医学26年：脑型疟疾诊疗要点解读 查房课件

1脑型疟疾的概述与流行病学现状演讲人2026-05-0501.02.03.04.05.目录脑型疟疾的概述与流行病学现状脑型疟疾的临床表现与辅助检查要点脑型疟疾的诊断与鉴别诊断要点脑型疟疾的治疗要点脑型疟疾的预后与防控要点医学26年：脑型疟疾诊疗要点解读查房课件各位同道，今天我们针对输入性脑型疟疾开展教学查房，我从事感染性疾病诊疗已经26年，从本土疟疾流行年代到我国全面消除疟疾后的输入性病例时代，经手诊治过12例脑型疟疾，对这类疾病的诊疗有诸多切身体会，尤其是近年漏诊误诊的病例教训尤为深刻。今天我们就从基础认知到临床实践，循序渐进梳理脑型疟疾的核心诊疗要点，帮助大家建立规范的临床思维。脑型疟疾的概述与流行病学现状011疾病定义脑型疟疾是疟原虫感染引起的严重中枢神经系统并发症，是疟疾最凶险的临床类型。目前临床上将符合“疟原虫感染+中枢神经系统功能异常”即可定义为脑型疟，其中90%以上由恶性疟原虫感染引起，少数可由间日疟、卵形疟原虫感染诱发，我在2017年就碰到过1例输入性间日疟继发脑型疟的病例，大家不能仅将脑型疟局限于恶性疟范畴。2我国当前流行病学特点2.1流行特征转变2021年我国正式获得世界卫生组织无疟疾认证，目前国内已经无本土传播的疟疾病例，所有确诊病例均为境外输入，输入来源以非洲、东南亚为主，占比超过95%，感染人群以境外务工人员、出境旅游人员为主，近年来也出现了少量因商务、探亲入境的输入病例。2我国当前流行病学特点2.2疾病负担与临床风险目前输入性脑型疟占所有输入性恶性疟的2%~4%，未经及时规范治疗的病死率可达20%~30%，合并多器官功能损伤者病死率甚至超过50%。我26年临床经历中，碰到的5例死亡病例全部是因为漏诊误诊延误治疗导致的，首诊医生遗忘询问流行病学史、一次病原学检查阴性就排除诊断，是最常见的误诊原因。3核心发病机制目前脑型疟的发病机制尚未完全阐明，公认的核心机制有三类：3核心发病机制3.1微血管堵塞学说恶性疟原虫感染的红细胞会黏附在脑微血管内皮细胞上，聚集堵塞微血管，导致脑组织局部缺血缺氧、血管通透性升高，继发脑水肿。这是脑型疟中枢损伤最核心的病理基础。3核心发病机制3.2炎症介导损伤学说疟原虫裂体增殖释放的毒素会诱导机体大量释放肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6等促炎细胞因子，破坏血脑屏障，加重脑组织炎症水肿，这也是脑型疟早期发热、意识改变的主要原因。3核心发病机制3.3代谢紊乱继发损伤学说疟原虫消耗葡萄糖、抑制肝脏糖异生，常诱发低血糖；同时组织缺氧导致乳酸大量堆积，引发乳酸酸中毒，进一步加重脑水肿和中枢神经功能损伤。我2019年会诊的那例非洲归国脑型疟病例，刚入院时血糖仅2.7mmol/L，一开始我们只当成昏迷继发的低血糖，没有想到是疟疾本身的病理改变，也走了一点弯路。脑型疟疾的临床表现与辅助检查要点02脑型疟疾的临床表现与辅助检查要点在明确流行病学与发病机制的基础上，我们需要进一步掌握脑型疟的临床识别要点，这是早期诊断的核心前提，没有准确的识别就谈不上规范治疗。1典型临床表现1.1潜伏期特点输入性恶性疟的潜伏期多为7~30天，但部分免疫力低下的人群潜伏期可缩短至3天以内，也有部分病例潜伏期超过半年，我曾碰到过1例归国8个月才发病的病例，因此不能因为境外输入时间久就排除疟疾可能。1典型临床表现1.2前驱期表现多数病例前驱期仅表现为不规则发热、畏寒、乏力、全身酸痛，和普通感冒、上呼吸道感染症状几乎没有区别，超过60%的患者首诊会被误诊为感冒，自行服用退热药物延误病情，这是我们在门诊遇到有疫区史的发热患者需要格外警惕的点。1典型临床表现1.3中枢神经系统特异性表现脑型疟的中枢损伤进展极快，多数患者在发热后1~3天就会出现明显的中枢异常：1典型临床表现1.3.1进行性意识改变几乎所有病例都会出现难以缓解的全头痛，随后很快出现嗜睡、烦躁谵妄，进而发展为昏迷，我经手的病例中，最快的从发热到昏迷仅用了18小时，进展速度远快于多数病毒性脑炎。1典型临床表现1.3.2癫痫发作约35%的患者会出现全面强直-阵挛发作，部分病例会发展为癫痫持续状态，首次发病以癫痫起病的脑型疟非常容易被误诊为原发性癫痫或者继发性脑炎。1典型临床表现1.3.3局灶神经体征部分患者会出现颈抵抗、偏瘫、失语、病理征阳性，容易被误诊为急性脑卒中，中老年患者尤其容易误诊。1典型临床表现1.4多系统受累表现脑型疟很少仅累及中枢神经系统，多数会合并溶血性贫血、肝功能损伤、肾功能损伤，严重者会出现黑尿热、感染性休克，多器官受累是脑型疟的重要临床特征。2辅助检查核心要点2.1.1厚薄血膜涂片染色这是目前诊断疟疾最经典、最常用的方法，厚血膜涂片可以提高低原虫密度病例的检出率，薄血膜涂片可以鉴定疟原虫种类，需要注意的是，一次涂片阴性不能排除脑型疟，对于高度怀疑的病例需要连续3天、每日多次涂片检查，我碰到的那例漏诊病例，第一次涂片就是阴性，第二天复查才查到恶性疟原虫。2辅助检查核心要点2.1.2疟原虫快速诊断检测（RDT）RDT操作简单，15分钟即可出结果，适合急诊快速筛查，但原虫密度低于阈值时会出现假阴性，因此RDT阴性也不能排除诊断，需要进一步涂片或者核酸检测验证。2辅助检查核心要点2.1.3聚合酶链反应（PCR）检测PCR检测的灵敏度远高于涂片和RDT，对于高度怀疑但病原学阴性的病例，PCR检测可以明确诊断，是目前疑难病例诊断的核心手段。2辅助检查核心要点2.2.1头颅CT多数早期脑型疟头颅CT无明显异常，严重病例会出现脑沟变浅、脑室缩小等脑水肿表现，少数合并脑出血的病例会看到高密度出血灶，CT的主要价值是快速排除脑出血、脑肿瘤等疾病。2辅助检查核心要点2.2.2头颅MRI脑型疟的MRI有相对特征性的表现，多数可见大脑皮质下白质多发点片状DWI高信号病灶，这个特征可以帮助我们和病毒性脑炎、急性脑卒中鉴别，我经手的多数病例都是MRI提示不典型脑炎后，进一步追问疫区史才明确诊断的。2辅助检查核心要点2.3常规实验室检查我们统计了近年我院收治的8例脑型疟病例，7例出现血小板减少，其中5例血小板低于50×10^9/L，贫血也非常常见，生化检查常可见乳酸升高、低血糖、肝酶升高、肌酐升高，因此，对于有疫区史的发热伴中枢症状患者，血小板减少是非常重要的早期提示信号，大家要记住这个特点。脑型疟疾的诊断与鉴别诊断要点03脑型疟疾的诊断与鉴别诊断要点基于上述临床表现与辅助检查结果，我们需要建立标准化的诊断流程，同时做好鉴别诊断，从根源上避免误诊漏诊。1诊断标准脑型疟的诊断并不复杂，符合以下三条即可确诊：1诊断标准1.1流行病学史近1年内有疟疾流行区旅居史，或者有输血史、疟疾病例接触史，这是诊断的前提，也是首诊最容易遗漏的点，我反复强调，所有不明原因发热伴中枢症状的患者，第一件事就要追问近1年的旅居史，这是成本最低、效率最高的诊断线索。1诊断标准1.2临床表现有发热伴中枢神经系统功能异常，比如昏迷、抽搐、头痛、局灶神经体征。1诊断标准1.3病原学证据血涂片、RDT或者PCR检测查到疟原虫或者疟原虫抗原核酸。2鉴别诊断要点脑型疟临床表现不特异，需要和以下常见疾病鉴别：2鉴别诊断要点2.1流行性乙型脑炎乙脑多在夏秋季流行，也会出现发热、昏迷、抽搐，但乙脑没有疫区旅居史，血常规提示白细胞升高，血小板多正常，乙脑特异性IgM抗体阳性，疟原虫检查阴性，可鉴别。2鉴别诊断要点2.2散发性病毒性脑炎病毒性脑炎是脑型疟最容易误诊的疾病，病毒性脑炎多无贫血、血小板减少，病原学检查无疟原虫，血清病毒学抗体或者核酸检测可明确诊断，对于所有拟诊病毒性脑炎的病例，都需要常规则外疟疾。2鉴别诊断要点2.3急性脑卒中中老年患者以偏瘫、意识障碍起病的脑型疟，非常容易误诊为急性脑卒中，脑卒中多无发热前驱症状，大多有高血压、房颤等基础病，无贫血血小板减少，影像学病灶符合血管分布，疟原虫检查阴性可鉴别。2鉴别诊断要点2.4中暑夏季发病的脑型疟容易误诊为中暑，中暑有高温环境暴露史，无疫区旅居史，无贫血血小板减少，疟原虫检查阴性可鉴别。2鉴别诊断要点2.5化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎有明显的脑膜刺激征，血常规白细胞及中性粒细胞显著升高，脑脊液呈化脓性改变，疟原虫阴性可鉴别。脑型疟疾的治疗要点04脑型疟疾的治疗要点脑型疟起病急、进展快，早期规范治疗是降低病死率的核心，只要临床高度怀疑脑型疟，不等病原学结果就要启动治疗，绝对不能等结果出来再用药，这是我26年临床得到的最深刻的教训。1一般治疗与重症监护所有脑型疟患者都需要收入重症监护室监护，密切监测生命体征、意识、瞳孔变化，每4小时监测一次血糖，及时发现低血糖；对于昏迷患者要加强气道护理，预防坠积性肺炎和压疮。01对症支持方面，抽搐发作的患者给予地西泮等药物镇静止痉，高热患者给予物理降温结合药物降温，及时纠正水电解质酸碱平衡紊乱，严重贫血的患者输注红细胞，凝血功能异常的患者补充凝血因子，呼吸衰竭的患者及时给予机械通气支持。03脑水肿颅高压是脑型疟最常见的死因，需要及时给予甘露醇脱水降颅压，对于合并肾功能不全的患者，可改用甘油果糖联合呋塞米脱水，对于已经发生脑疝、脱水效果不佳的极重病例，可请神经外科干预行减压术，但这种情况非常少见。022病原治疗病原治疗是脑型疟治疗的核心，目前国内外指南一致推荐青蒿素类衍生物作为脑型疟的首选用药：2病原治疗2.1青蒿琥酯静脉用青蒿琥酯是首选中的首选，用法为成人第1天120mg静脉推注，之后每日60mg静脉推注，疗程7天，或者患者意识恢复能口服给药后，换用口服青蒿素类药物完成疗程，总剂量要达标。儿童按体重给药，1.5mg/kg/次，第1天剂量加倍，安全性非常好，肾功能不全患者也不需要调整剂量。2病原治疗2.2蒿甲醚如果没有静脉用青蒿琥酯，可选用肌注蒿甲醚，用法为成人第1天160mg肌注，之后每日80mg肌注，疗程7天，疗效和青蒿琥酯相当，适合没有静脉用药条件的场景。2病原治疗2.3备选药物目前全球多数恶性疟原虫已经对氯喹耐药，因此氯喹仅用于非恶性疟、敏感株感染的病例，奎宁因为不良反应大，容易诱发心律失常、低血糖，现在仅作为备选药物使用，用药期间需要密切监测心电图和血糖。2病原治疗2.4特殊人群用药孕妇感染脑型疟后病死率远高于普通人群，因此即使是妊娠早期，也需要及时应用青蒿素类药物，获益远大于潜在风险，儿童按体重调整剂量即可，不需要禁用青蒿素类药物。3并发症处理合并黑尿热的患者需要立即停用奎宁等可能诱发溶血的药物，碱化尿液，监测肾功能，必要时行肾脏替代治疗，严重溶血者输注洗涤红细胞；合并急性肾衰竭的患者尽早行血液净化治疗，维持水电解质平衡；合并感染性休克的患者及时补液，应用血管活性药物维持循环稳定，合并细菌感染的加用敏感抗生素治疗。脑型疟疾的预后与防控要点05脑型疟疾的预后与防控要点规范诊疗完成后，我们还需要对预后进行评估，同时做好输入性病例的公共卫生防控，避免继发传播。影响脑型疟预后最关键的因素就是诊断治疗的时机，发病24小时内启动规范治疗的病死率不到5%，超过72小时启动治疗的病死率超过30%，因此早诊早治是改善预后的核心；此外，高龄、合并基础疾病、出现多器官功能衰竭的患者预后更差。防控方面，我们需要做好出境人员的健康教育，告知去流行区要做好防蚊，必要时服用预防药物，入境人员出现发热要第一时间告知医生旅居史，临床医生也要定期培训输入性疟疾的诊疗要点，提高识别能力。总结脑型疟疾的预后与防控要点综上，结合我从医26年的临床经验与近年国内外指南进展，我们再对脑型疟疾诊疗的核心思想做一精炼总结：脑型疟疾是疟原虫感染诱发的严重中枢神经系统并发症，我国当前所有病例均为境外输入，因临床表现缺乏特异性，首诊漏诊误诊率高，病死率高，