肛瘘磁共振成像专家共识总结2026

肛瘘磁共振成像专家共识总结2026肛瘘是一种常见的肛肠疾病，具有较高的发病率和复发率[1-2]，临床诊疗中常用的检查方法包括超声检查、瘘管造影和磁共振成像检查。磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）作为一种无创且易于实施的影像学检查，凭借优异的软组织分辨率及多平面成像能力展现出独特的应用优势[3]，已成为肛瘘（analfistula）临床诊断的重要依据，其应用涵盖内口识别、瘘管数量判定及走行评估[4]。多个临床指南推荐将MRI作为复杂性肛瘘的首选影像学检查方式，例如在欧洲结直肠病学会（EuropeanSocietyofColoproctology，ESCP）制定的《腺源性肛瘘的诊断和治疗指南》和美国结直肠外科医师协会（AmericanSocietyofColonandRectalSurgeons，ASCRS）制定的《肛周脓肿、肛瘘、直肠阴道瘘的临床实践指南》中均强调了MRI的重要性[5-6]。然而，在临床实际工作中，肛瘘MRI尚缺乏统一的操作规范与图像判读、结果报告标准，限制了其明确诊断和指导手术决策的价值。为此，由中国医师协会肛肠医师分会、亚太结直肠联合会亚洲结直肠盆底疾病联盟牵头，组织多位放射影像科及肛肠外科的专家成立编写委员会，针对肛瘘MRI检查与报告等关键问题进行充分讨论，参考国内外相关指南和最新研究证据，结合国内临床实践，围绕适应证与禁忌证、患者准备与扫描体位、设备选择、扫描参数与方位设置、脉冲序列选择、肛瘘分型与图像解读、结果报告以及注意事项等内容制定《肛瘘磁共振成像专家共识（2026版）》。本共识内容的形成，依据证据质量和推荐强度分级系统（gradingrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）[7]（表1），采用德尔菲法进行专家咨询确定。根据证据的质量和临床适用性，对于有高质量研究支持的内容给予强烈推荐，对于缺乏充分证据但经专家讨论认为必要的内容给予条件推荐。本共识已经在国际实践指南注册与透明化平台（practiceguidelineregistrationfortransparency，PREPARE）进行注册，注册号（PREPARE-2026CN179），网址/guide/83a0e756-4505-47a1-adc8。本共识适用于从事结直肠、盆底疾病，肛肠疾病临床诊疗的放射科、结直肠外科、肛肠外科等相关专业的临床医务人员使用，旨在规范我国肛瘘MRI检查，提高MRI对肛瘘临床诊疗的指导价值。1适应证与禁忌证1.1适应证推荐意见1：MRI检查适用于各种类型的肛瘘，对于复杂性肛瘘患者，推荐将MRI作为首选的影像学检查方法。（证据质量等级：中；推荐强度：强烈推荐）MRI检查适用于各种类型的肛瘘，主要包括：复杂性肛瘘、高位肛瘘、肛瘘疑似合并肛周脓肿、肛瘘需排除肿瘤和克罗恩病等其他相关病变、辅助术前手术方案制定、术后疗效评估及随访等。复杂性肛瘘是指具有以下任意一种特征的肛瘘：瘘管数量≥2、瘘管涉及外括约肌深部（高位肛瘘）、有多个内口或外口、存在马蹄形延伸、合并直肠阴道瘘或肛门失禁、女性前侧瘘、特殊感染肛瘘等[8-11]。此类肛瘘复发率高、治疗难度大，需通过MRI检查全面评估瘘管走行及分支情况，以指导个体化治疗方案。当怀疑肛瘘患者合并肛周脓肿时，MRI检查有助于明确脓肿的范围和位置，并可评估肛周脓肿是否与瘘管连接。在肛瘘评估过程中，MRI检查还能帮助发现和判断是否存在其他病变，如克罗恩病导致的瘘管、肿瘤等，避免遗漏重要诊断[3]。此外，对于拟行手术治疗的肛瘘患者，术前行MRI检查可提供详细的解剖学信息，帮助外科医师了解瘘管与括约肌及周围组织间隙的关系、瘘管走行、分支及脓肿情况，从而优化手术方案，降低复发风险[12-13]。在外科手术后，MRI检查还可用于评估瘘管愈合情况及当前治疗方法的有效性，为疗效评价提供依据[14]。对于复杂性或复发性肛瘘患者，也可考虑在随访过程中定期复查MRI以监测瘘管变化。1.2禁忌证推荐意见2：对于体内携带有金属耗材或植入式电子医疗设备的患者、妊娠早期的妇女、严重幽闭恐惧症患者，检查前应进行详细评估，以保证检查安全；对于急性肾功能不全或晚期慢性肾衰竭的患者，尽量避免使用钆对比剂进行MRI增强检查。（证据质量等级：强；推荐强度：强烈推荐）MRI检查是一种非侵入性且无电离辐射的检查方式。然而，在检查过程中需要特别注意患者的安全问题。在某些情况下，MRI检查可能并不适用或需要特殊处理：（1）对于体内携带金属耗材（如动脉瘤夹、弹簧圈、静脉滤器、金属关节、钢板、金属避孕环等）及植入式电子医疗设备（如心脏起搏器、神经刺激器、人工心脏瓣膜、中耳植入物等）的患者，应根据金属耗材和植入设备的具体型号及其与MRI的兼容性来确定是否可以进行MRI检查[15-16]。如确实需要进行检查，必须由相关医务人员严格评估风险并采取相应的安全措施。（2）在妊娠早期（尤其是怀孕前三个月），孕妇通常应避免接受MRI检查，除非有迫切的临床需求，以防止胎儿暴露在不确定的磁场环境中[17]。如必须检查，应尽量推迟至妊娠中期并避免使用造影剂。（3）对于严重幽闭恐惧症患者，常规MRI检查的狭小空间环境可能会让其无法忍受，可采用开放式MRI设备或脚端先进的扫描体位，并在检查前给予适当的镇静或安抚以减轻其焦虑情绪[18]。（4）对于急性肾功能不全或晚期慢性肾衰竭的患者，因其肾脏清除功能较差，应禁止或谨慎使用钆对比剂，以免出现肾源性系统性纤维化（nephrogenicsystemicfibrosis，NSF）等并发症[19]。因此，在进行MRI增强检查之前，应先对患者进行常规的肾功能检查。对于中重度肾功能不全的患者，应优先选择平扫+弥散加权成像（diffusion-weightedimaging，DWI）序列，而非增强扫描[20]。2检查方法2.1患者准备与扫描体位推荐意见3：MRI检查前无需特殊准备，建议取舒适体位，必要时可注射抑制平滑肌蠕动的药物，确保检查时无运动伪影。（证据质量等级：中；推荐强度：强烈推荐）在进行MRI检查前，肛瘘患者一般不需要进行特殊的肠道准备。可嘱患者检查前半小时排空直肠和膀胱，以提高检查的舒适度和解剖结构辨识度。常规扫描体位为平卧位。患者取仰卧位时，可在腘窝下垫枕，使髋、膝适当屈曲外展，利于定位病灶。对于因疼痛或其他原因无法平卧的患者，可采用俯卧位或侧卧位进行扫描，以提高检查的耐受度，但应在报告中注明。在检查过程中，应让患者尽量放松并保持不动，必要时可用约束带轻轻地固定患者的骨盆部位，以减少运动伪影。由于肛周区域容易受到呼吸运动和肠蠕动的影响，应嘱患者保持匀速呼吸，必要时可在扫描前肌肉注射解痉药物（需排除临床禁忌证），以减少肠蠕动[21]。2.2设备选择、扫描参数与方位设置推荐意见4：建议使用磁场强度不低于1.5T的MRI设备并选用16通道或以上的多通道表面线圈，以获得更高信噪比的图像。（证据质量等级：中；推荐强度：强烈推荐）为了充分显示瘘管的细微结构，应选择高分辨率的MRI扫描方案。建议使用1.5T或3.0T高场强MRI设备，选用16通道或以上的多通道表面线圈（如小骨盆相控阵线圈），以获得更高的信噪比和分辨率。扫描范围应覆盖肛管直肠及周围组织，上至直肠乙状结肠交界水平，下至会阴皮肤，以确保瘘管全长都在视野范围内。常规采用薄层扫描：层厚2~3mm，层间距0.3~0.5mm，视野（fieldofview，FOV）16~20cm，矩阵大小不低于256×256，以确保有足够的空间分辨率。扫描方向：以肛管斜轴位图像为主，即扫描平面与肛管长轴垂直以获得斜轴位图像。该图像可充分显示瘘管与括约肌的横断面关系。同时，辅以与肛管长轴平行的斜冠状位及矢状位扫描，以评估瘘管的上下走行及前后扩展情况[22-23]。2.3脉冲序列选择推荐意见5：常规扫描时推荐以斜轴位T2加权成像（T2-weightedimaging，T2WI）序列为基础，并辅以斜冠状位和矢状位扫描以全面显示瘘管走行；建议MRI检查包含多种序列，例如三平面的T2WI序列、T2WI压脂序列、DWI序列以及增强T1加权成像（T1-weightedimaging，T1WI）压脂序列等，以全面评估瘘管及相关病变。（证据质量等级：中；推荐强度：强烈推荐）MRI检查应包含多种脉冲序列，以便根据不同的信号特征来评估病灶情况。常用的序列组合如下：斜轴位T2WI序列和T2WI压脂序列，用于显示瘘管、周围炎性渗出及高信号的肉芽组织等；矢状位T2WI序列，用于评估瘘管沿肛管长轴方向的跨度；斜冠状位T2WI序列，用于清晰显示瘘管与内外括约肌及肛提肌的解剖关系；DWI序列（b值建议包括0、400、800或1000等）结合表观弥散系数（apparentdiffusioncoefficient，ADC）图，用于识别活动性脓肿或感染灶——活动性脓肿在DWI上表现为高信号并伴弥散受限，而瘘管内慢性肉芽组织则弥散受限程度较低。如有必要，可增加斜轴位T1WI序列，用于辅助辨别出血、纤维组织等（出血通常呈T1高信号）。在MRI增强检查方面，如无造影剂使用禁忌证，应行静脉增强扫描（注射钆对比剂后采集T1压脂序列）。增强斜轴位和冠状位图像有助于判断瘘管的活动性：活动期瘘管和脓肿壁通常呈明显强化，而已愈合的瘘管纤维条索则无明显强化。需要指出的是，增强扫描在区分脓肿与单纯液化或积液方面作用显著：脓肿壁通常由于大量肉芽组织的存在而明显强化，而单纯液化或积液的外壁或包膜通常无强化，这对于指导切开引流术具有重要意义。对于复杂性肛瘘，可考虑增加三维增强T1序列，如三维成像（3Dthree-dimensional）、梯度回波序列（gradient-recalledecho，GRE）或改良Dixon脂肪水分离技术（modifieddixontechnique，mDIXON）等，以获取各向同性高分辨率图像，从而便于进行多平面重建以观察瘘管走行，具体推荐参数[19,24-26]见表2。3肛瘘分型与图像解读3.1肛瘘分型推荐意见6：肛瘘分型采用Parks分类法分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型或括约肌外型，并注明瘘管高低位置和复杂程度。（证据质量等级：强；推荐强度：强烈推荐）在临床实践中，对肛瘘进行标准分类有助于外科医师制定合适的治疗方案。Parks分类法[27]根据瘘管与肛门括约肌及肛提肌的解剖关系将肛瘘分为以下四种类型：（1）括约肌间型肛瘘（瘘管位于肛门内、外括约肌之间）；（2）经括约肌型肛瘘（瘘管穿透部分肛门外括约肌）；（3）括约肌上型肛瘘（瘘管向上穿过肛提肌后再向下延伸至坐骨直肠窝）；（4）括约肌外型肛瘘（瘘管完全绕过肛门括约肌，在肛门管外部走行，多由盆腔脓肿向下蔓延所致）。此外，根据治疗难度和复发风险，还可将肛瘘分为复杂性肛瘘和单纯性肛瘘这两大类。除前述提及的复杂性肛瘘外，其余则归为单纯性肛瘘[28]。在临床上，复杂性肛瘘因手术难度大、复发率高，需要在MRI检查报告中予以明确标识[29]。另一种分类方法是按瘘管相对于外括约肌深部的高度来划分，将穿透外括约肌深部以上者归为高位肛瘘，反之为低位肛瘘[30]。高位肛瘘往往涉及较多括约肌组织，处理不当容易导致术后肛门失禁，需特别慎重。上述三种分类方法均在国内外文献中广泛应用[31]。本共识推荐采用Parks分类法，并注明瘘管高低位置及其复杂程度。3.2图像解读推荐意见7：放射影像科医师和肛肠外科医师在评阅MRI图像时需要综合多平面、多序列信息进行，结合调整窗宽、窗位作出准确判断。（证据质量等级：强；推荐强度：强烈推荐）MRI阅片需要综合多平面、多序列信息，对瘘管的起始点、走行路径及并发症作出准确判断。建议放射影像科医师和肛肠外科医师按以下要点系统阅片：（1）多平面确认病灶：利用斜冠状位、矢状位和斜轴位图像相互参照，判断瘘管的空间走行、位置和分支情况。斜冠状位有助于判断瘘管横向走行方向（前后/左右侧），矢状位有助于明确瘘管上下走行及层次，斜轴位则显示瘘管与括约肌的总体关系[32]。（2）调整窗宽、窗位：阅片时应灵活调节窗宽、窗位，使瘘管及脓肿与周围组织的对比度达到最佳状态，以免忽略细小病灶。尤其是在T2WI序列上，瘘管通常表现为高信号条索，应调整对比度以使其清晰显示出来。（3）对比压脂与非压脂序列：在压脂序列（如FS-T2WI或增强T1WI序列）上，瘘管及脓肿因周围脂肪信号被压低而更易显现，可用于病灶初步的定位。而在非压脂序列（如常规T2WI序列）上，更有利于判断瘘管与括约肌等周围组织结构的解剖关系。上述两者结合有助于全面了解病灶情况[33]。（4）利用DWI序列鉴别脓肿：DWI序列对活动性脓肿非常敏感，活动性脓肿在高b值DWI序列上呈高信号且ADC值降低，而单纯瘘管或纤维化组织的信号则相对较低。因此，对于怀疑合并脓肿的肛瘘患者，应重点查看DWI序列，以鉴别脓肿与瘘管或瘘管积液[34]。（5）观察增强特征：增强扫描有助于判断炎症的活动性。活动期瘘管及脓肿壁通常明显强化，而静止期瘘管可能无明显强化。若增强扫描后发现瘘管周围环形强化，提示局部肉芽组织增生或脓肿壁形成，结合强化特征考虑存在活动性炎症，建议尽早手术干预并行脓肿引流。对比增强前后的瘘管变化，有助于提高诊断的准确性[35]。（6）序贯对比多序列：阅片时应反复切换对比不同序列（如T2、DWI、增强序列）在同一解剖位置上的表现，以进行综合分析，避免遗漏病变或误判。尤其是对于复杂性肛瘘，要在不同序列上多次核实内口、分支及脓肿的位置。（7）防范假阴性/假阳性：注意避免将增强扫描中的明显增强结构误判为脓肿或瘘管（例如术后瘢痕组织增强后轻度强化，可能导致假阳性）。同时需警惕仅凭非增强序列而遗漏小脓肿（假阴性）的情况。若强化表现存在序列间矛盾，应结合DWI序列等进行佐证[36]。（8）结合临床实际判读：对于影像报告结论与患者临床表现不符或存在疑问的情况，建议放射影像科医师与肛肠外科医师及时沟通，必要时共同阅片，并对报告进行修订。通过多学科协作，可提高复杂性肛瘘诊断的准确性。4结果报告推荐意见8：建议采用肛瘘MRI结构化报告模板，内容涵盖肛瘘分型、复杂程度、瘘管位置、瘘管高度、瘘管走行、内口、外口、分支数量及有无脓肿、括约肌受损情况等关键信息。（证据质量等级：中；推荐强度：强烈推荐）高质量的影像报告对肛瘘的治疗具有重要的指导作用。MRI检查结束后，应当提供结构化的报告，详细描述瘘管的有关信息。结果报告应至少包括以下要点：（1）肛瘘分型：明确主瘘管类型，根据Parks分类法判断肛瘘分型（括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型或括约肌外型），并注明瘘管位置（高位肛瘘或低位肛瘘）及其复杂程度（复杂性肛瘘或单纯性肛瘘）。例如：“MRI显示高位复杂性经括约肌型肛瘘”[37]。（2）内口情况：描述瘘管内口的数量和精确位置。采用肛门点钟方向描述内口在肛管圆周的位置（如6点钟方向），并注明其距离肛缘的距离（mm），以供术者参考。如有多个内口，应分别描述[38]。（3）外口情况：描述瘘管外口的数量和精确位置。外口在肛周皮肤的部位可用点钟方向或方位术语（如前侧、后侧、左侧和右侧）进行描述，并注明其与肛缘的距离（mm）。如有多个外口，需逐一说明[38]。（4）瘘管走行及范围：描述主瘘管的走行，应包括起自哪个内口，沿何处穿出肠壁，经过肛门括约肌的哪个平面，在何处到达外口。建议报告中注明瘘管的大致长度或范围。对于马蹄形瘘管，应注明其环绕范围（如是否绕过肛门后方到对侧）[39]。（5）分支瘘管：在报告中说明是否存在分支瘘管。如有，应报告分支瘘管的数量、起止位置及走行方向，并按照上述方法分别描述每条分支瘘管的内口、外口及走行。此外，还需要判断每条分支瘘管相对于括约肌的类型（可使用Parks分类法）[40]。（6）脓肿及液化：在报告中注明有无脓肿及液化区域存在。如有肛周脓肿或液化，需描述其大小及所在解剖间隙的位置，例如“存在坐骨肛管窝脓肿，大小约20mm×30mm”。如果脓肿与瘘管相通，应指出相关的瘘管分支情况。如涉及盆腔直肠间隙（肛提肌上方）等深部脓肿，亦应强调[41]。（7）括约肌受损情况：评估肛门内、外括约肌和肛提肌的完整性。在报告中注明是否存在括约肌中断、缺损或变薄萎缩等改变。如果瘘管的形成对括约肌结构造成破坏（如外括约肌有部分断裂），应在报告中说明其对术式选择和预后有影响[42]。（8）术后情况及其他特殊发现：患者术后的MRI图像可能出现瘢痕、手术腔隙和引流装置等，需要与术前图像进行详细对比观察。如果术后MRI检查发现瘘管内已有手术挂线、引流管等存在，应在报告中标明，以免将其误认为是异物或瘘管的新分支。如果患者是术后复发，特别是复杂性肛瘘术后，需要鉴别复发瘘管及术后瘢痕纤维组织，并逐一描述。有其他异常影像学发现，如合并克罗恩病的肠壁病变、直肠阴道瘘、周围淋巴结肿大、直肠肿瘤等，也需在报告中说明，以免影响治疗决策[43]。上述各要点可以按照一定顺序在报告的“影像所见”中逐项列出，然后在“诊断意见”或“总结”中给予综合概括。例如，总结可以这样表述：“MRI提示低位单纯性括约肌间型肛瘘，内口位于肛管后正中6点钟方向，外口位于肛门后方皮肤；主瘘管自内口起沿肛门内外括约肌间隙走行至外口，未见分支瘘管；无明显肛周脓肿；肛门括约肌形态完整。”这样的报告既包含了分类学术语，又用清晰的语言描述了瘘管的具体情况，便于临床医师理解。为了规范报告内容、减少遗漏，本共识建议采用肛瘘MRI结构化报告模板，具体见表3。结构化报告可将上述信息归纳为固定的项目，使报告更为标准和完整。国内外也有学者提出肛瘘MRI报告模板，即将瘘管分型、内外口位置、瘘管走行、有无分支瘘管和脓肿等内容制作成表格或勾选项供医师填写。在临床实践中，各单位可参考以下模板并根据实际需