医学26年：骨质疏松性骨折处理 查房课件

1骨质疏松性骨折的核心临床认知演讲人骨质疏松性骨折的核心临床认知01骨质疏松性骨折的个体化规范处理02骨质疏松性骨折的规范诊断流程03临床常见诊疗误区梳理04目录医学26年：骨质疏松性骨折处理查房课件作为从事骨科临床工作26年的一线医生，我经手处理的骨质疏松性骨折患者超过3200例，见证了这个疾病从被大众忽视、临床认知不足，到现在成为老年骨科重点管理疾病，诊疗理念不断更新规范的全过程。随着我国人口老龄化程度加深，目前60岁以上人群骨质疏松症患病率超过36%，每年新发骨质疏松性骨折近200万例，已经成为威胁老年人生存质量和生命安全的首要骨科疾病。今天我们开展本次教学查房，我将结合自身临床经验和最新的国内诊疗指南，对骨质疏松性骨折的规范处理做全面梳理。01骨质疏松性骨折的核心临床认知骨质疏松性骨折的核心临床认知要做好处理，首先要对疾病本身有准确的认知，这是所有诊疗工作的基础。1疾病定义骨质疏松性骨折也称为脆性骨折，指的是在低能量创伤下发生的骨折，即站立高度或更低高度摔倒、日常活动弯腰、甚至剧烈咳嗽、打喷嚏等轻微受力就诱发的骨折，本质是骨量减少、骨微结构破坏导致骨强度下降后，无法承受正常生理负荷引发的断裂，是骨质疏松症最严重的并发症。我上周刚收治的1例72岁绝经后女性，只是打了一个剧烈喷嚏就出现剧烈腰痛，影像学检查提示腰1椎体新鲜压缩骨折，就是非常典型的骨质疏松性骨折。2流行病学特征我国目前是全球骨质疏松性骨折患者数量最多的国家，据2022年中国骨质疏松症流行病学调查数据，50岁以上人群脆性骨折患病率为9.2%，70岁以上人群患病率升高至23.8%，其中髋部骨折患者1年内死亡率可达17%~25%，致残率超过50%；更需要注意的是，发生1次脆性骨折后，2年内再发骨折的风险升高10倍以上，这一特点决定了我们不能只处理单次骨折，必须长期管理基础疾病。3临床核心特点和年轻人群高能量创伤导致的普通骨折相比，骨质疏松性骨折有三个突出特点：3临床核心特点3.1好发部位集中超过90%的脆性骨折发生在四个部位：胸腰椎椎体、髋部（股骨颈、股骨粗隆间）、桡骨远端、肱骨近端，其中椎体骨折发病率最高，髋部骨折预后最差。3临床核心特点3.2隐匿性强漏诊率高很多老年患者发生轻微压缩性椎体骨折后，仅表现为慢性腰痛，容易被误认为是腰椎间盘突出、腰肌劳损，我接诊过不少患者，腰痛半年甚至一年才来就诊，此时已经出现椎体进一步压缩、后凸畸形，增加了处理难度。3临床核心特点3.3处理难度大预后差异大这类患者骨质量差，骨折粉碎程度高，内固定固定难度大，同时多数合并高血压、糖尿病、冠心病等多种内科基础疾病，围手术期风险高，是否规范管理骨质疏松直接决定了远期再骨折风险，我从医26年见过太多患者，一次骨折处理后没做抗骨质疏松治疗，不到2年就发生第二次甚至第三次骨折，最终丧失生活能力，非常可惜。02骨质疏松性骨折的规范诊断流程骨质疏松性骨折的规范诊断流程准确诊断是规范处理的前提，我在临床带教中发现，很多年轻医生很容易陷入“只诊断骨折，不诊断骨质疏松”的误区，这是后续处理不规范的根源，完整的诊断需要包含“骨折诊断+骨质疏松症诊断”两部分，具体流程如下：1详细的病史采集1.1创伤史采集首先要明确创伤能量，只要是站高以内的低能量创伤诱发的骨折，都可以诊断为脆性骨折，高能量创伤如车祸、高处坠落导致的骨折不属于这个范畴，这个是诊断的基础。1详细的病史采集1.2高危因素采集要常规询问患者的绝经年龄、月经史，既往有没有骨折史，有没有长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂病史，有没有糖尿病、类风湿性关节炎、甲状旁腺功能亢进等基础疾病，有没有吸烟、酗酒、长期低钙饮食等不良生活习惯，这些都是骨质疏松症的明确高危因素。我之前接诊过1例46岁的哮喘患者，长期规律口服激素控制症状，只是下楼梯踩空一步就发生股骨颈骨折，就是典型的继发性骨质疏松诱发的脆性骨折，提前问清楚病史对后续处理非常重要。2全面的体格检查2.1局部专科检查除了常规的骨折局部压痛、叩痛、活动受限检查，对于椎体骨折患者要常规测量身高，和年轻时身高对比，如果身高缩短超过3cm，就是骨质疏松性椎体骨折的重要预警信号，部分患者还会出现进行性的驼背后凸畸形。2全面的体格检查2.2全身基础状况评估要常规评估患者的心、肺、肝、肾功能，评估手术耐受能力，为后续治疗方案的选择提供依据。3规范的辅助检查3.1影像学检查首先常规做骨折部位X线平片，明确骨折的部位、类型、移位程度；其次所有疑似脆性骨折的患者都要常规做双能X线吸收法骨密度检测，这目前是诊断骨质疏松症的金标准，T值≤-2.5即可诊断为骨质疏松；对于隐匿性骨折、新鲜骨折判断，需要做磁共振或CT检查，比如X线看不到的轻微压缩骨折，MRI可以清晰显示骨髓水肿信号，判断骨折是否为新鲜，对治疗方案选择非常关键。3规范的辅助检查3.2实验室检查常规检测血钙、血磷、碱性磷酸酶、血清25羟维生素D、肝肾功能、甲状旁腺素，目的是排除继发性骨质疏松症，我在临床做过小样本筛查，北方地区80%以上的老年脆性骨折患者存在维生素D缺乏，这个是骨质疏松症发病的重要危险因素，必须提前明确。03骨质疏松性骨折的个体化规范处理骨质疏松性骨折的个体化规范处理明确诊断后，我们进入本次查房的核心内容——骨质疏松性骨折的处理，这里我要反复强调一个核心原则：不同于普通骨折，骨质疏松性骨折的处理必须兼顾两个部分，即骨折的复位固定功能锻炼+骨质疏松症的全程管理，二者缺一不可，缺了任何一部分都是不规范的处理。1总体处理原则我总结为三句话：准确评估病情、个体化选择治疗方案、全程管理骨质疏松，最终目标是缓解疼痛、早期恢复功能、降低再骨折风险、改善长期生存质量。2常见好发部位的个体化治疗方案不同部位的脆性骨折，治疗方案选择差异很大：2常见好发部位的个体化治疗方案2.1胸腰椎椎体压缩骨折这是临床最常见的类型，对于无症状或症状轻微、椎体压缩不到1/3的新鲜稳定骨折，可以选择保守治疗，包括短期卧床、腰围支具固定、镇痛治疗，同时早期启动抗骨质疏松治疗；但需要注意，长期卧床会加重骨量丢失，诱发肺炎、压疮、深静脉血栓等并发症，所以对于疼痛明显、椎体压缩超过1/3、身体条件允许的新鲜骨折，目前首选经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP），我们中心26年来累计完成这类手术超过1100例，绝大多数患者术后24小时内疼痛缓解80%以上，术后第二天即可下地活动，大大降低了长期卧床的并发症，我们上周做PKP的那个72岁老太太，今天已经能自行下地行走，恢复非常好。当然也要严格把握适应症，对于合并神经压迫、脊柱不稳定的骨折，还是需要选择开放减压固定手术。2常见好发部位的个体化治疗方案2.2髋部脆性骨折髋部骨折是最凶险的脆性骨折，目前行业内已经形成共识：只要患者身体条件能够耐受手术，建议48小时内完成手术，我刚参加工作的时候，很多家属甚至部分医生都觉得年龄大了不敢手术，选择保守治疗，最终保守治疗的患者1年内死亡率超过40%，远高于手术治疗，所以现在我们的理念是：年龄不是手术禁忌，身体整体状态才是，我去年做过1例93岁的粗隆间骨折患者，入院后调整好血压血糖，24小时内完成了髓内钉固定手术，术后三天就能坐起，一周就能扶拐下地，现在一年多过去了，患者能够自行室内活动，恢复得非常好。具体方案选择上，65岁以下的新鲜股骨颈骨折首选内固定治疗，保留自身股骨头；65岁以上移位的股骨颈骨折首选人工关节置换；股骨粗隆间骨折目前首选闭合复位髓内钉固定，创伤小，固定可靠，适合老年患者。2常见好发部位的个体化治疗方案2.3桡骨远端脆性骨折这是老年患者摔倒手撑地最常见的骨折，对于骨折移位不明显、稳定的骨折，首选闭合复位石膏外固定，定期复查，对于复位后不稳定、关节面受累超过2mm的骨折，首选切开复位钢板内固定，能够早期恢复关节功能，效果明确。2常见好发部位的个体化治疗方案2.4肱骨近端脆性骨折对于Neer一型、二型的稳定骨折，首选保守治疗，颈腕带固定后早期功能锻炼，对于三型、四型的粉碎性不稳定骨折，根据患者年龄和需求，选择钢板内固定或人工肱骨头置换，都能获得不错的功能恢复。3围手术期风险管控老年脆性骨折患者围手术期风险远高于年轻患者，必须做好三个核心管控：3围手术期风险管控3.1静脉血栓栓塞症预防老年患者血液高凝，创伤后活动少，血栓风险很高，我们常规对所有中高危患者，术前12小时就启动预防性抗凝，术后持续抗凝2~4周，联合气压治疗等物理预防，我刚工作的时候见过1例粗隆间骨折术后3天发生肺栓塞抢救无效的病例，这个教训我一直记到现在，血栓预防绝对不能大意。3围手术期风险管控3.2多模式镇痛良好的镇痛能够让患者早期活动，减少应激，我们常规采用神经阻滞联合非甾体类镇痛药的多模式镇痛，避免大剂量阿片类药物的不良反应，效果非常好。3围手术期风险管控3.3内科基础疾病调整术前把血压血糖控制在合理范围，调整抗凝药物的使用，邀请相关内科科室会诊评估，最大限度降低手术风险。4抗骨质疏松症全程管理这是目前临床最容易遗漏的部分，也是降低再骨折风险的核心：4抗骨质疏松症全程管理4.1基础治疗所有患者都需要坚持基础治疗，首先是调整生活方式，增加富含钙的食物摄入，适当户外活动，多晒太阳，改造居住环境预防跌倒，比如装扶手、铺防滑垫，这个预防跌倒比吃药还重要；其次是常规补充钙剂和维生素D，我国老年人每日饮食摄入钙大概只有400mg，所以额外需要补充钙剂600~1000mg，维生素D每日补充800~1000IU，这个是所有治疗的基础。4抗骨质疏松症全程管理4.2规范药物治疗已经发生脆性骨折的患者，都属于严重骨质疏松，单纯补充钙和维生素D是不够的，需要加用抗骨质疏松药物：目前一线用药是骨吸收抑制剂，双膦酸盐类药物应用时间最长，证据最充分，口服的阿仑膦酸钠每周一次，静脉的唑来膦酸每年一次，依从性很好；对于肾功能不全不能耐受双膦酸盐的患者，可以选择地舒单抗，每六个月注射一次，副作用非常小；对于骨痛明显的急性期患者，可以短期用降钙素镇痛；对于多次骨折、严重骨质疏松的患者，可以选择促进骨形成的特立帕肽，能够有效增加骨量，降低再骨折风险。这里我要纠正一个常见误区：很多人担心骨折后用抗骨松药会影响骨折愈合，大量循证医学证据已经证明，规范的抗骨松治疗不仅不会影响愈合，还能促进骨折愈合，降低再骨折风险，所以只要患者病情稳定，术后尽早启动治疗，而且需要长期坚持用药，一般至少维持3~5年，不能吃两三个月不痛了就停药，很多患者就是因为停药，不到两年就再次骨折，非常可惜。4抗骨质疏松症全程管理4.3规范康复锻炼骨质疏松性骨折患者，只要病情允许，尽早开始功能锻炼，长期卧床会加重废用性骨量丢失，反而不利于骨折愈合和功能恢复，我们一般术后第一天就开始肌肉等长收缩锻炼，逐步过渡到关节活动和负重锻炼，个性化调整锻炼强度，兼顾安全和效果。04临床常见诊疗误区梳理临床常见诊疗误区梳理结合我26年的临床经验，我总结了目前临床最常见的四个误区，提醒各位年轻医生注意：1误区一：只处理骨折，不诊断不治疗骨质疏松这是目前最多见的误区，很多医生做完骨折手术就让患者回家，从来不提骨质疏松的事，患者也觉得骨折长好了就没事了，最终导致再骨折风险大幅升高，我们现在要求所有脆性骨折患者，入院都必须常规查骨密度，术后常规规范启动抗骨松治疗，从根源上降低再骨折风险。4.2误区二：骨质疏松只要补钙补D就够了，不需要特殊用药很多患者甚至部分医生都有这个错误认知，已经发生脆性骨折说明已经是严重骨质疏松，单纯补充钙和D根本无法阻止骨量丢失，必须规范使用处方抗骨质疏松药物，才能达到降低再骨折的目的。3误区三：抗骨松药物副作用大，不敢用很多患者听到说双膦酸盐可能导致颌骨坏死，就吓得不敢用药，实际上颌骨坏死的发生率不到千分之一，绝大多数发生在长期大剂量用药、合并严重牙周疾病的患者，用药前常规做口腔检查，定期随访就可以，完全没必要因噎废食。4误区四：高龄髋部骨折不能做手术很多家属甚至部分基层医生，还是觉得年龄大了手术风险高，不敢做手术，实际上目前的麻醉和手术技术已经非常成熟，只要身体条件