老年医学中心老年综合评估及多学科协作制度（含配套表单）

老年医学中心老年综合评估及多学科协作制度第一章总则第一条制定目的为规范老年医学中心老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）与多学科协作（MultidisciplinaryTeam,MDT）工作，落实《老年医学科建设与管理指南（2025年版）》《医疗机构老年综合评估技术操作标准（WS/T888—2026）》等国家规范要求，建立“以患者为中心”的老年全程照护模式，最大限度维持或改善老年患者功能状态、提升独立生活能力与生活质量，保障医疗质量与安全，特制定本制度。第二条核心定义1.老年综合评估（CGA）：采用多学科方法，从一般情况、躯体功能、精神心理、社会环境、老年综合征等维度，全面评估60岁及以上老年人的健康与功能状态，据此制定个性化干预方案的诊断过程。2.多学科协作（MDT）：由老年医学科牵头，联合康复、营养、心理、药学、护理及相关临床专科人员，对老年共病、综合征及复杂健康问题开展联合评估、诊疗与照护的工作模式。第三条适用范围本制度适用于老年医学中心所有60岁及以上住院患者、门诊高龄/衰弱/共病患者，以及参与老年综合评估与多学科协作的全体医护人员、康复治疗师、临床药师、营养师、心理治疗师等相关人员。第四条基本原则1.知情同意原则：评估前充分告知患者及家属评估目的、内容、流程与意义，签署知情同意书，尊重患者自主选择权与隐私，全程融入人文关怀。2.科学规范原则：严格遵循国家行业标准与指南，使用标准化评估工具，确保评估过程、结果与干预措施的科学性、客观性与规范性。3.动态连续原则：根据患者病情变化、干预效果定期开展再评估，动态调整干预方案，实现“评估-干预-再评估”的闭环管理。4.多学科协同原则：打破专科壁垒，明确各学科职责，强化分工协作，实现老年患者“多病共治、综合干预、全程照护”。5.质量安全原则：建立全流程质量控制体系，规范评估记录、报告与数据管理，保障评估与协作过程安全、高效、可追溯。第二章组织架构与职责分工第五条组织架构1.老年综合评估领导小组：由老年医学中心主任（任组长）、护士长、MDT核心成员组成，负责制度制定、流程优化、质量监督、资源协调与跨科室协作统筹。2.老年综合评估执行小组：由老年医学科医师、专科护士为主力，康复治疗师、临床药师、营养师、心理治疗师为核心成员，负责CGA具体实施、数据收集、报告撰写与初步干预方案制定。3.多学科协作（MDT）团队：牵头科室：老年医学中心，负责MDT会议组织、病例汇报、方案汇总与执行跟踪。核心成员科室：康复医学科、临床药学科、营养科、中医科。协作成员科室：心理治疗师、神经内科、心血管内科、内分泌科、骨科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科、急诊科、重症医学科等，按需参与病例讨论与诊疗。第六条核心岗位职责（一）老年医学科医师1.负责CGA整体统筹，确定评估对象、时机与维度，主持MDT病例讨论。2.完成一般情况、疾病史、躯体功能、老年综合征（跌倒、衰弱、多重用药、营养不良等）核心评估，解读评估结果。3.整合MDT意见，制定个性化诊疗、康复、用药与长期照护方案，跟踪干预效果并动态调整。4.负责评估报告审核、病历书写规范管理与质量控制，落实三级查房制度。（二）老年专科护士1.协助医师完成CGA，重点负责日常生活活动能力（ADL）、工具性日常生活活动能力（IADL）、压疮风险、吞咽功能、睡眠障碍、社会支持与居家环境评估。2.执行基础护理、康复护理、营养指导、用药依从性管理与安全防护（防跌倒、防坠床、防误吸）。3.收集患者动态信息，反馈评估与干预效果，参与MDT讨论并落实护理相关干预措施。（三）康复治疗师1.负责运动功能、平衡能力、步态、肢体肌力与关节活动度评估，筛查肌少症、运动功能障碍。2.制定个性化康复训练方案（运动、平衡、吞咽、认知康复等），指导患者规范训练并跟踪效果。（四）临床药师1.开展多重用药评估，审核用药清单，筛查不适当用药、药物相互作用与不良反应风险。2.制定个体化用药方案，优化用药剂量、频次与给药途径，指导患者安全用药并监测药物疗效。（五）营养师1.完成营养风险筛查（NRS2002）、营养不良评估，筛查肌少症、吞咽障碍相关营养问题。2.制定个性化营养支持方案（膳食指导、肠内/肠外营养），监测营养指标并调整方案。（六）心理治疗师1.开展认知功能、抑郁、焦虑、谵妄筛查与评估，识别老年精神心理问题。2.提供心理疏导、认知干预、情绪管理指导，必要时转介专科治疗。（七）协作科室医师1.参与MDT讨论，针对本专科相关疾病（如心脑血管病、糖尿病、骨关节病、眼部/耳部疾病等）提供诊疗建议。2.落实专科诊疗措施，协助老年医学中心完成复杂病例的综合管理与转诊。第三章老年综合评估（CGA）实施规范第七条评估对象1.必评对象：所有60岁及以上住院患者；门诊≥75岁患者、衰弱患者、≥3种慢性疾病患者、有跌倒/压疮/营养不良/认知障碍/抑郁史患者。2.选评对象：60-74岁无明显老年综合征、功能状态良好、单一慢性疾病且病情稳定患者，按需开展针对性评估。第八条评估时机1.住院患者：入院后24-48小时内完成首次全面CGA；住院期间每7天复评1次；病情变化、干预措施调整或出院前24小时内完成再评估。2.门诊患者：首次就诊时完成全面CGA；每3-6个月复评1次；出现功能下降、新发老年综合征或病情加重时即时评估。第九条评估内容与标准化工具严格按照WS/T888—2026标准，开展六大维度评估，统一使用国家认可的标准化工具：1.一般情况评估：基本信息、疾病史、用药史（含西药、中药、保健品）、过敏史、生活习惯、医疗费用支付方式。2.躯体功能评估：-日常生活活动能力（ADL）：采用Barthel指数量表。-工具性日常生活活动能力（IADL）：采用Lawton量表。-运动功能：400m步行/10阶楼梯筛查、简易体能状况量表（SPPB）、握力、小腿围（肌少症筛查）。-视力/听力：简易视力评估表、简易听力评估表。3.精神心理评估：-认知功能：简易智力状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。-抑郁：老年抑郁量表（GDS）、PHQ-9量表。-焦虑：广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）。-谵妄：意识模糊评估法（CAM）。4.老年综合征评估：跌倒风险（MZ/T185标准）、衰弱（FRAIL量表）、尿失禁、便秘、睡眠障碍、慢性疼痛、压疮风险（Braden量表）、吞咽障碍、多重用药、营养不良（MNA-SF量表）。5.社会与环境评估：社会支持量表、居家环境安全评估、照顾者负担、经济状况、居住方式。6.专项评估：根据患者情况，按需开展营养风险、心功能、肺功能、骨密度、认知障碍、情绪障碍等专项评估。第十条评估流程1.准备阶段：评估人员培训考核合格；准备标准化评估工具、表单、设备（电子计时装置、电子握力计、软尺等）；评估场所安静、整洁、光线明亮、温度适宜、相对独立。2.知情同意：向患者及家属说明评估目的、内容、流程、意义与隐私保护措施，签署《老年综合评估知情同意书》。3.信息采集：通过问诊、体格检查、量表测评、查阅病历及辅助检查结果，全面收集评估信息，确保数据真实、完整、准确。4.量表测评：严格按照标准化工具操作规范完成各维度量表测评，当场核对数据，及时纠正误差。5.结果汇总：评估结束后24小时内，由执行小组汇总所有评估数据，分析异常指标，识别老年综合征、功能障碍、用药风险、营养风险、心理问题等核心问题。6.报告撰写：48小时内完成《老年综合评估报告》，内容包括患者基本信息、评估维度、量表结果、异常指标、核心问题总结、初步干预建议、评估人员及日期，报告纳入病历管理。7.结果反馈：由老年医学科医师向患者及家属当面反馈评估结果，解读核心问题，说明干预方案必要性，解答疑问。8.动态再评估：按规定时间开展复评与再评估，更新评估报告，动态调整干预方案。第十一条评估记录与数据管理1.评估记录使用医院统一电子病历模板，手写记录需字迹清晰、内容完整、签名规范。2.评估数据严格保密，仅限医疗、教学、科研使用，不得泄露患者隐私；电子数据加密存储，纸质记录专柜保管。3.建立CGA数据库，定期汇总分析评估数据，持续优化评估流程与干预方案。第四章多学科协作（MDT）实施规范第十二条MDT启动指征符合以下任一情况，必须启动MDT讨论：1.住院患者CGA提示≥2种老年综合征、≥3种慢性疾病、衰弱、重度营养不良、认知障碍、抑郁焦虑、多重用药（≥5种药物）。2.门诊患者高龄（≥80岁）、功能显著下降、复杂共病、难治性老年综合征、反复跌倒或住院。3.围手术期老年患者、肿瘤合并老年综合征患者、疑难危重老年患者、安宁疗护患者。4.干预效果不佳、病情进展快、需多学科联合制定综合诊疗方案的患者。第十三条MDT会议流程1.病例筛选与预约：老年医学科医师根据启动指征筛选病例，提前3个工作日提交《MDT会诊申请单》，附CGA报告、病历摘要、辅助检查结果，通知MDT核心及相关协作成员。2.会议准备：MDT秘书汇总病例资料，提前1个工作日发送至参会人员；准备会议场地、投影设备、记录工具。3.病例汇报：老年医学科主诊医师汇报病例，重点说明CGA结果、核心问题、当前诊疗措施、存在难点与困惑、需多学科解决的问题。4.多学科讨论：各参会人员结合专业领域，针对患者疾病、功能、用药、营养、心理、康复、护理等方面提出诊疗建议，充分讨论、达成共识。5.方案制定：老年医学中心主任汇总讨论意见，制定《MDT综合诊疗方案》，明确诊疗目标、干预措施、责任科室、执行时限、复查指标。6.会议记录：专人负责记录会议内容、参会人员发言、最终方案，形成《MDT会议纪要》，24小时内归档至病历。7.方案执行与跟踪：老年医学科牵头落实MDT方案，各责任科室按要求执行；主诊医师每周跟踪方案执行情况、干预效果，及时反馈并动态调整。8.随访与总结：患者出院后，按规定开展门诊或电话随访，跟踪长期功能状态、生活质量与再入院率；定期总结MDT病例，优化协作流程。第十四条MDT会议频次与形式1.常规会议：每周固定时间召开MDT例会，处理常规复杂病例。2.紧急会议：疑难危重、突发病情变化患者，随时启动紧急MDT会议。3.会议形式：线下现场会议为主，特殊情况可采用线上视频会议，确保参会人员有效沟通。第十五条院内协作与转诊1.院内会诊：老年医学中心收治的专科疾病为主患者，及时邀请相关科室会诊；其他科室收治的老年患者，按需邀请老年医学中心开展CGA与MDT，协助老年综合征管理。2.双向转诊：建立老年患者双向转诊绿色通道，老年医学中心患者需专科治疗时，及时转至对应科室；专科患者病情稳定后，转回老年医学中心进行功能康复、长期照护与综合管理。3.延续性服务：加强与基层医疗卫生机构、养老服务机构、康复医院、护理院和安宁疗护机构合作，为出院患者提供延续性照护、康复指导、用药管理、定期随访服务，畅通上下转诊渠道。第五章质量控制与持续改进第十六条质量控制指标1.CGA覆盖率：住院必评对象CGA覆盖率≥95%；门诊必评对象CGA覆盖率≥90%。2.评估及时率：住院患者入院48小时内完成首次CGA及时率≥98%；出院前再评估及时率≥100%。3.评估规范率：标准化工具使用率≥100%；评估报告完整规范率≥98%。4.MDT启动率：符合MDT指征患者启动率≥100%；MDT会议按时召开率≥98%。5.方案执行率：MDT制定方案执行率≥95%；干预措施落实到位率≥98%。6.患者满意度：患者及家属对CGA与MDT服务满意度≥90%。第十七条质量监督与考核1.日常督查：领导小组每月对CGA与MDT工作开展日常督查，重点检查评估流程规范性、工具使用正确性、报告完整性、MDT会议记录完整性、方案执行情况，及时发现问题并督促整改。2.定期考核：每季度开展1次专项考核，将质量控制指标纳入医护人员绩效考核，考核结果与评优评先、绩效分配挂钩。3.反馈整改：建立问题反馈机制，对督查、考核中发现的问题，及时通报责任人员，制定整改措施，限期整改并跟踪验证整改效果。第十八条持续改进1.定期总结：每半年召开1次CGA与MDT工作总结会，分析质量数据、典型病例、存在问题，总结经验教训。2.流程优化：根据总结结果与国家最新规范指南，持续优化CGA评估流程、MDT协作机制、评估工具与表单，提升工作效率与服务质量。3.培训提升：每年开展≥2次老年综合评估与多学科协作专项培训，邀请国内专家授课，提升医护人员专业能力与协作意识。第六章附则第十九条制度更新本制度根据国家最新法律法规、行业标准、指南及医院实际情况变化，由老年医学中心领导小组每年修订1次，报医院医务科审核备案后发布实施。第二十条违规处理对违反本制度规定，导致评估不规范、报告不完整、MDT协作不到位、医疗质量安全隐患或不良事件的，按照医院相关规章制度追究责任。附件1：一、老年综合评估（CGA）知情同意书老年综合评估知情同意书患者姓名：________性别：__年龄：__住院号/门诊号：________诊断：________________________尊敬的患者及家属：您/家属为老年人群，常存在共病、多重用药、衰弱、认知障碍、营养不良、跌倒风险、功能下降等老年综合问题。为全面评估整体健康状态、躯体功能、心理认知、营养、社会支持及照护需求，依据《老年医学科建设与管理指南》《老年综合评估技术操作标准》，我科将为您开展老年综合评估（CGA）。一、评估内容包含一般状况、躯体功能、认知情绪、老年综合征、营养风险、用药安全、社会照护、居家环境等多维度系统化评估。二、评估目的1.早期识别老年综合征、隐匿性疾病与功能障碍；2.优化多重用药、减少药物不良反应；3.制定个体化诊疗、康复、营养、心理及长期照护方案；4.降低跌倒、误吸、压疮、再入院等不良事件风险。三、相关说明1.评估为无创、非侵入性检查，无明确医疗风险；2.评估资料仅用于医疗诊疗、病历管理，严格保护患者隐私；3.您有权拒绝部分评估项目，医师将根据意愿调整评估内容；4.评估结果将纳入病历，并向家属充分告知。四、知情选择本人已充分知晓以上内容，了解评估目的、流程、意义及注意事项，自愿接受老年综合评估，配合医护完成量表测评及相关检查。患者签名：________日期：____年__月__日家属/监护人签名：________与患者关系：________医师签名：________日期：____年__月__日二、老年MDT多学科会诊申请单XX医院老年医学多学科（MDT）会诊申请单科室：老年医学中心申请医师：________申请日期：____年__月__日患者基本信息姓名：____性别：__年龄：__住院号：____床号：____主要诊断：1.________________2.________________3.________________申请MDT指征（勾选）□年龄≥75岁高龄□3种及以上慢性共病□衰弱/肌少症□认知障碍/谵妄/焦虑抑郁□多重用药≥5种□营养不良/吞咽障碍□反复跌倒、尿失禁、慢性疼痛等老年综合征□围手术期老年患者□疑难复杂、病情迁延、治疗效果不佳□安宁疗护需求□其他：____已完成CGA简要结果：________________________________________________________________________________________________目前诊疗难点与会诊需求：1.诊疗方案优化：________________________________2.用药精简与安全管理：__________________________3.营养与吞咽干预：______________________________4.康复功能训练指导：____________________________5.心理认知干预：________________________________6.护理及照护方案：______________________________7.其他需求：____________________________________拟邀请会诊科室/人员：□康复医学科□临床药学□营养科□心理科□神经内科□心血管内科□内分泌科□骨科□中医科□护理专家□其他：________会诊形式：□常规例会□紧急MDT□线上会诊□床旁会诊会诊记录（会诊团队填写）参会人员：________________________________________综合讨论意见：________________________________________________________________________________________________________________________________________________MDT统一诊疗方案：________________________________________________________________________________________________执行责任人：________随访复查时间：________记录人：________日期：____年__月__日三、老年综合评估（CGA）正式报告模板老年综合评估报告单据编号：________一、基本信息姓名：____性别：__年龄：__入院/就诊日期：____评估日期：____年__月__日评估类型：□入院初评□住院复评□出院前评估□门诊评估评估团队：老年医师、专科护士、康复/营养/药师（按需）二、核心评估维度及量表结果1.躯体功能评估ADL（Barthel指数）：____分□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖IADL（Lawton量表）：____分衰弱评估（FRAIL）：□无衰弱□衰弱前期□衰弱肌力、步态、平衡功能：________________________2.认知与心理评估MoCA/MMSE评分：____分认知障碍：□无□轻度□中度□重度GDS/GAD-7/PHQ-9：□无明显