安全生产管理台账汇编

1表1.1安全生产法律法规、标准和其他要求清单 5表1.2安全生产法律、法规、标准和其他要求符合性评价记录表 7表1.3安全生产法律、法规和标准符合性评价报告 8表1.5最新安全生产法律、法规、标准规范传达培训教育记录 9表1.6法律、法规和标准符合性评价不符合项整改记录 11表2.1安全生产目标责任书考核与奖惩记录 12表2.2标准化建设资源配备相关文件记录 13表2.3安委会会议记录表 14表2.4财务月度统计安全奖惩考核表 15表2.5XXXX年安全生产费用提取和使用计划 16表2.6安全专项费用使用申请表 17表2.7安全生产费用台账 18表2.8从业人员工伤保险统计表 193.1风险评价记录表 19单 27单 28告 29表3.5班组及各岗位分析评价记录表 33单 35表3.7风险及控制措施清单 36表3.8风险培训教育记录 383.9隐患整改通知书 39隐患整改台账 40表3.11重大隐患档案表 41表3.12向政府部门提交重大隐患书面报告 42 表3.14项目变更申请表 44表3.15项目变更验收报告 45表3.16危险源辨识和风险评价控制记录表 46表3.17合格供应商安全档案 472表3.18合格供应商清单 48表4.1文件发放申请与登记表 49表4.2安全生产规章制度和安全操作规程修改记录 50表4.3文件评审和修订记录 51表4.4文件评审和修订会议签到表 52表5.1安全培训教育记录 53表5.2年度培训教育计划表 54表5.3从业人员安全培训教育档案相关记录 55表5.4培训教育效果评价表 57表5.5管理人员和特种作业人员档案卡 58表5.6承包商作业人员入厂培训教育记录 59表5.7外来人员培训记录表 60表5.8班组安全活动计划 62表5.9班组安全活动记录表 63表5.10管理部门安全活动计划 64表5.11管理部门安全活动记录表 65表6.1安全设施设备维修保养联络单 66表6.2安全设施设备管理台账 67表6.3年度综合检维修计划 70表6.4安全设施检维修记录 72表6.5监视和测量设备台帐 73表6.6监视和测量设备校准和维护记录 74账 75表6.8特种设备日常维修保养记录 76表6.9特种设备事故隐患台账 77表6.10特种设备注销联络单 78表6.11安全阀、压力表、报警仪等更换记录 79表6.12监控报警系统维护调试记录 80表6.13设备维修保养记录卡 81表6.14开车前安全条件确认检查表 82表6.15开车前隐患排查与整改记录表 83表6.16生产班组交接班记录表 84表6.17关键装置统计表 853表6.18重点部位统计表 85表6.19关键装置、重点部位安全检查记录 87表6.20关键装置、重点部位安全活动记录 88表6.21关键装置、重点部位应急预案演练记录 89表6.22设备检维修记录 90表6.23检维修作业风险分析和安全措施表 91表6.24设备检维修方案 93表6.25检维修交付生产手续 94表6.26检维修人员安全培训记录 95表6.27检维修现场安全检查表 96表6.28生产设施拆除和报废审批表 98表6.29拆除作业危害分析表 99表6.30拆除设施交接手续 102表6.31拆除设施计划及方案 102 表7.2机动车辆进入生产装置区、仓库区、罐区手续有关记录 115表7.3合格承包商档案 117表7.4承包商作业现场检查记录 118表7.5承包商表现评价记录 119表8.1职业危害因素识别记录 120表8.2职业病危害因素申报表 121表8.3职业危害防护设备设施维护、检查、定期校验和维护记录 123表8.4劳动防护用品发放台账 124表8.5职业卫生防护设施台账 125表8.6个人防护用品台账 126表9.1危险化学品普查登记表 128表9.2危险化学品档案 132表9.3化验室化学试剂分类清单 133表9.4危险化学品出入库登记表 136表9.5危险化学品输送管道巡线记录 137表9.6危险化学品仓库安全检查表 138表9.7剧毒化学品收发台账 142表9.8装车前后安全检查记录 1434表10.1应急救援器材台账 145表10.2消防设施、器材台帐 146表10.3防护救护器材台帐 147表10.4应急救援、消防、防护救护设施器材检查维护记录 148表10.5应急救援预案培训记录 149表10.6应急救援预案演练记录 150表10.7应急演练效果评估报告 152.8事故管理台账 153 154表10.10事故调查报告 155表10.11事故档案记录表 156表11.1安全检查计划表 158表11.2节假日安全检查表 160表11.3公司级综合安全检查表 161表11.4车间级综合安全检查表 163表11.5各类专业性安全检查表 165表11.6安全装置设施专业安全检查表 178表11.7季节性安全检查表 179表11.8管理人员日常安全检查表 181表11.9安全检查表应用培训教育记录 183表11.10岗位操作人员交接班安全检查表 184表11.11安全检查发现不符合项整改情况落实记录 1855序号法律法规名称颁布部门法规/标准编号实施时间适用部门识别日期二、安全生产行政法规三、安全生产部门规章四、安全生产地方法规6序号法律法规名称颁布部门法规/标准编号实施时间适用部门识别日期范7评价序号法律、法规、标准名称符合性及适用性情况说明评价情况涉及的部门参与评审人员评审时间8评价目的评价对适用的安全生产法律、法规和标准的遵守情况。评价时间地点 年月日上午公司会议室参加评价人员安全生产领导小组全体人员评价概述1、为了确认公司安全标准化管理体系法规及其他要求的遵循情况，确保体系运行符合法律法规及其他要求。依据公司程序文件，由各部门负责人于年月日进行法律法规符合性评价。2、评价依据是《公司法律法规符合性评价表》和国家、省、地方安全生产法律法规条款及公司要求评价程序进行评价。3、评价以公司安全生产领导会议自评的方式进行。评价内容①、组织对公司安全生产管理与适用消防、安全健康、环境保护等法律、法规标准的评价。②、对公司库区设施、办公区等与法律法规、标准的符合性进行评价。执行情况1、成立了安装生产管理机构，并按规定配备专职安全管理人员。2、公司建立了安全生产管理体系，建立安全管理制度，各岗位安全生产责任制及安全操作规程并执行良好。3、公司按规定建立有安全专项金账，并按规定专款专用。4、新员工有进行三级安全教育培训，各部门不定期地开展各种班组活动，特种作业人员执证上岗，各应急预案有培训和演练。5、公司各级干部及员工按公司安全责任制度规定签订了公司安全生产责任书。6、公司建构筑物都经过消防验收符合消防要求。7、存在易燃易爆物料的罐区设备及建构筑物等定期进行防雷防静电检测并取得合格证。8、公司定期各种开展安全检查，发现隐患能及时整改。9、储罐区等处按要求设置安全防护措施，为员工配备合格的劳保用品，为员工定期体检。10、所存储经营危险品的危险性及预防措施通过安全学习培训及现场告知牌等方式有告知员工，并有各种安全标识。评价结论通过评价可以看出，各部门对于安全委员会所识别出的与安全相关的法律法规及其他要求遵守情况都比较好。公司在员工安全培训、责任制度的落实、消防设施、应急器材的管理及各种应急预案演练、设备检测等方面执行良好；所以公司整个作业活动符合标准和国家法律法规及其他要求。报告发放范围企业安全负责人、安全主任、各部门负责人9表1.4文件发放记录序号发放文件名称发放版本号收回原发放文件版本号签收部门签收人备注教育教育类别培训课程主讲单位(部门)主讲人培训日期受教育单位(部门)人数学时教育内容：效果评估：(包括内容、教材、考核情况等)评估结论：(采取的相应改进措施)序号标准及其他要求名称不符合情况说明计划采取措施涉及部员计划完成间整改效果确认确认人序号被考核部门/班组/岗位名称考核中发现问题说明考核意见考核主管人员签名处罚情况考核日期序号所需资源名称配备数量备注1办公室1间2办公室计算机4台与其他方面共用3打印机2台与其他方面共用4人员3人5人员培训器材与设施1套与其他方面共用6会议设施1套与其他方面共用7技术-与安全标准化咨询单位签订合同，受其培训8资金万用于制作安全生产标准化相关的标牌、检测等9其他资源满足安全标准化建设的需要资源使用记录表序号资源名称使用时间用途备注会议时间会议地点会议主持人会议记录人参加人员(签名)：会议内容：会议记录：可另附页序号姓名基数奖罚小计考核结果123456123456789123456789使用内容预算1完善、改造和维护安全防护设施设备支出(不含“三同时”要求初期投入的安全设施)，包括车间、库房、罐区等作业场所的监控、监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、消毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或者隔离操作等设施设备支出；2配备、维护、保养应急救援器材、设备支出和应急演练支出；3开展重大危险源和事故隐患评估、监控和整改支出；4安全生产检查、评价(不包括新建、改建、扩建项目安全评价)、咨询和标准化建设支出；5配备和更新现场作业人员安全防护用品支出；6安全生产宣传、教育、培训支出；7安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用支出；8安全设施及特种设备检测检验支出；9其他与安全生产直接相关的支出。合计储存企业以上年度实际营业收入为计提依据，采取标准平均逐月提取：(一)营业收入不超过1000万元的，按照4%提取；XXXX限公司年月日项目(或物资)名称项目性质投资总额申请理由及效果工艺及布置说明项目主要内容所需主要设备(材料)数量完成时间和进度审批意见安保部门财务人员总会计师总经理备注危险化学品生产企业安全费用应当按照以下范围使用：(一)完善、改造和维护安全防护设施设备支出(不含“三同时”要求初期投入的安全设施)，包括车间、库房、罐区等作业场所的监控、监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、消毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或者隔离操作等设施设备支出；(二)配备、维护、保养应急救援器材、设备支出和应急演练支出；(三)开展重大危险源和事故隐患评估、监控和整改支出；(四)安全生产检查、评价(不包括新建、改建、扩建项目安全评价)、咨询和标准化建设支出；(五)配备和更新现场作业人员安全防护用品支出；(六)安全生产宣传、教育、培训支出；(七)安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用支出；(八)安全设施及特种设备检测检验支出；(九)其他与安全生产直接相关的支出。月日项目说明费用提取金额(元)费用合计结存金额(元)备注序号姓名部门交纳保险日期0会议记录主持部门风险评价小组会议地点评价小组成员签名会议内容1评价的项目2已知或预见危害判定风险度控制措施3此次风险评价的完整性产生的其他危害4此次评价涉及到评价准则需要更新的文件5会议其他内容12工作危害分析(JHA)记录表工作任务：机电维修序号工作步骤危害或潜在事件(包括作业环境、人、物、管理)主要后果现有安全控制措施可能严重风险建议改进措施1停电未按要求停电，不停电，停错不该停电位置，带负荷拉闸，无两人进行产生电弧烧伤，作业前检查，穿戴绝缘工具，按电工规程要求严格作业1552悬挂停电标示牌未按要求悬挂标示牌导致在有人工作线路上误送电触电,人员伤亡严格按电工操作规程作业1553检查未按要求先检查后送电；检查不到位灾,触电,人员伤亡作业完毕后两人对换检查检查，有操作规程并严格执行2484送电未穿戴使用绝缘防护用品，带负荷送电，无人监护触电,人员伤亡严格按电工操作规程执行1555接地未按要求接地或接地不良漏电,火灾,爆炸触电,人员伤亡严格按电工操作规程执行，加强接地电阻检测2366工具使用工具使用不当；未使用绝缘工具；未使用防爆工具伤亡严格按电工操作规程执行，加强监督管理23637电气检修未持证上岗；电气绝缘失效；线路负荷超限灾严格按电工操作规程执行，加强安全检查2368防爆电气安装检修后未按防爆电气安装要求进行复原电气火花引燃爆炸性混合气体严格执行防爆电气安装规范要求34分析人员：：分析日期：20年月日4工作危害分析(JHA)记录表工作任务：动火作业序号工作步骤危害或潜在事件(包括作业环境、人、物、管理)主要后果现有安全控制措施可能严重风险建议改进措施1动火前检查未办理动火作业申请违反安全管理规定有制度、有检查155动火作业人员没有持证上岗违反法规严格执行审批后作业155监护人员不到位违反安全管理规定有检查、落实监护人员到位情25周围(包括地沟、坑道等)易燃物料未清除火灾、爆炸动火前检查25设备或管道内存在易燃物料未吹扫清理干净火灾、爆炸动火前检查25输送易燃物质的管道未使用盲板断开或使用盲板不符合技术要求。火灾、爆炸动火前检查25高空动火作业为采取防止火花飞溅措施。火灾动火前检查25未配置灭火器材和应急设施，如灭火器、干砂等。违反安全管理规定有检查、落实到位情况1555受限空间内作业未进行可燃气体和有毒气体分析和窒息有检查、落实到位情况25氧气、乙炔瓶减压装置失效、胶管老化破损、泄漏或放置不符合安全技术要求。火灾、爆炸有安全操作规程，并实施动火前检查。25动火用焊炬密封不良泄漏火灾、爆炸有安全操作规程，并实施动火前检查。252实施动火操作人员防护用品穿戴不息有安全操作规程，配有劳动防护用品，并监督正确使用。133作业过程违反安全操作规程。违反安全管理规定有安全操作规程，并实施监督检查。253动火结束未在动火结束半小时之后就提前离场。违反安全管理规定有安全操作规程，并实施监督检查。339分析人员：：分析日期：20年月日6工作危害分析(JHA)记录表工作任务：溶剂型涂料生产过程序号工作步骤危害或潜在事件(包括作业环境、人、物、管理)主要后果现有安全控制措施可能性L严重性S风险建议改进措施1人员穿戴未穿防静电工作服电，着火爆炸作业前检查，有操作规程，偶尔有不执行发生。236未佩戴防护手套和防毒口罩2工具使用铜制或木制产生火花、引起爆炸日常检查，有操作规程并严格执253车辆佩戴阻火帽并停靠到位未配电阻火帽、未停稳或车轮未放置三角垫块车辆排烟管产生火星，导致火灾。车辆后溜移位、晃动车辆进入库区前佩戴好阻火帽。车辆停靠后在车轮侧下方放置三角垫块，停车位场地平整。254外来人员闯进携带烟火着火源，导致火灾外来人员进入库区前，先把打火机等寄存在门卫室。255现场消防设施、安全标志有效、醒目违反法律日常检查，有可燃气体检测报警器分析人员：：分析日期：20年月日7部门(车间)：序号作业活动地点(岗位)作业活动名称备注123456789018设备名称编号设备地点制造单位使用设备状况其它设备负责人9XXXXXXXXX有限公司产存储过程风险评价报告本次风险评价是针对全厂范围内生产作业活动中存在的危害与降到最低或者控制在可以接受的程度。30本次风险评价范围主要针对全厂生产设施及辅助安全生产设施了风险评价的质量。31表分析，经分析人员共同讨论，并经本厂领导审核批准，共形成102、风险度计算取分布客观，对可能性和严重性取分值度由于个少数重大风险没有暴露。3、由于理解的深度不一样，分析人员观点不一，造成分析的内尽可能改进。对照表3233工作危害分析(JHA)记录表工作任务：机修班序号工作步骤危害或潜在事件(包括作业环境、人、物、管理)主要后果现有安全控制措施1停电未按要求停电，不停电，停错不该停电位置，带负荷拉闸，无两人进行产生电弧烧伤，作业前检查，穿戴绝缘工具，按电工规程要求严格作业2悬挂停电标示牌未按要求悬挂标示牌导致在有人工作线路上误送电触电,人员伤亡严格按电工操作规程作业3检查未按要求先检查后送电；检查不到位灾,触电,人员伤亡作业完毕后两人对换检查检查，有操作规程并严格执行4送电未穿戴使用绝缘防护用品，带负荷送电，无人监护触电,人员伤亡严格按电工操作规程执行5接地未按要求接地或接地不良漏电,火灾,爆炸触电,人员伤亡严格按电工操作规程执行，加强接地电阻检测6工具使用工具使用不当；未使用绝缘工具；未使用防爆工具伤亡严格按电工操作规程执行，加强监督管理7电气检修未持证上岗；电气绝缘失效；线路负荷超限灾严格按电工操作规程执行，加强安全检查8防爆电气安装检修后未按防爆电气安装要求进行复原电气火花引燃爆炸性混合气体严格执行防爆电气安装规范要求期：20年月34工作危害分析(JHA)记录表工作任务：溶剂型涂料生产班组序号工作步骤危害或潜在事件(包括作业环境、人、物、管理)主要后果现有安全控制措施1人员穿戴未穿防静电工作服电，着火爆炸作业前检查，有操作规程，偶尔有不执行发生。未佩戴防护手套和防毒口罩2工具使用铜制或木制产生火花、引起爆炸日常检查，有操作规程并严格执3车辆佩戴阻火帽并停靠到位未配电阻火帽、未停稳或车轮未放置三角垫块车辆排烟管产生火星，导致火灾。车辆后溜移位、晃动车辆进入库区前佩戴好阻火帽。车辆停靠后在车轮侧下方放置三角垫块，停车位场地平整。4外来人员闯进携带烟火着火源，导致火灾外来人员进入库区前，先把打火机等寄存在门卫室。5现场消防设施、安全标志有效、醒目违反法律日常检查，有可燃气体检测报警器分析日期：20年月日35重大风险清单年月日风险名称部位潜在事件可能的后果等级控制措施责任人备注36控制措施清单No. No.序号潜在事件及后果风险部门、装置、工艺、设施改进措施操作、技术人力资源需求限制评估负责人参考序号保存部门：3738教育类别培训课程主讲单位(部门)主讲人培训日期受教育单位(部门)人数学时教育内容：效果评估：(包括内容、教材、考核情况等)评估结论：(采取的相应改进措施)39第(年)号经月日经，你部门存在如下安全隐患，经我科研究，现提出如下整改意见：隐患名称原因分析整改措施整改负责人要求完成时间年月日签收人签收日期年月日接此通知后，请按时间要求予以安排进行整改，并将隐患整改完成情况及时反馈。(注：整改通知书下达部门签章)年月日编制单位：签发人：整改措施落实情况：跟踪验证结果：验证人：日40检查间隐患名称整改负责人整改情况(含措施、整改期限)验证人(含验证时间)备注41编号：隐患所属单位：隐患编号：隐患排查时间：重大隐患名称隐患部位可能发生的危害治理到位前的应急处置预案重大隐患治理概况整改措施计划或落实的整改资金情况整改期限自年月日时分至年月日时分止整改落实责任人42重大事故隐患及其对策报告书上报单位名称：地址：联系电话：事故发生具体场所：发生(发现)时间：事件经过(或内容)必要时请附图示或照片原因描述(人的不安全行为、物的不安全状态)目前已经采取的防范对策预计会造成人员伤亡及财产损失情况整改计划：上报单位负责人签字：单位盖章表格不够，请附页说明。43变更名称所在部门变更起止时间变更内容变更后验收是否合格负责人备注44变更名称申请人名称变更说明及其技术依据：风险分析情况：变更风险的控制措施：审批领导意见：领导签字：45验收变更的项目变更所在单位组织验收单位姓名所属单位职务验收意见：验收负责人签字：主管领导审查意见：需要沟通的部门(变更结果)单位或部门签字单位或部门签字46危险源辨识和风险评价控制记录表SLR47供应商安全资质符合性登记卡编号供应商名称地址邮政编码联系人联系电话采购类型原材料(非危化危化品运输劳防用品工程承包方资质证书工商登记证其它必需证书备注危化品提供商危化品生产许可证、危化品经营许可证、运输资质、易制毒(专门资质)劳防用品供应商生产许可证经营许可证技监局检验合格证制表人48部门：确认：序号供应商全称联系人电话/手机通讯地址资质证书供应商产品或服务评价(满意、一般、需要改进)是否(选用、继采购此供应商产品存在的主要风险辨识49请部门：申请日期：年月日文件名称：文件编号：版本/修改状态：发放范围：发放理由□新制定□修订审批意见□其它(说明理由)：转发□同意□不同意序号发放编号发放数量发放日期接受部门持有者签收回收日期备注50序号更改章节号、原因和说明更改人批准人备注51本次评审性质：□年度评审□修订文件□废止文件文件名称：文件编号：版本：文件生效(废止)日期：年月日文件评审日期：年月日评审参加人员签名见《文件评审和修订会议签到表》。(要求安全环保科组织各部门相关的管理人员、技术人员及工人代表等)评审原因(按《管理制度评审和修订制度》中所列原因填写)评审文件的主要内容：a、与法律、法规符合性分析：b、与企业发展总体水平的相适应性分析：c、与工艺流程和装置变化的相适应性分析：d、安全管理制度之间的相容性和匹配性分析：评审文件建议更改内容简述：文件评审记录人：年月日安全科审核意见：签字：年月日安全副总审批意见：年月日总经理意见：年月日52年月日编号：序号姓名部门职务备注53培训主题名称教育训练时间20年月日~20年月日合计时间教育训练场所受训者年龄学历教育方法1．集合教育(a.公司内部培训b.包括讲习班等的公司外部培训)4．其他()使用教材项目时间※评价教育实行者(签名)： () ()受教育者签名：54主题名称培训对象计划培训间培训内容考核方式培训计划变更情况说明............55(1)三级安全教育卡部门：年月日姓名血型身份证号码参加工作年月入社年月工种或岗位技术等级从事本工作累计时间(年)有何职业病、疾病及病症有何特种作业资格证受过何种工伤现在健康状况入社前学习培训记录取得何证书从事工作岗位时间类别举办部门年月日至月日年月日至月日年月日至月日年月日至月日年月日至月日入社前违章及事故记录入社前奖惩记录以上员工填写，以下相关部门责任人填写。入社三级安全教育记录考核结果教育考核者签名部门长、班组长承认时间地点级别实施部门月日至月日公司一级安全事务局月日至月日部门二级月日至月日班组三级所属部门填写所属班组填写返回所属课返回安全事务局存档(2)安全培训教育考试相关试卷及统分表考试相关试卷及统分表56(3)从业人员定期安全培训再教育记录表位名称教育训练时间20年月日~20年月日合计时间教育训练场所受训者年龄学历教育方法1．集合教育(a.公司内部培训b.包括讲习班等的公司外部培训)4．其他()使用教材项目时间※评价教育实行者(签名)： () ()受教育者签名：57培训教育类别培训主题名称培训日期参加培训人数主讲人培训预期目标受培训人员针对本次培训的效果主要意见汇总：调查发现培训后效果情况：存在的问题及需要改进完善事项：注：教育类别分为管理人员、从业人员、外来施工单位、外来参观学习人员等类。58姓名性别文化程度职称职务工种或岗位所在部门工作年限岗位需持证书名称证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至59承包商：编号：培训教育时间：教训教育地点：培训内容主讲培训形式课时序号参训人员考核成绩入厂证号序号参训人员考核成绩入厂证号备注：承包商作业人员于年月日结束作业离开本公司60培训地点：培训时间：培训老师：培训教育内容：人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名培训效果61公司名称公司名称编号：公司名称编号：入厂需知1、禁烟禁火，严禁携带任何易燃易爆强腐蚀物品进厂；2、外来访客必须登记，由公司授权人员接引方可入厂；3、外来人员未经允许不得随意进入厂区；4、严禁随意开启和动用各种机械设备；5、严禁私自携带任何物品出厂；6、严禁在公司打架、斗殴、赌博、酗酒；7、遵守公司各项规章制度。入厂需知1、禁烟禁火，严禁携带任何易燃易爆强腐蚀物品进厂；2、外来访客必须登记，由公司授权人员接引方可入厂；3、外来人员未经允许不得随意进入厂区；4、严禁随意开启和动用各种机械设备；5、严禁私自携带任何物品出厂；6、严禁在公司打架、斗殴、赌博、酗酒；7、遵守公司各项规章制度。62序号活动内容负责人活动时间备注............3.24.63活动时间：编号：车间/部门班组主持人参加人员活动内容：班组安全活动开展检查考核情况班组安全活动抽查或考核情况车间/部门领导或安全员签字：年月日安全主管部门签字：年月日说明：1、班组安全活动每月至少两次，每次活动时间不少于1学时，记录要规范齐全；2、车间\部门主管领导或安全员每月要对班组安全活动开展情况和记录情况进行监督检查，写出评语并签字；安全主管部门对每月对活动记录要进行抽查并签字；64序号活动内容负责人活动时间备注............3.24.65活动时间：编号：参加部门负责人参加人员活动内容：管理部门安全活动开展检查考核情况管理部门安全活动抽查或考核情况部门领导或安全员签字：年月日安全主管部门签字：年月日说明：1、管理部门安全活动每月至少一次，每次活动时间不少于2学时，记录要规范齐全；2、部门主管领导或安全员每月要对班组安全活动开展情况和记录情况进行监督检查，写出评语并签字；安全主管部门对每月对活动记录要进行抽查并签字。66请部门：请日期：设备设施名称：地点：故障部位：设备故障情况描述：申请部门领导确认：确认日期：要求完成日期：受理部门：受理日期：预计完成日期：维修保养内容维修人员：维修负责人：维修日期：年月日时分开始年月日时分为止维修完成后设备设施运行确认设备使用者/操作者67安全设施(设备)管理台帐企业名称__________________68填写说明一、安全设施(设备)包括：安全阀、压力表、温度计、报警仪(包含可燃气体、、减压阀、防爆膜、放空管、液位计，以及正、沐浴器、防化服等。设备)的出厂资料、定期检测资料，应单独建档管理。69安全设施(设备)管理台帐序号名称规格型号制造厂家安装位置厂内编号运行情况投用时间检验周期检验时间检验情况70检修项目编号检修项目名称检修方案检修人员计划安全措施要求及检修资金投入预算检修质量要求检修进度要求71设备科编制：安全副总审核：总经理批72班组名称检维修时间安全设施名称检维修人现场负责人结果确认检维修时间时分~时分现场故障现象解决方法检维修结果部件更换部件名称换下部件编号替换部件编号替换部件来源备注73部门设备编号设备名称规格型号测量范围精度生产厂家进厂检定结果进厂检定部门检定周期检定机构安装位置备注74监视和测量设备名称校准间校准人维护保养间维护保养记录维护保养人备注1可燃气体报警器2防盗报警器3电视监控4安全阀5压力表75特种设备名称编号使用证编号制造厂家制造投运设备完好状况设备操作负责人上次检验日期下次检验76设备名称(型号)：位置：保养日期保养维修内容维修单位维修人员设备管理人员77序号设备名称是否在设计使用年限内设备目前存在缺陷可能引发的事故风险改造维修可行性或报废建议检修人主管负责人备注填表人：78请部门：请日期：报废设备设施名称：地点：故障部位：设备故障具备报废条件情况描述：受理部门：受理日期：报废设备处理意见：报废设备调查确认人员：年月日同意报废处理负责人：年月日79名称校准间安装场所或设备编号更换日期更换人备注1可燃气体报警器2防盗报警器3电视监控摄像头4安全阀5压力表80设备名称：设备位置：项目调试内容调试情况调试结论电源检测传感器灵敏度检查显示器检查超限报警检查连接线牢固检查阀门检查卫生清洁电源检测传感器灵敏度检查显示器检查超限报警检查连接线牢固检查阀门检查安全阀检查卫生清洁其他电源检测传感器灵敏度检查显示器检查超限报警检查连接线牢固检查电源检测防爆性能检查其他81部门：编号请修单编号维护类别定期计划突发其它故障部位故障原因故障维修情形修护材料名称厂牌规格数量成本停工工时同一故障修复周期标准维护周期82序号检查项目检查实际情况检查确认责任人1检修、施工项目完工，验收合格2现场工艺和设备符合设计规范3设备、管道试压试漏完毕，空运转调试合格4操作规程和应急预案已制订5编制并落实了开车方案6操作人员培训合格7安全防护、消防器材齐全、完好8分析仪器准备就绪仪表调节器、调节阀、联锁系统调校试验合格9系统置换清洗合格，通讯器材、照明设施准备就绪电气供电系统准备就绪，公用工程条件符合开车要求其他各种危险已消除或控制83序号检查项目存在隐患情况整改负责人整改完成日期复查人1检修、施工项目完工，验收是否合格2操作人员是否培训合格上岗3设备、管道状态是否良好4应急处理设施是否到位5其他可能导致事故的隐患排查6操作人员培训合格7安全防护、消防器材齐全、完好8分析仪器准备就绪仪表调节器、调节阀、联锁系统调校试验合格9系统置换清洗合格，通讯器材、照明设施准备就绪电气供电系统准备就绪，公用工程条件符合开车要求84班记录一、生产工艺状况：二、设备电器运转是否正常：三、生产安全：四、卫生情况：五、其他应交接的问题：班长：年月日班组：班次：班长：年月日85装置名称规格、型号位号定期检测情况保养及检查情况监控管理负责人86重点部位名称(车间)工段工作介质定期检查情况监控管理负责人备注87关键装置、重点部位：年月日项目检查情况(隐患)备注现场状况设备管线安全附件防护器材仪表电气警示标志工艺控制原始记录工艺指标人员组织操作监护持证培训防护穿戴班组活动其他检查人签名88活动主题(主要内容)关键装置及重点部位安全管理活动地点活动时间活动主持人记录人活动记录安全活动签到序号参加人员所属单位序号参加人员所属单位安全管理部门检查意见：89应急预案演练时间应急演练总指挥演练参加人员共人注:参加人员名单见附表演练执行依据应急预案演练事故地点演练目的通过组织应急预案，使大家在日常的工作当中能够正确处理紧急事件。演练过程1、在公司的办公室内对应急预案(关键装置和重点部位)进行理论上的培训。2、在公司厂内进行实际的演练。演练效果评审与评价90班组名称检维修时间设备名称检维修人现场负责人结果确认检维修时间时分~时分现场故障现象解决方法检维修结果部件更换部件名称换下部件编号替换部件编号替换部件来源备注91检维修项目/项目编号：检维修项目负责人：序号风险分析安全措施合格打√1作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育2存在危险化学品清洗、置换至分析合格3系统未彻底隔绝连接的所有阀门关闭，必要时使用盲板或拆除一段管道隔绝4监护不足指派专人监护，并坚守岗位5未佩戴劳动防护用品按规定佩戴6与生产现场联系不足检修前，检修项目负责人应与当班班长取得联系7存在运转设备切断需检修设备的电源，并经启动复查确认无电后，在电源开关处挂上“禁止启动”的安全标志8检修器材不符合安全要求检查材料、器具、设备必须安全可靠9其他辅助器材不符合安全要求对需使用的气体防护器材、消防器材、通信设备、照明设备等进行检查，保证安全可靠，合理放置行走设施不符合安全要求对检修现场的爬梯、栏杆、平台、铁篦子、盖板等进行检查，俣证安全可靠使用移动式电气工(器)具配有漏电保护装置检修场所存在腐蚀性介质备有冲洗用水源检修场所有危险品或其他影响检修安全的杂物将检修现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、冰雪、积水、废弃物等杂物清理干净检修现场存在坑、井、洼、沟、陡坡等填平或铺设与地面平齐的盖板，也可设置围栏和警告标志，并设夜间警示红灯安全通道受阻应检查、清理检修现场的消防通道、行车通道，保证畅通无阻夜间检修作业场所设有足够亮度的照明装置电气设备检修遵守电气安全工作规定需进行高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽插盲板、进入设备内等作业按规定办理相应的安全作业证违反本工种安全操作规程停止其作业0出现危险品泄漏立即停止作业，撤离人员1检修项目有遗漏会同有关检修人员彻底检查补充措施检维修负责人意见：(是否存在不能实施检维修的安全隐患或风险，可否实施检维修)签名：安全管理负责人意见：(是否存在不能实施检维修的安全隐患或风险，可否实施检维修)签名：92风险分析结果：□能□不能实施检维修。安全副总签名：93检维修负责人检维修时间计划检维修人员名单检维修质量要求检维修安全作业规则严格执行《生产设施检维修安全管理规定》；应详细检查检维修使用的工具、设备，保证安全可靠；检维修传动设备及传动设备上的电气设备，必须切断电源，并经两次启动复查证明无误后，在电源开关处挂上“禁止合闸”牌；应检查检维修中所需用的防护器具、消防器材准备情况。停车方案检修实施细则开车方案编制：：批准：94检修项目/项目编号：检维修负责人生产负责人检维修项目完成情况检维修现场处理情况电器安全、警示标志情况交付人意见签字：接受人意见签字：工程部意见签字：生产技术部意见签字：生产副总意见签字：95培训内容安全教育培训地点主讲人参加人数记录人培训时间参加对象培训主要内容：1、国家安全生产法律、法规及企业的安全规章制度教育；2、工程概况及施工特点，机具设备，施工现场危险源辨识教育；3、施工安全基本常识教育；4、高处临边作业安全教育；5、消防防火知识及施工现场临时用电教育；6、文明施工及环境保护教育。参加培训的人员名单单位(部门)姓名职务单位(部门)姓名职务96检查时间：检查部门：检查人：对检维修现场可能存在的隐患、有害危险因素、缺陷等进行查证，查找不安全因素和不安全行为，以制定整改措施，消除或控制隐患和有害与危险因素，确保生产安全，使企业符合安全生产的要求。要求按照现场检维修安全的要求认真检查，查出不符合项。对查出问题及时处理，认真整改，不能整改的需及时上报并采取相应的防范措施。计划车间进行检维修时对其检查序号检查项目检查标准和内容检查方法检查结果符合/不符合整改措施一检维修制度1、严格执行安全检维修管理制度。查现场查记录二检维修准备情况1、进行危险源识别；2、编制检维修方案；3、对检维修人员进行安全培训教育；4、车间置换记录、车间自查验收合格记录；5、办理各种安全作业证。查现场查记录三检维修现场管理1、各种特种作业情况需与办理的安全作业证相符；2、气焊作业时，氧气瓶和乙炔瓶的安全距离保持5米以上，氧气瓶和乙炔瓶与动火点的安全距离保持10米以上；3、电焊作业时，电焊机有独立的专用电源开关，有可靠的接地、接零装置，焊钳完好。电缆线、电源线应与电焊机有可靠地接地；4、手持式电动工具，须装漏电保护器，电气设备要有可靠地接地、接零装置。手电或危险场所的照明要使用安全电压；5、检修现场消防、应急疏散通道通畅，安全警示标志摆放、悬挂在醒目位置；6、作业现场工具、材料码放整齐，不凌乱；7、现场作业人员佩戴正确、有效的劳动防护用品。查现场查记录备注编制人：审核人：批准人：修订：9798设备名称购建时间规格型号规定使用年限数量处理形式请原因：报车间：负责人(签字)：报部门：负责人(签字)：生产副总意见(签字)：年月日99日期：序号工作步骤危害或潜在事件(作业环境\人\物\管理)潜在危害/事故以往发生频率及现有安全控制措施LSR是否重大风险建议改进措施偏差发生频率管理措施员工胜任程度安全设施1拆除设备管线等其它高处设施未系安全带梯子未紧固高处坠落人员伤亡从未发生1登高作业办理《高处作业证》2确认安全措施落实到位3严格执行《安全作业管理制度》4监护人员坚守岗位，履行职责胜任带155否2拆除设备电源及机电控制部分未切断电源未使用绝缘工具触电从未发生1由具备电工证专业电工进行拆除作业2切断电源并悬挂警示标志牌3严格执行《安全作业管理制度》胜任122否3拆除设备设施机械部分固定不牢防护不周物体打击发生1零部件拆卸时做好紧固措施，防止突然摔下伤人2作业过程中抛、摔、扔拆卸完的零部件胜任236否4拆除重量较大零部件零部件捆扎不牢固违章起重起重伤害财产损失从未发生1捆扎牢固，确认后再作业2超重前检查起重绳索确认符合标准3遵守规程，听从指挥胜任133否5拆除使用易燃易爆物料设备易燃爆物未清理干净或转换不彻底燃物泄漏火灾爆炸从未发生1严格履行设备交出手续，双方确认签名2严格执行《安全作业管理制度》3做好易燃气体含量分析监测工作4作业中尽量避免敲击产生火花胜任155否6拆除使用有毒有害物料设备有毒有害物料泄漏防护措施未落中毒窒息从未发生1严格履行设备交付手续，双方确认签名2严格执行《安全作业管理制度》3做好有毒有害气体含量分析监测工作胜任155否00实4穿戴好好劳动防护用品7拆除作业中需转动设备零部件违章作业指挥混乱蛮干乱干机械伤害从未发生1严格执行《安全作业管理制度》2统一指挥，协同作业3文明作业胜任133否8移除设备或零部件转运过程中车辆伤人质作业过程注意力不集中车辆伤害从未发生1加强指挥，保持安全距离2无资质人员不得驾驶操作车辆3作业过程集中精力，随时注意车辆移动方向胜任133否9拆除设备过程拆除设备过程中危化品泄漏油污大量流出环境污染发生1严格履行设备交出手续，双方确认签名2作业现场准备必要的救险设施3立即清理胜任224否0102待拆除设施名称/编号：计划拆除日期：拆除设施负责人使用设施负责人拆除设施、现场处理情况拆除器具检查情况电器安全、警示标志情况验证是否进行了风险分析、制定了拆除计划及方案、并经安全副总审批。验证是否申请安全环保科对清洗效果进行分析，并由安全环保科及设备科验收合格，取得《拆除、报废设备清洁合格证》。安全管理负责人签认：交付人意见签字：接受人意见签字：工程部意见签字：生产技术部意见签字：领导意见签字：03拆除部门：编制计划日期：待拆除设施名称/编号拆除时间计划参加拆除人员名单风险分析安全措施选项合格打√作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育存在危险化学品清洗、置换至分析合格系统未彻底隔绝连接的所有阀门关闭，必要时使用盲板或拆除一段管道隔绝监护不足指派专人监护，并坚守岗位存在运转设备切断需设备的电源，并经启动复查确认无电后，在电源开关处挂上“禁止启动”的安全标志拆除器材不符合安全要求检查材料、器具、设备必须安全可靠行走设施不符合安全要求对现场的爬梯、栏杆、平台、盖板等进行检查，俣证安全可靠使用移动式电气工(器)具配有漏电保护装置场所有危险品或其他影响安全的杂物将现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、冰雪、积水、废弃物等杂物清理干净现场存在坑、井、洼、沟、陡坡等填平或铺设与地面平齐的盖板，也可设置围栏和警告标志，并设夜间警示红灯电气设备遵守电气安全工作规定需进行高处作业、动火、破土、断路、吊装、进入设备内等作业按规定办理相应的安全作业证拆除方案部门意见签名：生产部意见签名：安全副总意见签名：04安全作业证(正面)编号单位作业单位作业地点电源接入点填写人作业时间自年月日时分至年月日时分止动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：月日时分危害辨识：动土安全措施(执行背面)：月日时分作业地段负责人意见分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：总图负责人意见：年月日时分05完工验收检查06安全作业证(背面)安全措施序号安全措施1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电(光)缆、局域网络电(光)缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯B.36V、24V、12V防爆型灯作业人员已佩戴安全帽等防护器具。动土范围(包括深度、面积、并附简图)无障碍物，已在总图上做标记07编号断路安全作业证第联请单位作业单位断路时间年月日时至年月日时断路原因断路地段示意图：断路申请单位应采取的安全措施：断路申请单位负责人(签字)：断路作业单位应采取的安全措施：断路作业单位负责人(签字)：审批部门意见：审批部门负责人(签字)：完工验收：断路申请单位负责人(签字)：审批部门负责人(签字)：08风险分析及安全措施风险分析安全措施1发事故①作业前，施工单位在断路路口设置交通档杆、断路标识，为来往的车辆提示绕行线路②交管部门审批《断路作业证》后，立即通知调度等有关部门。2适当安全措引发交通事害事故①断路作业过程中，施工单位应负责在施工现场设置围栏、交通警告牌，夜间应悬挂警示红灯②在断路施工作业时，施工单位应设置安全巡检员，保证在应急情况下公路的随时畅通。③在断路施工作业期间，施工单位不得随意乱堆施工材料。3现场清理不发事故①断路作业结束后，施工单位应负责清理现场，撤除现场和路口设置的挡杆、断路标志、围栏、警告牌、警示红灯，报交管部门。②交管部门到现场检查核实后，通知各有关单位断路工作结束，恢复交通4①断路作业应按《断路作业证》的内容进行，严禁涂改、转借《断路作业证》，严禁擅自变更作业内容、扩大作业范围或转移作业部位。②在《断路作业证》规定的时间内未完成断路作业时，由断路申请单位重新办理。5实相应措施若涉及高处、动土等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。6生重大变化若施工条件发生重大变化，应重新办理《断路作业证》。09断路作业通知单编号请单位作业单位断路时间年月日时至年月日时断路原因断路地段示意图：审批部门负责人(签字)：年月日接收单位负责人(签字)：年月日10(正面)编号请单位作业时间自年月日时分至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位作业人危害辨识：安全措施(执行背面)：作业单位现场负责人：监护人职责检查安全措施是否安全落实到位，并做好监护监护人签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：签字：签字：审核部门意见签字：签字：签字：完工验收人签字：年月日时分11(背面)序号安全措施1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用5作业人员携带有工具袋6作业人员佩戴：A、过滤式防毒面面或口罩；B、空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定石棉瓦等轻型棚的承重物作业所搭设的承重板稳定牢固作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯30m以上高处作业配备通讯、联络工具补充措施其他12业安全许可证编号：设备名称所属单位检修地点检修单位检修负责人参加检修人检修起止时间年月日时分至年月日时分检修内容：年月日风险分析和安全措施：设备交出负责人：检修项目负责人：设备所在单位审查意见年月日检修单位审查意见年月日工程管理部门意见年月日注：1.本作业证适合用于化工生产区域的设备大、中修与抢修作业。设备检修作业前应办理本证，设备所属单位内部人员检修不必工程管理部门审批。2.根据设备检修项目要求，应制定设备检修方案，落实检修人员、检修组织和安全措施。3.检修项目负责人须按检修方案的要求，组织检修任务人员到检修现场，交代清楚检修项目、任务、检修方案，并落实检修安全措施。4.检修项目负责人对检修安全工作负全面责任，并指定专人负责整个检修作业过程的安全工作。5.设备检修如需高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内作业等，须按规定办理相应的安全作业证。6.设备的清洗、置换、交出由设备所在单位负责，设备清洗、置换后应有分析报告。检修项目负责人应会同设备技术人员、工艺技术人员检查并确认设备、工艺处理及抽堵盲板等符合检修安全要求。7.检修前，必须对参加检修作业的人员进行安全教育。8.变更作业内容，扩大作业范围或转移作业地点，应重新办理许可证。9.对审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。10.其他选项经《设备检修作业风险分析和安全措施》(附后)。11.本证一式两份，施工单位一份，工程(机动)管理部门留存一份。13生产车间(分厂)：堵安全作业证编号：设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽盲板位置图：编制人：年月日安全措施：生产车间(分厂)负责人：年月日盲板抽堵作业单位确认意见：作业单位负责人：年月日审批意见：批准人：年月日14业证生产车间(分厂)：编号：受限空间所在单位：受限空间名称：检修作业内容：受限空间主要介质：作业时间：年月日时起至年月日时止隔绝安全措施：确认人签字：负责人：年月日作业单位：作业负责人：作业监护人：作业中可能产生的有害物质：作业安全措施(包括抢救后备措施)：年月日分析项目有毒有害介质可燃气氧含量取样时间取样部位分析人分析标准分析数据审批意见：月日15机动车辆进入生产装置区、仓库区、罐区手续记录表间车辆牌照驾驶证号码押运员姓名是否安装阻火器保卫签字16机动车辆进入生产装置区、仓库区、罐区通行证(存根联)司机姓名保卫签字行车时间年月日时至年月日时行车安全措施1.凡进入生产装置区、罐区的机动车辆，必须佩带标准阻火器，办理“机动车辆进入生产装置区、罐区通行证”(消防车、救护车、气防车除外)，经门卫值班人员检查确认、登记后，方可进入。2.机动车辆进入生产装置区、罐区后，必须按指定路线行驶，不得随意改变行驶路线。3.进入生产装置区、罐区后，如果生产装置区、罐区出现火灾、爆炸或泄漏等事故，必须立即停车熄火，听从有关人员的指挥。4.在生产装置开停工期间，禁止一切机动车辆进入生产装置区、罐区。5.非防爆电瓶车、机动三轮车、拖拉机、翻斗车等不准进入正在生产的装置区、罐区。公司名称宜兴市迈克化工有限审批人机动车辆进入生产装置区、仓库区、罐区通行证(随车联)司机姓名保卫签字行车时间年月日时至年月日时行车安全措施1.凡进入生产装置区、罐区的机动车辆，必须佩带标准阻火器，办理“机动车辆进入生产装置区、罐区通行证”(消防车、救护车、气防车除外)，经门卫值班人员检查确认、登记后，方可进入。2.机动车辆进入生产装置区、罐区后，必须按指定路线行驶，不得随意改变行驶路线。3.进入生产装置区、罐区后，如果生产装置区、罐区出现火灾、爆炸或泄漏等事故，必须立即停车熄火，听从有关人员的指挥。4.在生产装置开停工期间，禁止一切机动车辆进入生产装置区、罐区。5.非防爆电瓶车、机动三轮车、拖拉机、翻斗车等不准进入正在生产的装置区、罐区。公司名称审批人17承包单位供应产品类别预审资料通讯地址联系电话表现评价备注18编号：承包商：工作地点：检查人：现场检查内容进的方面(描述)整改措施负责人完成1现场整体情况(HSE意识、工作卫生条件、材料工具存放等)2动火、火灾预防和防护3个人防护用品及职业卫生、环境4吊装设备、车辆5挖掘、动土、开沟6用电(电线、电缆等)7脚手架、梯子、支撑加固、坠落防护8有害作业程序(如进入受限空间)以及作业票、许可证9HSE标识、标志、警告牌、信号等HSE况)19编号：承包商：评审内容表现评价可接受需要改进不适用危险控制1.现场管理2.机器防护3.一般危险4.设备、防护用品、工具等的维护5.作业许可制度6.个人防护用品火工灾业控卫制生和2.易燃和易爆材料控制3.火灾控制手段4.废物和垃圾收集安全计划1.监察人员的安全训练2.新雇员的教育3.安全会议4.安全检查5.安全促进6.监察人员与雇员的安全交流7.应急演习8.事故调查和报告安全表现1.现场医务护理的伤病数量2.可记录伤病的数量3.损失工作日事故的数量4.设备损坏事故的数量5.违章事故的数量评审部门:记录人:年月日20职业危害场所职业危害因素名称职业危害来源接触职业危害人数检测日期21职业病危害项目申报表单位：(盖章)主要负责人：(签字)日期：申报类别初次申报○变更申报○变更原因单位注册地址工作场所地址企业规模大○中○小○微○行业分类注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有○无○职业卫生管理人员数专职劳动者总人数职业病累计人数粉尘类有○无○接触人数接触职业病危害总人数：化学物质类有○无○接触人数物理因素类有○无○接触人数放射性物质类有○无○接触人数其他有○无○接触人数职业病危害因布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数(可重复)接触人数(不重复)(作业场…(作业场………合计填报人：联系电话：22填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》(国统〔2011〕75号)的要求，填写大、中、小、微。7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》(GB/T4754－2002)填报。8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。如仅纸质申报，应分类填写。11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。由计算机自动生成，网上申报不填。如仅纸质申报，应填写。12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】(可重复)指实际接触该职业病危害因素的人数。13.【接触职业病危害人数】(不重复)指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。23序号名称规格型号安装位置目前检查状态上次维护/检查/校验日期下次维护/检查/校验日期备注24..序号防护用品名称数量领用人发放人备注25种类名称位置校验维护日期更新情况责任人设施设施其他设施2627镜28产品栏号123456序号化学品名称危险性类别生产地点储存地点最大储量(吨)登记号商品名化学名英文名类别是否剧毒乙醇钠乙醇溶液闪点液体溴丙烷闪点液体普查人：普查日期：：29中间产品栏号123456序号化学品名危险性类别使用地点储存地点最大储量(吨)登记号商品名化学名俗名类别是否剧毒30生产原料栏号123456序号化学品名危险性类别使用地点储存地点最大储量(吨)登记号商品名化学名俗名类别是否剧毒31储存的危险化学品栏号1234567序号化学品名称是否剧毒危险性类别最大储量(吨)储存、包装方式储存地点登记号商品名化学名俗名32序号化学品危规号是否剧毒化学品是否构成重大危险源需要量(吨/年)最大生产能力(吨/年)最大储量登记号用途商品名化学名存放、生产地点1234567893312345678化学品危险性类别危规号规格数量包装类别使用地点储存地点商品名化学名俗名类别是否剧毒/易制毒品/腐蚀品1盐酸HCl氢氯酸8.1腐蚀品81013500mlⅠ化学分析室药品储存室2硫酸H2SO48.1腐蚀品81007500mlⅠ3冰乙酸CH3COOH无水乙酸8.1腐蚀品81601500mlⅢ4HCOOH蚁酸8.1腐蚀品81101500mlⅡ5硝酸HNO3硝镪水8.1腐蚀品81002500mlⅠ6无水乙醇CH3CH2OH无水酒精3.1易制爆32061500mlⅢ7苯C6H66.1可燃/有毒32050500mlⅠ8氢氧化钠NaOH烧碱8.2腐蚀品95001500gⅠ9氯化钠NaCL食盐否null500gⅢ水合肼NHHO水合联氨8.2腐蚀品95011500mlⅠ过氧化氢H2O2双氧水5.2易制爆81067500mlⅡ高锰酸钾KMnO4过锰酸钾4.1易制毒/易制爆51048500gⅡ二水合氯化亚锡2O6.1有毒/腐蚀品null500gⅠ碘8.3低毒/腐蚀品21005250gⅡ碘化钾KI8.2否82002500mlⅡ正丁醇CH3CH2CH2CH2OH丁醇3.1易燃液体33552500mlⅡ三水合乙酸铅Pb(CH3COO)三水合醋酸铅6.1有毒品61853500gⅡ34化验室化学试剂分类清单12345678化学品危险性类别危规号规格数量包装类别使用地点储存地点商品名化学名俗名类别是否剧毒/易制毒品/腐蚀品硼酸H3BO36.1有毒/弱酸性null500gⅢ化学分析室药品储存室凡士林石油脂否500gⅢ硫酸钾K2SO4否61519500gⅢ磷酸二氢钾KH2PO4磷酸一钾否93002500gⅢ氯化钡BaCl26.1剧毒品61021500gⅠ三水合醋酸钠C2H3NaO2.3(H2O)三水合乙酸钠否null500gⅢEDTA-二钠C10H14N2NO乙二胺四乙酸二钠8.2否null250gⅢ邻菲罗啉C12H8N2.H2O1,10-菲罗啉否nullⅢ抗坏血酸C6H8O6否null25gⅢ变色硅胶否nullⅢ淀粉CH10O5)n芡粉否null500gⅢ邻苯二甲酸氢钾HOOCC6H4COOK苯二钾酸氢钾8.2腐蚀品82002Ⅱ硝酸银AgNO35.1易制爆51063Ⅰ硝酸汞Hg(NO3)2硝酸高汞6.1助燃/剧毒61030Ⅰ氯化钠(基准)NaCl食盐否nullⅢ35化验室化学试剂分类清单12345678化学品危险性类别危规号规格数量包装类别使用地点储存地点商品名化学名俗名类别是否剧毒/易制毒品/腐蚀品氯化铵NH4Cl硇砂低毒null500gⅡ化学分析室药品储存室三乙醇胺(HOCH2CH2)3N氨基三乙醇否null500mlⅡ无砷锌粒Zn否null500gⅢ氢氧化钾KOH苛性钾腐蚀品95002500gⅠ重铬酸钾K2Cr2O7红矾钾6.1有潜在致癌危险性51520500gⅠ百里香酚酞C28H20O4百里酚酞否null25gⅢ二甲酚橙C31H32N2O13SXO指示剂否null25gⅢ40溴酚蓝C19H10Br4O5S四溴苯酚磺酞否nullⅢ41溴甲酚绿C21H14Br4O5S四溴间甲酚磺酰酞否nullⅢ42氨水NH3氢氧化氨8.2中等毒/腐蚀品82503500mlⅢ43无水乙酸钠CH3COONa醋酸钠否null500gⅢ44无水碳酸钠Na2CO3纯碱/苏打否null500gⅢ45硫代硫酸钠Na2S2O3大苏打否null500gⅢ46氯化锶SrCl2二氯化锶否null500gⅢ36序号名称规格数量出/入库时间经手人确认人37有无1各项工艺操作指标参数、运行情况、系统平衡情况2管道接头、阀门及管件密封情况，是否存在泄漏3保温层、防腐层和保护层是否完好4管道振动情况5管道支架是否完好6管道之间、管道和相邻构件的摩擦情况7阀门等操作机构润滑是否完好8安全阀、压力表、爆破片等安全保护装置的运行、状态是否完好9静电跨接、静电接地、抗腐蚀应急保护装置是否完好是否存在其他缺陷大事记故障检查人签字：