护理文书书写规范试卷及答案

护理文书书写规范试卷及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.护理文书书写应遵循的基本原则不包括以下哪项？A.客观、真实、准确、完整、及时B.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰C.为保护患者隐私，记录时可使用昵称或代号D.表述准确，语句通顺，标点符号正确答案：C2.根据《病历书写基本规范》，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B3.体温单上，关于体温的绘制，下列哪项是正确的？A.口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“○”表示B.相邻两次体温之间用蓝线相连C.体温不升者，于35℃线以下用蓝笔写“不升”D.物理降温后的体温以红“○”表示，并用红虚线与降温前的体温相连答案：D4.关于护理记录单中“PIO”格式的书写，其中“O”代表的是：A.护理问题B.护理措施C.护理结果D.护理目标答案：C5.长期医嘱的有效期是：A.12小时以内B.24小时以上C.48小时以内D.72小时以上答案：B6.患者入院后，责任护士应在多长时间内完成入院护理评估并书写首次护理记录？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：C7.关于护理记录修改的规定，以下说法正确的是：A.记录过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名B.记录出现错误时，应使用涂改液覆盖后重新书写C.上级护理人员可以修改下级护理人员的记录，无需签名D.为保持页面整洁，写错的部分可以刮、粘、涂等方法掩盖或去除答案：A8.在手术清点记录单中，需要清点核对的项目不包括：A.手术器械B.敷料C.手术人员D.缝针答案：C9.下列哪项不属于危重患者护理记录单必须重点记录的内容？A.患者生命体征B.出入液量C.家属探视情况D.病情观察及护理措施和效果答案：C10.医嘱需每日执行一次，持续多日，属于：A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱答案：A11.当患者对青霉素过敏，需在以下哪些文书中明确记录？A.体温单、医嘱单、入院评估单B.体温单、医嘱单、病历首页、入院评估单C.医嘱单、护理记录单、病历首页D.仅在病历首页记录答案：B12.书写护理交班报告时，对于当日新入院的患者，应报告的内容不包括：A.入院方式及时间B.主诉、入院诊断C.既往病史详情D.目前病情、治疗护理要点及注意事项答案：C13.关于出入液量的记录，以下错误的是：A.摄入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量等B.排出量包括尿量、粪便量、呕吐物量、引流液量等C.记录均以“毫升（ml）”为单位D.为方便统计，固体食物可不记录含水量答案：D14.在护理文书中，患者姓名、住院号、页码等标识的书写要求是：A.可以简写或缩写B.必须完整、准确，使用规范全称C.仅首页需要完整，后续可简写D.由信息系统自动生成，无需核对答案：B15.临时医嘱的有效执行时间是：A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内答案：B16.患者转科时，转出科室护士需要完成的护理文书工作是：A.只在护理记录单上记录转科B.书写转科护理记录，并按时完成转科期间的护理记录C.无需书写记录，由转入科室完成D.只需口头交接答案：B17.关于护理文书书写的时间要求，以下正确的是：A.抢救记录可在抢救结束后24小时内补记B.入院评估应在患者入院8小时内完成C.一般患者护理记录至少3天记录一次D.手术患者术前不需有护理记录答案：B18.下列哪项医嘱需要护士立即执行？A.长期医嘱B.临时医嘱C.长期备用医嘱（prn）D.临时备用医嘱（sos）答案：B19.在体温单40℃-42℃之间的相应时间栏内，需要纵向填写的内容是：A.入院时间B.手术时间C.转科时间D.以上都是答案：D20.护理文书书写过程中，应体现的核心制度是：A.查对制度B.分级护理制度C.交接班制度D.以上都是答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些属于护理文书的范畴？A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.手术安全核查表E.病室交班报告答案：A,B,C,D,E2.护理记录书写要求“客观、真实”，具体体现在：A.记录患者实际感受到的症状和体征B.记录护士实际观察到的病情和操作C.记录内容应与医生的病历记载相一致，避免矛盾D.可以加入护士的主观判断和推测以丰富内容E.记录时间应与实际执行时间一致答案：A,B,C,E3.关于医嘱的处理与执行，以下正确的有：A.处理医嘱应先急后缓，先临时后长期B.执行医嘱时必须严格遵守“三查八对”制度C.对有疑问的医嘱，必须向医生询问清楚后方可执行D.一般情况下，护士可执行口头医嘱E.凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上注明答案：A,B,C,E4.危重患者护理记录单中，需要重点记录的病情观察内容包括：A.意识状态、瞳孔变化B.生命体征、血氧饱和度C.皮肤黏膜、引流管情况D.特殊治疗、用药的反应E.患者的经济状况答案：A,B,C,D5.以下哪些情况需要书写护理记录？A.患者发生病情变化B.接受特殊检查或治疗前后C.使用特殊药物后D.常规静脉输液E.手术患者术前、术后答案：A,B,C,E6.关于护理文书书写中的法律意识，下列说法正确的有：A.护理文书是病历的重要组成部分，具有法律效力B.记录不及时、不完整可能成为医疗纠纷中的不利证据C.为保护同事，可以适当修改有问题的记录D.记录内容应能反映护理工作的连续性E.电子病历的修改应留有痕迹答案：A,B,D,E7.出入液量总结一般于何时进行？A.每日晨7时B.每日晚7时C.每12小时总结一次D.每24小时总结一次E.每班交班时答案：B,D8.手术护理记录单应包括哪些内容？A.患者姓名、性别、年龄、住院号B.手术日期、手术名称、麻醉方式C.术中护理情况、所用器械、敷料清点核对D.术者姓名、护士姓名E.患者离室时间、生命体征、意识状态答案：A,B,C,D,E9.关于护理记录单的书写格式与要求，正确的是：A.日期和时间应具体到分钟B.记录者签全名，字迹清晰可辨C.同一患者的记录应保持页码连续D.可以使用“病情稳定”、“一般情况可”等模糊用语E.记录应体现动态变化，按时间顺序书写答案：A,B,C,E10.下列哪些属于护理文书书写常见的缺陷？A.涂改、刮粘、字迹潦草B.记录不及时，事后补记C.记录内容与医生病历或实际情况不符D.使用非医学术语或自创缩写E.签名不规范或代签名答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.体温单上，脉搏以________点表示，相邻脉搏用________线相连。答案：红；红3.长期备用医嘱（prn）指有效时间在24小时以上，必要时用，由医生注明停止日期后方失效，但每次执行后应在临时医嘱单上记录，执行前需查看________。答案：上次执行时间4.临时备用医嘱（sos）仅在________小时内有效，过期未执行则自动失效。答案：125.护理记录单书写采用________格式，即问题、措施、结果。答案：PIO6.患者入院后，由责任护士或值班护士书写的第一次护理记录称为________。答案：首次护理记录7.手术患者，手术医师应在术后________小时内完成手术记录，巡回护士应在手术结束后________小时内完成手术护理记录。答案：24；即刻（或立即）8.护理文书书写过程中出现错别字，应在错字上画________，并在上面签名及注明修改时间，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双横线9.因抢救患者未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后________小时内据实补记。答案：610.护理文书是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的________记载。答案：原始性11.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应当具体到________。答案：分钟12.医嘱必须由获得________资格的医师开具，方为有效。答案：执业医师13.一般情况下，医师不得下达________医嘱，因抢救急危患者需要下达时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。答案：口头14.体温单底栏的“大便次数”项目，灌肠后的大便次数应以________形式表示。答案：分数（如1/E表示灌肠后大便1次）15.护理文书书写应体现护理行为的________、连续性、责任性和整体性。答案：科学性四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理文书书写的基本要求。答案：护理文书书写应遵循以下基本要求：①客观、真实、准确、完整、及时。②使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。③规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。④书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。⑤实习、试用期护士书写的护理记录，应由合法执业的护士审阅、修改并签名。⑥因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。⑦使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.简述长期医嘱与临时医嘱的区别。答案：长期医嘱与临时医嘱的区别主要体现在：①有效期不同：长期医嘱有效时间在24小时以上，需医生注明停止时间后方失效；临时医嘱有效时间在24小时内，一般仅需执行一次。②执行频次不同：长期医嘱需定期重复执行（如每日数次或每日一次等）；临时医嘱通常为立即执行或短时间内执行一次。③处理方式不同：护士接到长期医嘱后，需将其转抄至各种执行单上（如服药单、治疗单等），并按时执行；接到临时医嘱后，需立即安排执行，执行后及时在医嘱单上注明执行时间并签名。④备用状态不同：长期医嘱包括长期备用医嘱（prn），临时医嘱包括临时备用医嘱（sos）。3.简述护理记录中“PIO”格式的含义及书写要点。答案：“PIO”是护理记录的一种结构化书写格式，包括：①P（Problem）：护理问题，即护士通过评估确定的患者存在的或潜在的健康问题，应基于评估资料，使用标准化的护理诊断或问题陈述。②I（Intervention）：护理措施，即护士针对护理问题所实施的具体护理活动，包括执行医嘱的措施和独立的护理措施，应具体、可操作。③O（Outcome）：护理结果，即实施护理措施后，患者健康状况的反映或护理问题的解决情况，应客观、可测量，并与护理问题相呼应。书写要点：三者应具有逻辑关联，形成“问题-措施-评价”的闭环；记录应连贯、及时；结果评价应基于观察和测量，避免主观臆断。4.简述出入液量记录的内容及意义。答案：出入液量记录的内容包括：①摄入量：包括饮水量、食物含水量（固体食物及半流质食物折算的水分）、输液量、输血量、鼻饲量等。②排出量：包括尿量、粪便量、呕吐物量、痰液量、引流液量（如胸水、腹水、胆汁、胃肠减压液等）、出血量、伤口渗液量等。记录均以“毫升（ml）”为单位。其意义在于：准确记录患者的出入液量是了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。对于心脏、肾脏疾病，各种水肿、休克、大手术后以及危重患者，监测其出入液量是否平衡，对于判断机体内环境稳定状态、评估循环负荷、指导液体治疗、观察药物疗效及病情转归具有至关重要的临床价值。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者，李某，男，68岁，因“突发胸闷、胸痛3小时”于2023年10月26日14:30急诊平车入院，诊断为“急性前壁心肌梗死”。入院时神志清楚，精神紧张，面色苍白，大汗淋漓，主诉胸痛剧烈（评分8分）。生命体征：T36.5℃，P112次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，SpO₂92%。医嘱：绝对卧床休息，吸氧5L/min，心电监护，建立静脉通道，急查心电图、心肌酶谱，予吗啡3mgivst，阿司匹林300mg嚼服st。作为责任护士，请根据上述情况，列出你需立即完成的主要护理文书工作，并书写一份首次护理记录（模拟核心内容）。答案：需立即完成的主要护理文书工作：①在体温单40-42℃之间相应时间栏内纵向红笔记录“急诊入院14:30”。②处理并执行临时医嘱（包括在临时医嘱单上签名及执行时间）。③填写入院患者护理评估单。④书写首次护理记录。首次护理记录模拟核心内容：2023-10-2614:40患者李某，男，68岁，因“突发胸闷、胸痛3小时”于14:30由平车推送急诊入院。诊断：急性前壁心肌梗死。入院时神志清楚，精神紧张，面色苍白，大汗淋漓，主诉胸痛剧烈，NRS评分8分。查体：T36.5℃，P112次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，SpO₂92%。医嘱：绝对卧床休息，吸氧5L/min，心电监护，建立静脉通道，已遵医嘱执行。急查心电图、心肌酶谱，血标本已采。已遵医嘱予吗啡3mg静脉注射，阿司匹林300mg嚼服。向患者及家属进行入院介绍及疾病相关知识宣教，嘱绝对