带状疱疹诊疗专家共识

带状疱疹诊疗专家共识一、前言带状疱疹是一种常见的感染性皮肤病，由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-ZosterVirus,VZV）再激活引起，以沿单侧周围神经分布的簇集性水疱为特征，常伴有显著神经痛。近年来，随着人口老龄化加剧、免疫抑制剂及生物制剂的广泛应用，带状疱疹的发病率呈上升趋势，严重影响患者的生活质量。为规范带状疱疹的诊疗行为，提高临床诊治水平，国内相关领域专家结合最新循证医学证据及临床实践经验，制定本共识。二、定义与流行病学2.1定义带状疱疹是由潜伏于人体内的水痘-带状疱疹病毒再激活所导致的急性感染性皮肤病，临床以沿神经节段分布的单侧簇集性水疱伴显著神经痛为特征，可并发带状疱疹后遗神经痛（PostherpeticNeuralgia,PHN）等严重并发症。2.2流行病学全球范围内，带状疱疹的发病率约为（3~5）/1000人年，且随年龄增长而显著升高：50岁以上人群发病率升至（5~10）/1000人年，80岁以上人群可达10/1000人年以上。我国带状疱疹发病率与全球趋势一致，50岁以上人群为高发群体，且免疫功能低下者（如恶性肿瘤、艾滋病、接受器官移植或长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂者）发病率进一步升高。此外，女性发病率略高于男性，季节因素对发病率的影响尚不明确。三、发病机制水痘-带状疱疹病毒为双链DNA病毒，属疱疹病毒科α亚科。初次感染VZV后，病毒可通过呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，引起水痘（或隐性感染）；水痘痊愈后，病毒可长期潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内。当机体免疫力下降时（如衰老、创伤、恶性肿瘤、免疫抑制治疗、精神压力过大等），潜伏的病毒被激活，大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮肤区域扩散，导致受侵犯的神经节发生炎症、坏死，引发神经痛，同时在皮肤出现簇集性水疱。部分患者在皮疹消退后，神经痛仍可持续存在，发展为带状疱疹后遗神经痛，其发病机制与病毒引起的神经损伤、神经炎症反应及中枢敏化密切相关。四、临床表现4.1典型临床表现前驱期：发疹前1~5天，部分患者可出现低热、乏力、食欲下降等全身症状，同时伴有病变部位皮肤灼热、刺痛或痛觉敏感，疼痛可呈阵发性或持续性，易被误诊为心绞痛、胸膜炎、胆囊炎等内脏疾病。发疹期：皮疹初起为红斑，迅速发展为粟粒至黄豆大小的丘疹，继而变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕；水疱簇集分布，沿单侧周围神经呈带状排列，不越过身体中线（偶有超过中线者，多为神经分支交叉分布所致）。皮疹好发于肋间神经、颈神经、三叉神经及腰骶神经支配区域，病程约2~3周，水疱干涸、结痂脱落，遗留暂时性淡红斑或色素沉着。神经痛：贯穿疾病全过程，可为钝痛、刺痛、烧灼痛或刀割样痛，程度轻重不一，老年患者及免疫功能低下者疼痛更为剧烈。部分患者疼痛可在皮疹出现前数天出现，也可与皮疹同时出现，或在皮疹消退后持续存在。4.2特殊类型带状疱疹眼带状疱疹：由三叉神经眼支受累所致，多见于老年人，皮疹累及额部、眼睑，可伴有结膜充血、角膜水疱，严重者可导致角膜溃疡、穿孔，甚至失明；同时可伴有剧烈眼痛，若累及动眼神经，可出现上睑下垂、眼球运动障碍等。耳带状疱疹：由面神经及听神经受累所致，又称亨特综合征（RamsayHuntSyndrome），表现为外耳道或鼓膜疱疹，同时伴有同侧周围性面瘫、耳鸣、耳痛、听力下降等症状，严重者可出现眩晕、恶心、呕吐等前庭功能障碍表现。播散性带状疱疹：多见于免疫功能低下者，病毒可通过血液播散至全身，出现广泛性水痘样皮疹，同时可伴有高热、头痛、呕吐等全身症状，严重者可并发肺炎、脑炎等，病死率较高。无疹型带状疱疹：仅表现为受累神经分布区域的疼痛，无皮疹出现，易被误诊，需借助实验室检查辅助诊断。五、诊断与鉴别诊断5.1诊断临床诊断：根据典型的临床表现（单侧带状分布的簇集性水疱伴神经痛）即可明确诊断，无需实验室检查。对于无疹型带状疱疹或临床表现不典型者，需结合实验室检查进一步确诊。实验室诊断：包括病毒分离培养、聚合酶链反应（PCR）检测VZVDNA、酶联免疫吸附试验（ELISA）检测VZV特异性抗体等。PCR检测具有灵敏度高、特异性强的特点，是目前诊断VZV感染的常用方法；VZV特异性IgM抗体阳性提示近期感染，IgG抗体滴度4倍以上升高也支持诊断。5.2鉴别诊断单纯疱疹：好发于皮肤黏膜交界处（如口唇、鼻孔周围），皮疹为簇集性小水疱，易复发，疼痛较轻，不呈带状分布。接触性皮炎：有明确的接触史，皮疹表现为红斑、丘疹、水疱，边界清楚，与接触物形态一致，瘙痒明显，无神经痛。丹毒：为细菌感染性疾病，表现为边界清楚的水肿性红斑，皮温升高，压痛明显，可伴有发热等全身症状，无簇集性水疱及神经痛。肋间神经痛：仅表现为肋间神经分布区域的疼痛，无皮疹，疼痛性质与带状疱疹神经痛相似，但无诱发因素及皮疹支持，需借助实验室检查鉴别。六、治疗带状疱疹的治疗目标是缓解急性期疼痛、缩短皮疹持续时间、防止皮疹扩散、预防并发症（尤其是带状疱疹后遗神经痛）的发生。治疗应尽早进行，最佳治疗时机为发疹后72小时内。6.1系统药物治疗抗病毒药物：是带状疱疹的核心治疗药物，可抑制病毒复制，缩短病程，减轻神经痛。常用药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦及溴夫定。阿昔洛韦口服每次800mg，每日5次，疗程7~10天；伐昔洛韦口服每次1000mg，每日3次，疗程7~10天；泛昔洛韦口服每次250mg，每日3次，疗程7~10天；溴夫定口服每次125mg，每日1次，疗程7天，适用于肾功能不全患者及老年患者，安全性较好。对于重症患者（如播散性带状疱疹、眼带状疱疹、耳带状疱疹），可给予静脉输注阿昔洛韦，每次10~15mg/kg，每8小时1次，疗程7~10天。止痛药物：根据疼痛程度选择合适的药物。轻度疼痛可选用非甾体类抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚）；中度疼痛可选用弱阿片类药物（如曲马多）或加巴喷丁、普瑞巴林；重度疼痛可选用强阿片类药物（如吗啡、羟考酮），同时联合加巴喷丁或普瑞巴林。加巴喷丁起始剂量为每日300mg，逐渐增加至每日900~1800mg，分3次口服；普瑞巴林起始剂量为每日150mg，逐渐增加至每日300~600mg，分2次口服，需注意头晕、嗜睡等不良反应。糖皮质激素：对于病程早期（发疹后7天内）、无禁忌证的患者，可短期使用糖皮质激素，以减轻神经炎症反应，缓解疼痛，降低后遗神经痛的发生率。常用药物为泼尼松，起始剂量为每日30~40mg，分2~3次口服，逐渐减量，疗程1~2周。禁忌证包括活动性消化性溃疡、严重高血压、糖尿病、感染未控制者等。6.2局部治疗外用药物：以干燥、收敛、防止继发感染为原则。水疱未破时，可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏；水疱破溃后，可外用3%硼酸溶液湿敷，或外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏预防感染。眼部处理：眼带状疱疹患者需同时就诊眼科，外用阿昔洛韦滴眼液、更昔洛韦眼凝胶，若出现角膜溃疡，需使用促进角膜修复的药物（如重组人表皮生长因子滴眼液），严重者需使用糖皮质激素眼液，但需在抗病毒治疗的基础上使用。6.3物理治疗可作为辅助治疗手段，缓解疼痛，促进皮疹消退。常用方法包括紫外线照射、红外线照射、氦氖激光照射等，通过改善局部血液循环，减轻神经炎症反应，缓解疼痛。七、预防7.1一般预防保持良好的生活习惯，均衡饮食，适量运动，避免过度劳累，增强机体免疫力；避免与水痘或带状疱疹患者密切接触，尤其是免疫功能低下者、孕妇及儿童。7.2疫苗预防疫苗是预防带状疱疹最有效的手段。目前国内上市的带状疱疹疫苗包括重组带状疱疹疫苗（Shingrix）和减毒活疫苗（Zostavax）。重组带状疱疹疫苗适用于50岁及以上人群，需接种2剂，间隔2~6个月，保护效力可达90%以上，且可持续至少10年；减毒活疫苗适用于60岁及以上人群，接种1剂，保护效力约为70%，随时间推移保护效力逐渐下降。免疫功能低下者建议接种重组带状疱疹疫苗，具体接种程序需遵循疫苗说明书及临床指南。八、特殊人群管理8.1老年人老年人是带状疱疹的高发群体，且易发生后遗神经痛。治疗应尽早启动抗病毒治疗，优先选择伐昔洛韦、泛昔洛韦或溴夫定，以提高生物利用度，增强疗效；止痛治疗需充分，可联合使用加巴喷丁/普瑞巴林与弱阿片类药物，同时注意药物不良反应，避免使用肾毒性药物。建议老年人接种重组带状疱疹疫苗，预防疾病发生。8.2免疫功能低下者包括恶性肿瘤患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂者、艾滋病患者等，此类人群带状疱疹发病率高，病情重，易发生播散性带状疱疹及并发症。治疗需尽早给予足量抗病毒药物，优先选择静脉输注阿昔洛韦或口服溴夫定；止痛治疗应积极，可联合多种止痛药物；同时需加强支持治疗，提高机体免疫力。对于此类人群，建议接种重组带状疱疹疫苗（若免疫功能允许），或在免疫功能恢复后接种。8.3妊娠及哺乳期妇女妊娠及哺乳期妇女患带状疱疹后，需权衡治疗收益与风险。抗病毒药物优先选择阿昔洛韦，其在妊娠期及哺乳期使用的安全性较高；止痛治疗可选用对乙酰氨基酚，避免使用阿片类药物及加巴喷丁/普瑞巴林。局部治疗与普通患者一致。妊娠期间接种带状疱疹疫苗的安全性尚不明确，不建议接种；哺乳期妇女可接种重组带状疱疹