再次经导管主动脉瓣置换中国专家共识2026

再次经导管主动脉瓣置换中国专家共识01CONTENTS020304背景与现状概念与适应禁忌术前评估要点手术策略操作背景与现状经导管主动脉瓣置换术（TAVR）凭借微创、恢复快、安全性高等优势，已取代外科主动脉瓣置换术（SAVR），成为老年重度主动脉瓣狭窄的主流治疗方式。其适应证已扩展至外科手术低危患者，并呈现向低龄患者拓展的趋势。TAVR瓣膜属于生物瓣，其耐久性有限，术后可能出现生物瓣衰败。处理方式主要包括再次TAVR和外科取出并置换。再次TAVR因其创伤小、恢复快、并发症少等优势，成为瓣膜衰败的首选处理方法，尤其适合高龄、高危患者。中国接受TAVR治疗的患者与西方相比，年龄更轻，二叶式主动脉瓣比例更高，瓣膜钙化更严重，且首次植入的瓣膜以自膨胀瓣膜为主。这些特点使得中国的再次TAVR在解剖评估、瓣膜选择和冠状动脉风险防控等方面面临独特挑战。TAVR成为主流治疗TAVR瓣膜衰败与再次干预中国TAVR患者的特点与挑战TAVR成为主流治疗与外科取出并置换（TAVR-EXPLANT）相比，再次经导管主动脉瓣置换（Redo-TAVR）具有创伤小、术后恢复快、围手术期并发症发生率更低等优势，尤其适合高龄、高外科风险患者，因此被推荐为TAVR瓣膜衰败的首选处理方式。中国接受首次TAVR的患者中，二叶式主动脉瓣比例高、瓣膜钙化负荷重，且首次置入的瓣膜93%为自膨胀瓣膜。这些特征使得中国患者在Redo-TAVR时，在解剖评估、瓣膜选择、冠状动脉风险防控等方面面临不同于西方的独特挑战。Redo-TAVR主要适用于首次TAVR瓣膜发生结构性衰败（如狭窄或反流）并伴有相关临床症状或心功能受损，且解剖条件适合的患者。禁忌证包括活动性感染性心内膜炎、冠状动脉阻塞风险极高且无法干预、存在严重患者-瓣膜不匹配，以及存在其他需外科手术的疾病等。Redo-TAVR成为TAVR瓣膜衰败的首选处理方法中国TAVR患者特点及Redo-TAVR面临的独特挑战Redo-TAVR的适应证与禁忌证瓣膜衰败处理需求增010203中国患者特征不同我国接受首次TAVR的患者平均年龄较西方年轻5-10岁，预计未来接受Redo-TAVR的患者年龄主要集中在75-85岁，这反映出我国患者群体相对年轻化的特点。中国患者中二叶式主动脉瓣比例超过40%，且瓣膜钙化负荷普遍较重，这增加了首次TAVR的难度，也为后续Redo-TAVR带来了独特的解剖挑战。我国首次TAVR使用的瓣膜93%为自膨胀瓣膜（主要为国产长支架瓣膜），而球囊扩张瓣膜仅占7%，这与西方以球扩瓣为主的格局明显不同，直接影响Redo-TAVR的瓣膜组合策略。患者年龄结构更年轻瓣膜形态与钙化负担较重首次TAVR瓣膜类型以自膨瓣为主概念与适应禁忌010302Redo-TAVR的狭义与广义定义早期与晚期Redo-TAVR的分类Redo-TAVR与瓣中瓣TAVR的核心区别狭义Redo-TAVR专指针对首次置入的经导管心脏瓣膜发生结构性衰败后，再次通过导管置入第二枚瓣膜的“瓣中瓣”技术。广义Redo-TAVR则涵盖首次TAVR后因瓣膜位置异常、脱落、瓣周漏或早期退变等各种原因，需要再次置入瓣膜以纠正功能的所有导管技术。根据再次干预的时间，Redo-TAVR可分为早期和晚期两类。早期Redo-TAVR通常在一年内进行，主要用于“补救”因瓣膜位置异常、脱落或严重瓣周漏等导致的急性手术失效。晚期Redo-TAVR多在一年以上进行，主要针对瓣膜长期使用后出现结构性衰败并引发功能障碍的患者。Redo-TAVR与瓣中瓣TAVR的核心区别在于治疗对象不同。Redo-TAVR主要处理首次TAVR置入的经导管生物瓣膜的衰败问题。而瓣中瓣TAVR则侧重于治疗外科手术植入的生物瓣膜的衰败，即在原有的外科生物瓣膜内进行经导管瓣膜置入。定义及分类方式010203明确THV衰败的诊断标准确认临床症状或心功能受损评估解剖结构的适合性THV衰败是Redo-TAVR的核心前提，诊断需基于影像学证据。主要包括两种类型：一是结构性瓣膜衰败，表现为超声下跨瓣压差或流速显著升高，或出现中重度反流，且CT可见瓣叶钙化、增厚等改变；二是非结构性衰败，如中重度瓣周漏、瓣膜移位、慢性血栓或感染性心内膜炎导致的瓣膜功能障碍。患者必须存在与瓣膜衰败直接相关的临床症状或心功能客观损害。临床症状主要指纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ至Ⅳ级，如活动后气促、胸闷等。若无明显症状，则需满足左心室射血分数低于50%或左心室收缩末内径指数增大等心功能受损的客观指标。患者的解剖条件必须适合再次介入操作。这要求首次置入的THV支架内径足够，确保再次置入新瓣膜后不会导致严重的患者-瓣膜不匹配或瓣中反流。同时，需评估冠状动脉阻塞风险较低，并且外周血管入路（如股动脉）条件良好，无严重狭窄或钙化阻碍器械通过。绝对适应证标准010203存在特定心脏或血管内活动性病变冠状动脉阻塞风险极高且无法通过技术手段降低解剖条件或合并疾病限制再次介入根据共识，左心室内存在血栓或活动性感染性心内膜炎是Redo-TAVR的禁忌证。这些病变会增加术中栓塞风险或导致感染扩散，危及患者安全，因此必须优先处理或选择替代治疗方案。若术前评估显示冠状动脉阻塞风险极高，且无法通过瓣叶修饰、冠状动脉保护等技术干预，则不应进行Redo-TAVR。这种情况下强行操作可能导致心肌缺血，应转为TAVR-explant等外科处理方式。禁忌情形还包括主动脉根部解剖严重异常（如首次瓣膜支架内径过小）、血管入路无法建立（如双侧髂股动脉闭塞），以及存在需同期外科手术的其他疾病。这些因素会直接影响手术可行性或患者总体预后。禁忌证情形列举术前评估要点Redo-TAVR术前评估需心内科、心外科、影像科、麻醉科及超声科等多学科团队共同协作，重点评估瓣膜衰败原因、主动脉根部解剖、冠状动脉风险、血管入路及患者全身状态，确保手术方案安全可行。多学科团队协作是Redo-TAVR术前评估的核心MSCT能精准测量冠状动脉风险平面、新裙边平面及瓣架与冠状动脉开口距离等指标，用于分层评估冠状动脉阻塞风险，指导术中是否需要采取冠状动脉保护或瓣叶修饰策略。多层螺旋计算机断层影像是评估冠状动脉风险的关键手段结合超声心动图、MSCT、术中造影及3D打印模型，全面评估瓣膜功能、解剖结构及入路条件，同时进行临床状况与合并症筛查，为Redo-TAVR患者制定个体化、低风险的手术策略。综合影像学与临床评估完善手术规划多学科团队协作010203冠状动脉风险评估需基于CT测量，重点关注新裙边平面（NSP）、冠状动脉风险平面（CRP）及窦管结合部平面（STP）之间的高低关系。若NSP低于CRP和STP，则冠状动脉阻塞风险低；反之则需进一步评估瓣架至冠状动脉开口距离（VTC）等指标以分级风险。根据VTC距离将冠状动脉风险分为三级：低风险（VTC≥4mm）、中风险（VTC3~4mm）及高风险（VTC＜3mm）。若NSP高于STP，则需依据瓣架至窦管结合部距离（VTSTJ）分级，低风险为VTSTJ≥2mm，中风险为1~2mm，高风险为＜1mm。当瓣膜组合呈“长套长”结构且NSP高于STP时，需引入瓣架至主动脉壁距离（VTA）辅助评估窦部隔离风险。低风险为VTA≥4mm，中风险为2~4mm，高风险为VTA＜2mm，高风险患者需多学科团队评估并考虑瓣叶修饰技术。冠状动脉风险评估的核心平面与指标冠状动脉阻塞风险的分级标准长套长结构下的额外风险评估指标影像学核心评估冠状动脉风险评估首先需明确三个关键平面：新裙边平面是第二个瓣膜置入后形成的最高点平面；冠状动脉风险平面是左右冠开口最低点所在平面；窦管交界平面是窦部与升主动脉交界处平面。这三个平面的高低关系决定了初始风险分层。当新裙边平面高于冠状动脉风险平面时，需测量瓣架到冠状动脉开口距离。该距离≥4毫米为低风险，3-4毫米为中风险，小于3毫米为高风险。此距离直接反映了瓣膜对冠状动脉开口的覆盖可能性。当新裙边平面高于窦管交界平面时，需评估窦部隔离风险。除测量瓣架到窦管交界距离外，若为长瓣膜套长瓣膜组合，还需测量瓣架到主动脉壁距离。该距离≥4毫米为低风险，2-4毫米为中风险，小于2毫米为高风险。冠状动脉风险评估的核心平面基于瓣架与冠脉距离的风险分层基于瓣架与主动脉壁距离的风险补充评估冠状动脉风险分层手术策略操作麻醉方式的选择依据入路选择的优先顺序麻醉与入路的协同考量Redo-TAVR手术的麻醉方式主要根据患者情况和手术复杂度决定。全身麻醉适用于冠状动脉高风险、心功能差或需长时间操作的患者，便于术中管理和经食管超声监测。监护麻醉则适用于低风险、心功能较好的患者，有助于加快术后恢复并缩短住院时间。手术入路以股动脉为首选，因其创伤小且技术成熟。若股动脉存在严重钙化、狭窄或闭塞，则考虑替代入路如颈动脉、锁骨下动脉或心尖途径，确保器械能安全到达主动脉瓣区域。麻醉方式与入路选择需协同评估。全身麻醉下可更灵活处理复杂入路或高风险操作，而监护麻醉常搭配简单股动脉入路。多学科团队应结合影像学评估结果，制定个体化的麻醉与入路方案。麻醉与入路选择010203瓣膜类型组合选择二次瓣膜尺寸需基于CT测量的首次瓣膜支架内径确定，确保新瓣膜与原有瓣架匹配，避免瓣膜移位或膨胀不全，同时兼顾血流动力学效果与冠状动脉风险。根据首次瓣膜支架内径选择二次瓣膜尺寸选择二次瓣膜尺寸时需评估不同瓣膜组合（如长套长、长套短等）对冠状动脉开口的遮挡风险，优先选择能降低冠状动脉阻塞可能性的尺寸与类型组合。考虑瓣膜组合对冠状动脉风险的影响尺寸选择应平衡术后跨瓣压差与有效瓣口面积，追求更优血流动力学，同时考虑患者年龄、预期寿命及瓣膜耐久性，避免过度追求大尺寸导致冠状动脉高风险。结合血流动力学与长期耐久性需求通过高分辨率CT精确测量首次置入瓣膜支架的内径，这是选择第二次瓣膜尺寸的核心依据，确保新瓣膜