终末期肾病血液透析患者护理查房

终末期肾病血液透析患者护理查房一、前言在当今慢性病管理领域，终末期肾病（ESRD）患者群体不断扩大，血液透析（HD）作为主要的肾脏替代治疗手段之一，其护理质量直接关系患者生存率与生活质量。护理查房作为临床护理工作的重要环节，旨在通过系统性评估、个性化干预及动态追踪，提升透析安全性与患者自我管理能力。本文将围绕一例典型血液透析患者的住院查房实践展开，聚焦护理评估、诊断、措施、并发症防控及健康教育全过程，融入国内外护理研究新进展，力求为临床护理同仁提供可操作、具深度的参考范式。二、病例介绍2.1患者基本信息患者王某，男性，58岁，因“维持性血液透析3年，乏力纳差1周”入院。3年前确诊慢性肾脏病5期（尿毒症期），病因考虑慢性肾小球肾炎。期间接受规律血液透析治疗（每周3次，每次4小时）。此次主诉透析间期体重增长控制不佳（平均增长超过干体重的5%），伴活动后气促、下肢水肿。既往有高血压病史15年、2型糖尿病史8年，曾于某年行右侧动静脉内瘘成形术，近期内瘘震颤减弱。2.2治疗历程与现况透析方案：高通量透析器，血流量250ml/min，透析液流量500ml/min，抗凝剂为低分子肝素钙。

近期实验室指标：血肌酐850μmol/L，尿素氮30.5mmol/L，血钾5.8mmol/L，血红蛋白82g/L（提示肾性贫血）。

现存症状：面色苍白，双下肢凹陷性水肿（++），听诊双肺底湿啰音，内瘘搏动减弱伴杂音消失。

社会心理支持：患者长期因病无法工作，家属对透析饮食依从性监督不足，存在自责焦虑情绪。三、护理评估3.1生理评估生命体征：血压170/95mmHg（透析前），心率102次/分，呼吸24次/分，体温正常。

体液状态：干体重参考值：60kg，此次透析前体重64.2kg（增长7%）；

下肢水肿（+++），肺部听诊湿啰音提示肺水肿。

内瘘功能评估：震颤：微弱（触诊法）；

杂音：未闻及（听诊法）；

手臂皮肤温度正常，无红肿热痛。

营养状态：血清白蛋白28g/L，BMI18.5（偏瘦）；

24小时膳食回顾显示蛋白质摄入不足（<0.8g/kg/d）。3.2心理社会评估患者自诉“拖累家人”，夜间入睡困难；

家属反馈其常回避谈论饮食限制要求；

评估显示抑郁量表（PHQ-9）评分12分（中度抑郁可能）。3.3自我管理能力评估体重监测：患者自述“凭感觉控制喝水”，无规律记录习惯；

药物依从性：降压药自行减量，因“头晕不舒服”；

饮食知识：错误认为“少吃肉就能降钾”，实际以大量高钾水果代替。四、护理诊断（基于NANDA标准）体液过多（FluidOverload）相关因素：透析间期体重增长过多、限水意识不足、依从性差。

证据：水肿、肺啰音、体重增长超标准。

营养失调：低于机体需要量（ImbalancedNutrition:LessThanBodyRequirements）相关因素：蛋白尿丢失、代谢性酸中毒、食欲减退、饮食知识欠缺。

证据：低白蛋白、消瘦、膳食蛋白质摄入不足。

潜在并发症：内瘘失功（RiskforDysfunctionalVascularAccess）相关因素：内瘘震颤减弱、反复穿刺损伤、血流量不足。

自理能力缺陷（Self-CareDeficit）相关因素：疾病认知不足、焦虑情绪、健康管理技能缺乏。

无效性应对（IneffectiveCoping）相关因素：长期病痛压力、社会角色丧失、无助感增强。五、护理目标与措施5.1短期目标（48小时内）目标1：透析后体重接近干体重，心肺负荷减轻。

措施：

-严格计算超滤量，设定分步脱水计划（每小时监测血压）；

-透析中采用低温透析液（35.5°C）减少低血压风险；

-指导非透析日控制饮水量：使用带刻度水杯分配饮水时段。目标2：改善内瘘通畅度。

措施：

-立即行内瘘超声评估，确定血栓位置；

-遵医嘱局部尿激酶溶栓治疗，配合红外线灯照射促循环；

-教会患者避免负重、压迫患肢的6个生活禁忌动作。5.2中期目标（1周内）目标1：建立科学饮食框架。

措施：

-联合营养师制定“三控三增”饮食卡（控水、控钾、控磷；增蛋白、增纤维素、增铁）；

-赠送“厨房秤+限盐勺”工具包，现场演示低钾蔬菜去钾法（浸泡切小块去汤汁）；

-开发家庭协作任务：子女每日拍照记录三餐供护士反馈。目标2：稳定血压及贫血状态。

措施：

-调整降压药为夜间透析后服用，降低体位性低血压风险；

-皮下注射促红细胞生成素（EPO），同步补铁剂静脉滴注；

-设立“血压打卡表”，每次测压后向护士微信群汇报。5.3心理干预整合方案认知行为疗法模块：设计“疾病责任归因树”活动，引导患者区分可控与不可控因素；

创建“症状-情绪-行动”日记本，记录负性想法触发点。

家庭赋能会议：召集家属讲解“支持型而非监督型沟通”技巧；

建立“每周家庭点赞日”制度，提升患者价值感。六、并发症的观察及护理6.1急性并发症应对透析中低血压：预警标志：冷汗、哈欠、头晕、血压骤降≥20mmHg；

处置流程：

→调低超滤率、头低位→快速注入50ml生理盐水→停用降压药→必要时停止透析。失衡综合征：高危人群：首次透析、高毒素水平患者；

护理策略：首次透析缩短至2小时，降低血流速至150ml/min；透析中静脉输注甘露醇；指导患者透析后24小时避免长时间低头动作。6.2内瘘长期维护日常监测口诀：“一摸二听三看四忌”（每日摸震颤、听杂音、看皮肤颜色、忌测血压输液）；

创新穿刺法：绳梯穿刺法（避免定点反复穿刺），每次透析前超声评估穿刺点愈合状态；

功能训练法：握力球锻炼（非透析日3组/日，1分钟/组）提高内瘘成熟度。6.3感染防控体系院感管理强化点：穿刺前氯己定消毒时间≥1分钟；

覆盖无菌巾面积≥20×20cm；

透析结束按压棉签由患者自行手持（防污染）；

家庭环境干预：赠送血压计袖套隔菌布、卫教淋浴瘘肢防护膜使用法。七、健康教育7.1生活行为再塑方案水分控制“五技巧”：使用小冰块代替饮水（延长融化时间）；

柠檬片含漱消除口渴感；

每杯水加5-10滴柠檬汁刺激唾液分泌；

餐前热水漱口（产生饱腹错觉）；

禁用吸管（减少单次饮水量）。

运动风险分层指导：

|风险等级|运动建议|

|—|—|

|低危|慢步、太极拳（透析前3小时）|

|高危|床上踝泵操、握力训练|7.2居家预警清单卡片紧急就医指标（家属速查版）

✅无法缓解的呼吸困难

✅瘘管震颤突然消失

✅发热伴寒颤（体温>38.3℃）

✅意识模糊/癫痫发作7.3新媒体支持矩阵视频账号：每周3次“透析厨房”直播教学（如：降磷蒸蛋配方）；

小程序工具：“透析日历”App智能提醒服药、换药时间；

互助社群：邀请情绪稳定患者担任志愿者分享“带瘘旅游攻略”。八、总结本案例通过多维度护理查房实践展现终末期肾病患者管理的核心重点：容量管理是个体化干预的起点，身心同治是疗效延续的保障，而家庭-医疗团队共管则是生命质量提升的杠杆。我们需动态跟进三个进展方向：

1.技术整合：推广远程蓝牙体重秤数据直传系统，实现超滤预警前移；

2.精准营养：探索肠道微生物检测指导透析膳食的可行性；

3.心灵疗