要求之间的矛盾非常常见，如何提前预防这类风险，碰到纠纷之后怎么妥善处理，是我接下来要给大家讲的核心内容。03老年护理伦理风险的预防与纠纷处理机制1前置预防的三项核心动作1.1入院阶段的护理意愿预登记制度我们院里现在所有老人入院的时候，都会填一份《老年护理意愿登记表》，里面包括饮食偏好、禁忌、要不要插胃管、要不要做心肺复苏、首选的照护方式、紧急联系人等内容，认知正常的老人自己签字，认知有障碍的老人和家属共同签字，这份表会放在老人的护理档案最前面，所有护理决策都要参考这份表的内容。1前置预防的三项核心动作1.2日常照护的全程告知留痕规范所有调整护理方案、调整用药、有创操作的沟通，都要保留书面记录或者录音，和老人的沟通记录、和家属的沟通记录都要存档，避免之后出现纠纷没有依据。1前置预防的三项核心动作1.3月度伦理查房的风险排查机制我们院里的伦理委员会每个月都会到各个病区查房，一对一和老人沟通，问他们有没有被强迫做不愿意做的事，有没有不满意的护理服务，提前排查风险，很多小矛盾提前发现了就不会演变成大的纠纷。2伦理纠纷的标准化处理流程2.1第一时间暂停争议操作，优先保障老人权益一旦出现伦理纠纷，比如家属要求插胃管老人不愿意，第一时间暂停操作，先保障老人的安全和情绪稳定，不要急着分对错。2伦理纠纷的标准化处理流程2.2第三方伦理委员会的中立调解路径不要让负责照护的护士或者医生直接和家属争吵，由中立的伦理委员会成员出面，把老人的意愿、医疗指征、伦理规范都摆出来，和双方一起沟通最优解决方案。2伦理纠纷的标准化处理流程2.3事后案例复盘的体系化优化每次伦理纠纷处理完之后，都要整理成案例，放进全院的伦理培训教材里，找到制度上的漏洞及时优化，避免同类问题再次发生。当前我国老年人口已经突破2.8亿，老年护理的需求越来越多元化，智慧照护、安宁疗护等新场景不断出现，我们的伦理规范也不能停留在传统经验层面，需要跟着行业发展不断迭代。04新时代老年护理伦理的迭代方向1智慧照护场景下的老年人隐私保护现在很多机构都装了智能监测设备、摄像头，但是这些设备不能装在老人的卧室、卫生间这种隐私区域，装公共区域也要提前告知老人和家属，监测数据只能用于护理照护，不能随便泄露，这是智慧照护时代新的伦理要求。2认知障碍老人的预立照护计划推广我们现在正在推进预立医疗照护计划的普及，就是让老人在认知正常的时候，就指定自己之后失能失智的照护代理人，明确自己的照护意愿，避免之后子女之间因为照护问题产生纠纷，也能最大程度保障老人的意愿被执行。3跨学科伦理协作体系的搭建未来的伦理决策不能只有护士和医生参与，还要有社工、心理咨询师、法律人士、老年代表共同参与，确保决策的公正性和科学性。最后我想给大家分享我26年