医院长期护理医嘱执行规范范本

医院长期护理医嘱执行规范范本一、总则（一）目的为规范医院长期护理医嘱的执行流程，确保护理行为的安全性、准确性、连续性和有效性，保障患者医疗安全，提高护理质量，特制定本规范。（二）依据依据《中华人民共和国护士管理办法》、《病历书写基本规范》、《护理常规》及相关医疗卫生管理法律法规，结合本院实际情况制定。（三）适用范围本规范适用于本院范围内所有长期护理医嘱的开立、核对、执行、记录及相关管理活动。全院各临床科室及所有执行护理医嘱的注册护士均须遵守本规范。（四）定义长期护理医嘱是指由医师根据患者病情需要开立的，有效时间在24小时以上，需要护士定期、重复执行的护理指令，如每日定时测量生命体征、药物治疗（口服、注射、静脉输液等）、皮肤护理、康复指导等。（五）基本原则1.患者安全第一原则：将保障患者安全作为执行所有护理医嘱的首要前提。2.医嘱必须有据可查原则：所有长期护理医嘱均需有医师正式开立的书面记录或电子医嘱记录。3.查对制度贯穿始终原则：在医嘱处理的各个环节，严格执行“三查七对”制度。4.准确及时执行原则：护士应严格按照医嘱规定的时间、剂量、途径、方法准确执行，并及时完成记录。5.循证护理原则：护理措施的选择应基于当前最佳的护理证据和临床经验。6.人文关怀原则：在执行医嘱过程中，关注患者的生理、心理需求，提供个性化护理。二、长期护理医嘱的开立与确认（一）医嘱开立1.长期护理医嘱应由具有执业医师资格的医师根据患者病情需要开立。2.医嘱内容应明确、具体，包括护理级别、饮食、体位、各种检查、治疗、给药（药物名称、剂量、用法、时间）、特殊护理操作等。3.电子医嘱系统中，医师应准确选择或录入医嘱项目，确保信息无误后提交。手写医嘱（如特殊情况下）应字迹清晰、无涂改，签署医师全名及日期时间。（二）医嘱确认与录入1.护士接收医嘱后（无论是电子推送还是纸质传递），应首先对医嘱的合法性、规范性和完整性进行初步核查。2.对于电子医嘱，责任护士或指定护士应及时登录系统查看并确认接收。对于纸质医嘱，应在医嘱单上签接收时间和护士姓名。3.确认无误后，护士应将医嘱信息准确录入到护理执行系统或护理记录单中，如需转抄，必须认真核对，确保与原始医嘱完全一致。（三）医嘱查对1.双人查对：对于一些高风险长期医嘱（如特殊用药、特殊治疗等），应执行双人查对制度，由两名护士共同核对无误后方可执行。2.班班查对：各班护士在接班时，应对本班负责患者的所有长期护理医嘱进行全面查对，确保医嘱执行的连续性和准确性。3.每日总查对：科室应安排专人（或由护士长组织）在每日固定时间对全科所有患者的长期护理医嘱进行总查对，核对医嘱与执行记录的一致性。三、长期护理医嘱的执行（一）执行前准备1.评估患者：执行护士在执行长期护理医嘱前，应再次评估患者的当前状况，包括病情、过敏史、心理状态、合作程度等，判断医嘱的适宜性和安全性。如有疑问或发现与患者状况不符之处，应及时与开立医嘱的医师沟通确认。2.核对医嘱：严格执行“三查七对”：操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。3.准备用物：根据医嘱要求，准备好相应的物品和药品，确保物品性能完好，药品在有效期内且符合质量标准。（二）执行过程1.严格执行操作规程：护士应熟练掌握各项护理操作技能和药物使用知识，严格按照标准操作规程（SOP）执行各项护理措施。2.密切观察患者反应：在执行医嘱过程中及执行后一段时间内，密切观察患者有无不良反应或病情变化，尤其是对于初次执行的新药或特殊治疗。3.尊重患者意愿：在执行侵入性操作或可能引起不适的护理措施前，应向患者做好解释，争取患者的理解与配合，保护患者隐私。（三）执行后处理与记录1.即时记录：医嘱执行完毕后，应立即在护理记录单（或电子护理记录系统）中准确记录执行时间、执行人、执行内容以及患者的反应。记录应客观、真实、准确、完整、及时、规范。2.用物处理：按照医疗废物管理规定和院感控制要求，正确处理使用后的物品和废弃药品。3.健康宣教：根据医嘱内容和患者情况，对患者及家属进行必要的健康指导，如饮食注意事项、用药指导、康复锻炼方法等。四、长期护理医嘱的核对与重整（一）医嘱核对频率1.除执行前的核对、班班查对、每日总查对外，护士在每次执行长期护理医嘱前，仍需再次进行查对。2.对于有特殊时间要求的医嘱（如Q8h、Q12h给药），应建立清晰的执行时间表，并在相应时间点前再次核对。（二）医嘱更改与停止1.医师根据患者病情变化需要更改或停止长期护理医嘱时，应及时开具新的医嘱（更改或停止医嘱）。2.护士接收更改或停止医嘱后，应立即进行核对，并在执行系统中进行相应的更新或标记，同时通知相关护理人员。原医嘱应注明停止日期和时间，并由执行护士签名。3.对于已停止的长期医嘱，应及时清理执行表单，防止误执行。（三）医嘱重整1.患者病情发生重大变化、转科、手术或长期住院（如每周）时，应由医师对长期医嘱进行一次系统的整理和重整，护士应配合医师进行核对。2.重整后的医嘱应清晰、有序，并由医师签名。护士应将重整后的医嘱准确录入系统，并作为新的查对依据。五、监督与质量控制（一）科室管理1.护士长是本科室长期护理医嘱执行规范落实的第一责任人，负责组织学习、培训、监督和检查。2.定期组织科室人员对医嘱执行中的问题进行讨论分析，持续改进护理质量。3.建立长期护理医嘱执行相关的不良事件上报和处理流程，鼓励主动上报，对发生的问题及时调查、分析原因、采取纠正和预防措施。（二）医院监管1.护理部应定期或不定期对各科室长期护理医嘱执行情况进行抽查和质量控制，将其纳入护理质量考核体系。2.定期开展关于医嘱执行规范的全院性培训和考核，确保所有相关护士掌握并能熟练应用。3.对于在检查中发现的问题，及时反馈给科室，并督促整改。六、附则1.本规范未尽事宜，参照国家及地方卫生行政部门相关法规、规章及本院其他相关制度执行。2.各科室可根据本科室特点，在本规范基础上制定更细化的实施细则，但不得与本规范相抵