重症感染之困惑概要培训课件

重症感染之困惑（概要）重症感染:无定义,死亡率高(轻症感染允许错误)可发生在所有内外科前期处理失败,患方期待高实际中困难重重:核心:真正病原体de寻找与治疗期待多科室合作:个人de见解有限为什么要讲2重症感染之困惑（概要）微生物与人类比较TheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases二零零八;四六:一五五–六四.不同微生物一数量重量吨一代时间存在年数3重症感染之困惑（概要）IDSA二零零八年de号召一个耐药菌公共政策人类从来没有真正战胜耐药确实可行de办法:持续研发新药(投入大,越来越少)免疫调节疫苗诊断技术抗生素管理（多种方法,农业,兽药）国内和国际de合作监管NobelprizewinnerDr.JoshuaLeaderbergThefutureofhumanityandmicrobeswilllikelyevolveas…episodesofourwitsversustheirgenes.赶时间能否每次都成功?一.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship.ClinicalInfectiousDiseases二零零七;四四:一五九–七七.4重症感染之困惑（概要）重症感染—困惑早期充分覆盖治疗一指南和现实冲突二四四耐药de困惑期待多科室合作五病原体de分析与鉴定三5重症感染之困惑（概要）早期抗生素治疗不当增加危重病病死率早期充分覆盖治疗—一Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest.一九九九Feb;一一五(二):四六二-七四.6重症感染之困惑（概要）只有在细菌结果出来之前使用抗生素才能降低病死率早期充分覆盖治疗—二LunaCMetal.ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest.一九九七Mar;一一一(三):六七六-八五.7重症感染之困惑（概要）感染性休克:低血压到有效抗生素:生存比例AnandKumar,etc.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed,二零零六,三四(六):一五八九-一五九六.早期充分覆盖治疗—三8重症感染之困惑（概要）感染性休克指南:二零零四-二零零八-二零一二年指南强调了四五分钟-一小时内:先血培养,然后静脉抗生素贵在:“正确de抗生素”早期充分覆盖治疗—四9重症感染之困惑（概要）病例一,骨科术后死亡,一五次血培养产气肠杆菌早期很好治,死于晚期感染性休克10重症感染之困惑（概要）那么,用什么抗生素?指南教会了我们什么?11重症感染之困惑（概要）真菌指南念珠菌指南MRSA指南多重耐药菌指导意见结核指南（非结核分枝杆菌指南）SARS,甲流指南.......指南和现实冲突—一12重症感染之困惑（概要）重点:在以下方面差别不大:不典型病例大量出现诱因:差不多临床表现:典型de少了（多种治疗de干扰）实验室检查:缺乏及时准确,难以跟上临床影像学检查:典型de少了指南和现实冲突—二13重症感染之困惑（概要）二零零七年中国ICU真菌指南诱因危重且复杂侵入性广谱抗菌药物常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病类固醇激素与免疫抑制剂器官移植肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下生存时间与住ICUde时间延长指南和现实冲突—三—诱因基本无参考价值别de病原体也如此14重症感染之困惑（概要）所有devap是经验用药,确定致病菌困难必须强制使用广谱甚至联合使用降阶梯治疗得到了广泛认同所有de（一二个）专家对ATSde指南说不,因为每个地方de细菌不一样,耐药也不一样VAPde病原菌多种,根据医院、病房、病人种类InternationalConferencefortheDevelopmentofConsensusontheDiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumonia.Chest二零零一;一二零;九五五-九七零指南和现实冲突—四—来自西班牙de讨论15重症感染之困惑（概要）病例:女,五六岁,急性间质性肺炎,呼吸衰竭,原因?机械通气,ECMO病原体?符合大部分指南.各专家会诊,各种方案!指南和现实冲突—五—现实病例16重症感染之困惑（概要）大型制药公司de影响力指南de制定赞助会议,导致医生de观念变化举例:MSSA使用何药?头孢唑啉?万古霉素?斯沃?（宣传过度,MSSA和MRSA混淆）CAPdeMRSA可能?（过度宣传,误认为高发病率）除了呼吸科和急诊科,谁会想到非典型病原体?（宣传不够,教育不够,指南泛滥）指南和现实冲突—七18重症感染之困惑（概要）细菌肺炎球菌、流感嗜血杆菌阳性菌:肠球、葡萄、链球菌伤寒杆菌肠杆菌非发酵菌厌氧菌:艰难梭菌支原体、衣原体、军团菌结核分枝杆菌/非结核分支杆菌...病毒流感病毒巨细胞病毒麻疹病毒狂犬病...真菌念珠菌曲霉菌卡氏肺孢子菌...寄生虫螺旋体...病原体de多样性和鉴定—一真菌19重症感染之困惑（概要）难以培养和鉴定肺链、流感嗜血:体外死亡很快,四-六小时.抗生素杀灭支原体、衣原体、军团菌:无法培养病毒:难鉴定霉菌:生长过慢,缺明确证据,G?GM?卡氏肺孢子菌案例,肾病综合征肺炎,确诊卡肺（一年后医院拒绝开展检查,收费少.我院?）培养出来鉴定:抗酸阳性,非结核……病原体de多样性和鉴定—二问题核心:就怕想不到!!20重症感染之困惑（概要）人不是发明抗生素,而是发现遗传分析显示:二零亿年前细菌产生β内酰胺类和β内酰胺酶耐药性产生不依靠抗生素,但是存在选择压力限制抗生素目de不是阻止耐药性,而是阻止耐药de传播（直到有办法）抗生素效用:珍贵de、有限de耐药de困惑—一TheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases二零零八;四六:一五五–六四.21重症感染之困惑（概要）耐药de困惑—二—病例:血流感染,八次KPC,病人生存

四替加环素???22重症感染之困惑（概要）寻找病原体:感染科、放射科、药剂科使用恰当de抗生素方案:感染科、药剂科避免抗生素不良反应:药剂科开展科研:药剂科、感染科期待多科室合作—一—体制困扰

药剂科:深度不够放射科:个人设想!感染科:积极但缺人23重症感染之困惑（概要）男,七四岁,脑梗塞,肺炎万古霉素一.零

q一二h.肾功能良好,谷浓度六一.零八,肾衰输血反应后,发生肝衰竭,死亡,死因?（戊肝?）期待多科室合作—二—病例一,万古霉素谷浓度

24重症感染之困惑（概要）男,肾移植后,腹腔感染移植肾摘除,无尿每天血液滤过万古霉素一.零

qd,谷浓度一二零.五八,不良反应?（CVVH零.五qd-qod）期待多科室合作—三—病例二,万古霉素谷浓度

25重症感染之困惑（概要）药学:老年病人de代谢危重病人体内药代学变化,影响分布容积期待多科室合作—四26重症感染之困惑（概要）期待多科室合作—五IDSA二零零七抗生素管理指南文献报道:发生难辨梭状芽孢杆菌爆发后,限制用药,严格控制克林霉素使用,迅速停息了爆发审批权问题住院总审批:药物使用率没有降低干预小组审批:全部改善（合理、效果、费用）一.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship.ClinicalInfectiousDiseases二零零七;四四:一五九–七七.27重症感染之困惑（概要）药学:老年病人de代谢危重病人体内药代学变化,影响分布容积抗生素联用减少附加损害期待多科室合作—六28重症感染之困惑（概要）重症感染:不允许我们出错,哪怕是小概率事件知识有限,病原体无限鉴定困难耐药广泛药物分布变化:广泛而深刻科室合作de益处小结

29重症感染之困惑（概要）感谢支持,期待进一步指导!期待合作制度真正成立致谢:xxx老师二零一二.一二.二五学习IDSA30重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）重症感染:无定义,死亡率高(轻症感染允许错误)可发生在所有内外科前期处理失败,患方期待高实际中困难重重:核心:真正病原体de寻找与治疗期待多科室合作:个人de见解有限为什么要讲32重症感染之困惑（概要）微生物与人类比较TheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases二零零八;四六:一五五–六四.不同微生物一数量重量吨一代时间存在年数33重症感染之困惑（概要）IDSA二零零八年de号召一个耐药菌公共政策人类从来没有真正战胜耐药确实可行de办法:持续研发新药(投入大,越来越少)免疫调节疫苗诊断技术抗生素管理（多种方法,农业,兽药）国内和国际de合作监管NobelprizewinnerDr.JoshuaLeaderbergThefutureofhumanityandmicrobeswilllikelyevolveas…episodesofourwitsversustheirgenes.赶时间能否每次都成功?一.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship.ClinicalInfectiousDiseases二零零七;四四:一五九–七七.34重症感染之困惑（概要）重症感染—困惑早期充分覆盖治疗一指南和现实冲突二四四耐药de困惑期待多科室合作五病原体de分析与鉴定三35重症感染之困惑（概要）早期抗生素治疗不当增加危重病病死率早期充分覆盖治疗—一Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest.一九九九Feb;一一五(二):四六二-七四.36重症感染之困惑（概要）只有在细菌结果出来之前使用抗生素才能降低病死率早期充分覆盖治疗—二LunaCMetal.ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest.一九九七Mar;一一一(三):六七六-八五.37重症感染之困惑（概要）感染性休克:低血压到有效抗生素:生存比例AnandKumar,etc.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed,二零零六,三四(六):一五八九-一五九六.早期充分覆盖治疗—三38重症感染之困惑（概要）感染性休克指南:二零零四-二零零八-二零一二年指南强调了四五分钟-一小时内:先血培养,然后静脉抗生素贵在:“正确de抗生素”早期充分覆盖治疗—四39重症感染之困惑（概要）病例一,骨科术后死亡,一五次血培养产气肠杆菌早期很好治,死于晚期感染性休克40重症感染之困惑（概要）那么,用什么抗生素?指南教会了我们什么?41重症感染之困惑（概要）真菌指南念珠菌指南MRSA指南多重耐药菌指导意见结核指南（非结核分枝杆菌指南）SARS,甲流指南.......指南和现实冲突—一42重症感染之困惑（概要）重点:在以下方面差别不大:不典型病例大量出现诱因:差不多临床表现:典型de少了（多种治疗de干扰）实验室检查:缺乏及时准确,难以跟上临床影像学检查:典型de少了指南和现实冲突—二43重症感染之困惑（概要）二零零七年中国ICU真菌指南诱因危重且复杂侵入性广谱抗菌药物常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病类固醇激素与免疫抑制剂器官移植肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下生存时间与住ICUde时间延长指南和现实冲突—三—诱因基本无参考价值别de病原体也如此44重症感染之困惑（概要）所有devap是经验用药,确定致病菌困难必须强制使用广谱甚至联合使用降阶梯治疗得到了广泛认同所有de（一二个）专家对ATSde指南说不,因为每个地方de细菌不一样,耐药也不一样VAPde病原菌多种,根据医院、病房、病人种类InternationalConferencefortheDevelopmentofConsensusontheDiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumonia.Chest二零零一;一二零;九五五-九七零指南和现实冲突—四—来自西班牙de讨论45重症感染之困惑（概要）病例:女,五六岁,急性间质性肺炎,呼吸衰竭,原因?机械通气,ECMO病原体?符合大部分指南.各专家会诊,各种方案!指南和现实冲突—五—现实病例46重症感染之困惑（概要）大型制药公司de影响力指南de制定赞助会议,导致医生de观念变化举例:MSSA使用何药?头孢唑啉?万古霉素?斯沃?（宣传过度,MSSA和MRSA混淆）CAPdeMRSA可能?（过度宣传,误认为高发病率）除了呼吸科和急诊科,谁会想到非典型病原体?（宣传不够,教育不够,指南泛滥）指南和现实冲突—七48重症感染之困惑（概要）细菌肺炎球菌、流感嗜血杆菌阳性菌:肠球、葡萄、链球菌伤寒杆菌肠杆菌非发酵菌厌氧菌:艰难梭菌支原体、衣原体、军团菌结核分枝杆菌/非结核分支杆菌...病毒流感病毒巨细胞病毒麻疹病毒狂犬病...真菌念珠菌曲霉菌卡氏肺孢子菌...寄生虫螺旋体...病原体de多样性和鉴定—一真菌49重症感染之困惑（概要）难以培养和鉴定肺链、流感嗜血:体外死亡很快,四-六小时.抗生素杀灭支原体、衣原体、军团菌:无法培养病毒:难鉴定霉菌:生长过慢,缺明确证据,G?GM?卡氏肺孢子菌案例,肾病综合征肺炎,确诊卡肺（一年后医院拒绝开展检查,收费少.我院?）培养出来鉴定:抗酸阳性,非结核……病原体de多样性和鉴定—二问题核心:就怕想不到!!50重症感染之困惑（概要）人不是发明抗生素,而是发现遗传分析显示:二零亿年前细菌产生β内酰胺类和β内酰胺酶耐药性产生不依靠抗生素,但是存在选择压力限制抗生素目de不是阻止耐药性,而是阻止耐药de传播（直到有办法）抗生素效用:珍贵de、有限de耐药de困惑—一TheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases二零零八;四六:一五五–六四.51重症感染之困惑（概要）耐药de困惑—二—病例:血流感染,八次KPC,病人生存

四替加环素???52重症感染之困惑（概要）寻找病原体:感染科、放射科、药剂科使用恰当de抗生素方案:感染科、药剂科避免抗生素不良反应:药剂科开展科研:药剂科、感染科期待多科室合作—一—体制困扰

药剂科:深度不够放射科:个人设想!感染科:积极但缺人53重症感染之